青年型乳腺癌微鈣化X線(xiàn)特征與病理對(duì)照相關(guān)性分析

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射影像科， 湖南 衡陽(yáng)421001)

乳腺癌是當(dāng)前威脅婦女健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率居女性腫瘤前列，而青年型乳腺癌侵襲性更高，預(yù)后更差，故早期診斷青年型乳腺癌至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)青年型乳腺癌年齡界限劃分尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外主要指40歲以下患者的乳腺癌[1-2]，國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者更傾向指年齡在35歲以下患者的乳腺癌[3-6]，具有“四高一大”特征，級(jí)別高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，臨床分期高，三陰比例高，腫塊較大[6]。惡性程度高，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。微鈣化是青年型乳腺癌一個(gè)重要且相對(duì)有特征性的征象，對(duì)X線(xiàn)微鈣化的檢出及鑒別，可明顯提高乳腺癌的檢出率。然而不同組織學(xué)類(lèi)型、分子分型的青年型乳腺癌X線(xiàn)表現(xiàn)、臨床預(yù)后及治療措施各異。隨著個(gè)體化的乳腺癌內(nèi)分泌治療及靶向治療進(jìn)展，乳腺癌的分子分型檢測(cè)得到高度重視和廣泛應(yīng)用[7]。本文對(duì)青年型乳腺癌的微鈣化X線(xiàn)特點(diǎn)與組織學(xué)、分子分型結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析，以提高對(duì)青年型乳腺癌微鈣化X線(xiàn)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，提高青年型乳腺癌早期影像診斷率，為臨床提供更多有用的影像學(xué)資料。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集本院2013年1月至2018年10月病理證實(shí)的87例青年型鈣化型乳腺癌病例，年齡22～35歲，中位年齡32歲。臨床均捫及腫塊或質(zhì)硬區(qū)，乳頭溢液8例，其中血性溢液4例，酒窩征5例，橘皮征3例。

1.2 檢查儀器及方法

主要采用Siemens全數(shù)字化乳腺X線(xiàn)機(jī)(Mammomat Novation DR)及數(shù)字乳腺X射線(xiàn)系統(tǒng)。所有病例術(shù)前均行CC(Cranio-Caudul，CC view)及 MLO(Medial-Lateral-Oblique ，MLO view)攝影，必要時(shí)加照側(cè)位或局部點(diǎn)壓放大攝影。采用Envision二步法免疫組織化學(xué)檢測(cè)雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體-2(Her-2)、Ki-67及P53。

1.3 閱片標(biāo)準(zhǔn)

由兩位高年資的放射科診斷醫(yī)師參考ACR-BIRS[8]對(duì)鈣化灶進(jìn)行描述，與上級(jí)醫(yī)師共同討論，并作出最后判定。按2012年第4版《WHO乳腺腫瘤組織學(xué)分類(lèi)》[9]將乳腺癌分為浸潤(rùn)性乳腺癌和非浸潤(rùn)性乳腺癌。浸潤(rùn)性癌組織學(xué)分級(jí)為I、Ⅱ、Ⅲ級(jí)[10-11]。參考2011年 St. Gallen 國(guó)際乳腺癌會(huì)議將分子分型定義為：Luminal A：ER(+)和(或)PR(+)，HER-2(-)，Ki-67≤14%。Luminal B：①HER-2陰性型：ER(+)和(或)PR(+)，HER-2(-)，Ki-67≥14%(+)；②HER-2陽(yáng)性組：ER(+)和(或)PR(+)，HER-2(+)。HER2過(guò)表達(dá)型：ER(-)，PR(-)，HER-2(+)。三陰性型：ER(-)，PR(-)，HER-2(-)[7，12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用Pearson卡方檢驗(yàn)，校正卡方檢驗(yàn)，以P=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 青年型乳腺癌微鈣化的形態(tài)、分布特征

本組青年型乳腺癌細(xì)小多形性鈣化35例(40.2%)，線(xiàn)樣分支狀鈣化19例(21.8%)，細(xì)小點(diǎn)狀、圓點(diǎn)狀17例(19.5%)，模糊不定型及粗糙不均質(zhì)鈣化16例(18.4%)。成簇分布40例(46.0%)，段樣分布31例(35.6%)，散在分布16例(18.4%)。腫塊型乳腺癌44例，非腫塊型43例。腫塊型癌以細(xì)小多形性鈣化為主(50.0%)，非腫塊型癌以線(xiàn)樣分支樣鈣化為主(34.9%)；兩組間鈣化分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。青年腫塊型乳腺癌鈣化以成簇分布為主，非腫塊型以段樣分布為主(表1)。

表1 腫塊型與非腫塊型組青年型乳腺癌鈣化形態(tài)、分布對(duì)照分析 (例，%)

2.2 浸潤(rùn)性與非浸潤(rùn)性青年型乳腺癌微鈣化形態(tài)、分布特征

浸潤(rùn)性與非浸潤(rùn)性青年型乳腺癌分別有67例、20例。浸潤(rùn)性癌組中細(xì)小多形性鈣化26例(38.8%)，線(xiàn)樣分支狀14例(20.9%)，多發(fā)細(xì)點(diǎn)狀、圓點(diǎn)狀鈣化15例(22.4%)，模糊不定形、粗糙不均質(zhì)鈣化12例(17.9%)；非浸潤(rùn)型癌組細(xì)小多形性鈣化9例(45.0%)，線(xiàn)樣分支狀鈣化5例(25.0%)，多發(fā)細(xì)點(diǎn)狀、圓點(diǎn)狀鈣化2例(10.0%)，模糊不定形、粗糙不均質(zhì)鈣化4例(20.0%)。浸潤(rùn)性癌組成簇分布34例(50.7%)，段樣分布22例(32.8%)，散在分布11例(16.4%)；非浸潤(rùn)性癌組段樣分布9例(45.0%)，成簇分布6例(30.0%)，散在分布5例(25.0%)；浸潤(rùn)性青年型乳腺癌與非浸潤(rùn)性?xún)山M間鈣化形態(tài)(P=0.64)及分布(P=0.25)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 青年型乳腺癌病理分型與微鈣化形態(tài)、分布

