無X線暴露探針技術(shù)在股骨髓內(nèi)釘遠端鎖釘置入困難中的應(yīng)用

莫楚鴻，唐燦銳，李國興

(廣東省羅定市人民醫(yī)院骨科,廣東 羅定 527200)

股骨干骨折是臨床常見的骨折，骨折復(fù)位內(nèi)固定是股骨骨折的主要治療方法，其主要固定方式有鋼板固定及髓內(nèi)釘固定[1]。股骨交鎖髓內(nèi)釘固定屬于中心固定，具有固定牢靠、應(yīng)力均勻分布 、抵抗旋轉(zhuǎn)力強等優(yōu)點[2]，股骨交鎖髓內(nèi)釘有利于骨折愈合、同時可減少植入物斷裂機會，是股骨干骨折的首選治療方法[3]。但髓內(nèi)釘遠端鎖釘常出現(xiàn)鎖不準，這導(dǎo)致手術(shù)時間顯著延長，影響髓內(nèi)釘在臨床上的開展。據(jù)相關(guān)文獻報道，髓內(nèi)釘遠端鎖釘置入失敗率高達29.2%，股骨髓內(nèi)釘遠端鎖釘置入失敗率更高[4-5]。應(yīng)用瞄準器置入鎖釘失敗后的常用補救措施有C臂透視找遠端鎖孔及靠手感盲打兩種。我院自2012年1月開始探索應(yīng)用探針技術(shù)輔助遠端鎖釘?shù)逆i定，該技術(shù)能明顯縮短手術(shù)時間、同時避免X線的照射，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2018年10月我院共有48例股骨干骨折患者在行股骨交鎖髓內(nèi)釘固定時出現(xiàn)遠端鎖釘鎖不準，該組48例患者年齡19～55歲，平均38.1歲，其中男性29例，女性患者19例。該組患者術(shù)前經(jīng)X光檢查明確診斷，有髓內(nèi)釘固定指征。

1.2 治療方法

兩組患者均選擇空心股骨交鎖髓內(nèi)釘固定。選擇椎管內(nèi)麻醉，取側(cè)臥位，術(shù)野消毒鋪巾，于大粗隆上方取切口，顯露大粗隆，觸摸梨狀窩進行定位、開口，牽引復(fù)位。如手法復(fù)位不成功則行小切口輔助復(fù)位，以骨折線為中心作大腿外側(cè)直切口，顯露股骨骨折端，將骨折復(fù)位。復(fù)位后自梨狀窩開口處插入導(dǎo)針，依次擴髓，擴髓后插入股骨髓內(nèi)釘。安裝瞄準器，利用瞄準器在股骨遠端進行鎖定，鉆孔時鉆穿一側(cè)皮質(zhì)后暫停前進，暫不鉆穿對側(cè)皮質(zhì)，用一條長導(dǎo)針插入中空髓內(nèi)釘內(nèi)，如果鎖釘置入準確則導(dǎo)針會受到阻擋而不能繼續(xù)前進，這時活動導(dǎo)針可聽到金屬碰撞聲，否則說明鉆頭沒有進入髓內(nèi)釘鎖孔，鎖釘置入失敗。術(shù)中出現(xiàn)遠端鎖釘鎖不準后將病例隨機分成兩組，A組20例應(yīng)用C臂機透視找遠端鎖孔輔助鎖定遠端鎖孔，B組28例應(yīng)用探針技術(shù)輔助鎖定遠端鎖孔。將遠端兩枚鎖釘置入后再于股骨近端置入1枚鎖釘，然后逐層關(guān)閉切口。

1.2.1A組通過C臂透視找遠端鎖孔方法鎖定遠端鎖孔 使用C臂機透視找到遠端鎖釘孔的位置，然后在其表面切開，顯露股骨外側(cè)骨面，用3.5 mm斯氏針鉆孔，根據(jù)C臂機透視調(diào)整位置及方向，確定斯氏針進入鎖孔后鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)，旋入合適長度的鎖定螺釘，用同樣方法鎖定另一鎖孔，正側(cè)位透視確定鎖釘準確置入。

1.2.2B組應(yīng)用探針技術(shù)鎖定遠端鎖孔 按照瞄準器定位在另一鎖孔處切開皮膚，拆除瞄準器，將兩鎖孔之間的皮膚切開，形成約4 cm大切口，暴露出所鉆孔。用AO內(nèi)固定器械包內(nèi)的帶鉤螺釘測深器作為探針，將探針伸入遠端所鉆的孔內(nèi)，利用探針探測所鉆的孔與髓內(nèi)釘之間的關(guān)系，一般用探針進去如果剛好在鎖孔內(nèi)的話，探針能探到鎖孔四周均為金屬。置入失敗時探針進入后能探測到以下兩種情況。

第1種情況：探測到骨道前方都是金屬或探到髓內(nèi)釘鎖孔的一部分，但沒有探到髓內(nèi)釘?shù)纳暇壔蛳戮?。對?yīng)的可能是所鉆孔離髓內(nèi)釘?shù)逆i孔很近或在鎖孔邊緣，繼續(xù)用探針換一個角度往前方、后方或遠側(cè)探測鎖孔。如果在前方探測到鎖孔則可以嘗試將股骨前方定位桿往深處壓，當深壓髓內(nèi)釘后髓內(nèi)釘?shù)逆i孔達到所鉆孔平面時用一枚3.5 mm斯氏針從所鉆孔伸入髓內(nèi)釘?shù)逆i孔，然后用長導(dǎo)針從股骨髓內(nèi)釘中空處插入檢查是否進入鎖釘孔內(nèi)，如果導(dǎo)針受到金屬阻擋則表明斯氏針在鎖釘孔內(nèi)，繼續(xù)用斯氏針鉆穿對側(cè)皮質(zhì)，旋入合適的鎖釘，完成鎖釘置入。如果在后方探測到鎖孔則可以嘗試將股骨前方定位桿放松，如果放松后能在所鉆孔內(nèi)探測到髓內(nèi)釘?shù)逆i孔則按按照上述方法繼續(xù)置入鎖釘。如果放松及加壓定位桿不能改變髓內(nèi)釘在股骨髓腔內(nèi)的前后位置，則需要將所鉆的孔向前或向后稍擴大，將斯氏針插入髓內(nèi)釘?shù)逆i孔，用長導(dǎo)針證實準確進入鎖孔后再鉆穿對側(cè)皮質(zhì)。如果在遠側(cè)探到鎖孔，這種情況鎖孔一般離所鉆孔較近，則在稍遠側(cè)將鉆孔擴大再應(yīng)用以上方法置入鎖釘。

第2種情況：探針沒有探到髓內(nèi)釘?shù)逆i孔，但能探到髓內(nèi)釘?shù)纳暇壔蛳戮?。則提示髓內(nèi)釘出現(xiàn)了沉釘或浮釘,且向前或后移動位置較大，這時需要在手術(shù)臺上取另一枚同直徑的髓內(nèi)釘測量鎖釘孔到髓內(nèi)釘?shù)纳暇壔蛳戮壍木嚯x，一般釘孔至前緣或后緣的距離約4～5 mm，跟據(jù)探針探到的髓內(nèi)釘?shù)纳暇壔蛳戮壍奈恢?，在所鉆孔同一水平面的前方或后方4～5 mm用斯氏針垂直外側(cè)骨面鉆孔，鉆孔后用長導(dǎo)針檢查斯氏針是否準確進入鎖孔，如果準確進入后鉆穿對側(cè)骨質(zhì)，置入鎖釘。此時如果仍不能準確置入，再運用第1種情況的方法在新開的孔內(nèi)置入鎖釘。

成功置入最遠端鎖釘后，以該鎖釘為參照，重新利用瞄準器對近側(cè)的鎖孔瞄準，鉆孔，置入鎖釘。

1.2.3觀察指標 記錄兩組患者的1)鎖定時間(瞄準失敗更換方法開始至完成鎖定止) 2)出血量(鎖定時間內(nèi)的出血總量)3)透視次數(shù)：(鎖定過程中使用C臂機透視的總次數(shù))

1.3 統(tǒng)計學分析

用 SPSS20.0 軟件進行數(shù)據(jù)整理、篩選與統(tǒng)計分析：計量數(shù)據(jù)以形式記錄，計數(shù)資料數(shù)據(jù)以N(%)形式記錄，組間各指標采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；組間率的比較采用Fisher精確概率法。P<0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組間鎖定時間，出血量及透視次數(shù)經(jīng)比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組患者手術(shù)時間、出血量及X線暴露明顯少于A組。見表1。

表1 兩組一般情況比較

3 討論

3.1 髓內(nèi)釘遠端鎖釘瞄準失敗原因

髓內(nèi)釘遠端鎖釘置入有遠端瞄準器、激光定位、磁力聲控導(dǎo)航、計算機輔助導(dǎo)航等方法[6,7]。由于其他方法費用較高[8]，目前常用瞄準器輔助遠端鎖釘?shù)闹萌?。普通髓?nèi)釘瞄準器是依據(jù)三維框架結(jié)構(gòu)原理進行設(shè)計[9,10]，瞄準器和髓內(nèi)釘近端用螺絲固定后，通過失狀面的中心壓桿使得瞄準器上的鎖孔于水平面、額狀面與髓內(nèi)釘?shù)逆i釘孔重疊，從而確定鎖孔位置。通過對瞄準失敗病例分析，我們認為瞄準失敗主要與以下幾種因素有關(guān)：1)髓內(nèi)釘在插入髓腔后出現(xiàn)變形，導(dǎo)致不能使用瞄準器準確置入鎖釘，因此在髓內(nèi)釘置入前應(yīng)充分擴髓，避免勉強打入髓內(nèi)釘，同時需要跟據(jù)髓腔的大小選擇直徑最大、長度合適的髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘直徑越大，變形機會就越小，髓內(nèi)釘長度過短則影響穩(wěn)定性，特別是在粉碎性骨折使用髓內(nèi)釘固定時髓內(nèi)釘過短可以引起遠端骨折端的不穩(wěn)定，髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)擺動，鎖釘鎖入困難。2)切口過小導(dǎo)致套筒及鉆套方向偏離原方向，引起鉆頭偏離方向、瞄準失敗。術(shù)中放置套筒時皮膚切口不要過小，注意分離皮下軟組織及深筋膜，使套管按照瞄準器固有方向直達骨皮質(zhì)表面。3)髓內(nèi)釘長期使用可能出現(xiàn)裝置變形，影響瞄準的準確度，因此髓內(nèi)釘內(nèi)固定前注意在體外調(diào)試器械。

3.2 探針技術(shù)定位依據(jù)

由于髓內(nèi)釘瞄準器和髓內(nèi)釘近側(cè)用螺釘固定在一起，如果髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)會帶動瞄準器一起旋轉(zhuǎn)，故用瞄準器定位鉆出的孔與髓內(nèi)釘上的鎖孔離其長軸上的距離偏差不大、且極少出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位。股骨髓內(nèi)釘插入髓腔后出現(xiàn)變形及上下移位是瞄準失敗的主要原因，因此大部分病例術(shù)中在原釘孔周圍即可探測到鎖孔的邊緣，適當擴大鉆孔即可順利置入鎖釘；少部分是向前或向后偏移較大，術(shù)中能用探針探到髓內(nèi)釘?shù)倪吘?，這時只需要在原定位孔的前方或后方平行移位一定距離重新鉆孔即可。

3.3 探針技術(shù)應(yīng)用的主要技術(shù)要點

本探針技術(shù)是借鑒椎弓根螺釘植入時的探針技術(shù)而形成的。椎弓根螺釘植入時根據(jù)探針接觸的四壁的完整性來判斷釘?shù)朗欠裾_，本技術(shù)是根據(jù)探針在釘?shù)纼?nèi)接觸物的不同而做出不同的判斷，髓內(nèi)釘打入髓腔后探針可以探測到金屬及鎖釘孔，根據(jù)髓腔內(nèi)金屬的不同位置推斷出鎖孔的部位，從而避免了X光暴露。本技術(shù)確認鎖定成功主要依靠通過中空髓內(nèi)釘?shù)膶?dǎo)針進行確認。如果鎖釘準確進入鎖孔，導(dǎo)針受到鎖釘阻擋而不能繼續(xù)前進、且能聽到金屬撞擊聲，如果使用實心髓內(nèi)釘則需要進行透視證實鎖釘位于鎖孔內(nèi)。鉆孔時鉆穿一側(cè)皮質(zhì)后暫不鉆對側(cè)皮質(zhì)，用導(dǎo)針確認鉆頭位于鎖孔內(nèi)后再鉆穿對側(cè)皮質(zhì)，這樣可以避免多次鉆孔造成螺釘松動或骨折。