本文中浸潤(rùn)性癌包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌67例(77.0%)，其中Ⅰ級(jí)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌6例(6.9%)，Ⅱ級(jí)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌45例(51.7%)，Ⅲ級(jí)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌16例(18.4%)；非浸潤(rùn)性癌20例(23.0%)，包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌16例(18.4%)、多形性癌、乳頭Paget病各1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例。分子分型Luminal A型8例(9.2%)，Luminal B型46例(52.9%)，Her-2過(guò)表達(dá)型19例(21.8%)，三陰性14例(16.1%)(表2)。Luminal A型中，細(xì)小多形性鈣化、線(xiàn)樣分支狀鈣化、細(xì)小圓點(diǎn)狀鈣化、其它類(lèi)型鈣化各2例；段樣分布3例(37.5%)，成簇分布3例。Luminal B型細(xì)小多形性鈣化18例(39.1%)，段樣分布22例(47.8%)。Her-2過(guò)表達(dá)型細(xì)小多形性鈣化8例(42.1%)，段樣分布11例(57.9%)。三陰性乳腺癌細(xì)小多形性鈣化7例(50.0%)，8例(57.1%)成簇分布。各分子分型乳腺癌的鈣化形態(tài)(P=0.34)、分布(P=0.18)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。典型病例照片見(jiàn)圖1。

表2 青年鈣化型乳腺癌的病理類(lèi)型 (例，%)

圖1 典型病例照片 女，24 歲，右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)，Luminal B型.A:(X線(xiàn)軸位片)；B:(X線(xiàn)斜位片)示右乳外上象限見(jiàn)大量線(xiàn)樣分支樣、棒狀鈣化(黑箭)，呈段樣分布(黑箭)，局部實(shí)質(zhì)密度增高，周?chē)Y(jié)構(gòu)扭曲，小梁結(jié)構(gòu)增粗紊亂，乳暈區(qū)皮膚增厚，乳頭凹陷；C:(HE染色200×) 乳腺組織內(nèi)瘤細(xì)胞呈條索狀、巢團(tuán)狀排列，瘤細(xì)胞大，異型性明顯，細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，胞漿紅染，核仁明顯；D:Envision二步法免疫組織化學(xué)(200×)示Her-2(3+)

3 討 論

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，40～50歲女性多見(jiàn)，如今乳腺癌青年化趨勢(shì)加重，35歲以下患者患癌率明顯增加，平均發(fā)病年齡約35歲[1]，其惡性度高[2，13]，進(jìn)展快，轉(zhuǎn)移早。乳腺癌最重要的直接X(jué)線(xiàn)表現(xiàn)是腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲或局灶性致密影，鈣化是其診斷的主要依據(jù)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化。乳腺癌微鈣化通常指直徑在0.1～1.0 mm之間，平均約0.3 mm左右。微鈣化特點(diǎn)主要依據(jù)其形態(tài)、分布、數(shù)目、大小、可變性等，其中形態(tài)與分布是最重要的。本文主要對(duì)青年型鈣化型乳腺癌中的微鈣化形態(tài)、分布與病理結(jié)果對(duì)照進(jìn)行討論。

3.1 微鈣化形態(tài)

Bargalló等[14]研究123例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌研究發(fā)現(xiàn)約89.9%的鈣化形態(tài)為細(xì)小多形性及線(xiàn)狀鈣化，本組研究結(jié)果與其相符。Tse等[15]報(bào)道導(dǎo)管內(nèi)原位癌鈣化形態(tài)多樣，細(xì)小多形性、不定形、棒狀或由于壞死形成的線(xiàn)樣或線(xiàn)樣分支狀鈣化均可見(jiàn)。本組青年型浸潤(rùn)性癌及非浸潤(rùn)性乳腺癌均以細(xì)小多形性鈣化常見(jiàn)。浸潤(rùn)性癌中細(xì)小多形性鈣化占38.8%、線(xiàn)樣或線(xiàn)樣分支狀鈣化占20.9%；非浸潤(rùn)性癌亦以細(xì)小多形性鈣化為主，占45.0%，線(xiàn)樣或線(xiàn)樣分支狀鈣化占25.0%，提示細(xì)小多形性鈣化是腫塊型青年型乳腺癌的主要鈣化特征，非腫塊型乳腺癌線(xiàn)樣分支狀鈣化多見(jiàn)。在浸潤(rùn)性癌中細(xì)小圓點(diǎn)狀鈣化及多種惡性鈣化混合較非浸潤(rùn)性癌多見(jiàn)。

3.2 微鈣化分布

微鈣化的分布范圍可以反映病變的惡性程度。本組病例中微鈣化分布在浸潤(rùn)性及非浸潤(rùn)性乳腺癌間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在腫塊型與非腫塊型乳腺癌中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫塊型乳腺癌鈣化以成簇分布為主，非腫塊型癌以段樣分布，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[3]。段樣或線(xiàn)樣分布常指微鈣化位于緊接著終末導(dǎo)管小葉單位的導(dǎo)管內(nèi)分布，可能以導(dǎo)管原位癌多見(jiàn)[16]。Berg等[17]認(rèn)為段樣及線(xiàn)樣的不定形鈣化的惡性病變發(fā)生率高于成簇狀分布的不定形鈣化。也有學(xué)者認(rèn)為成簇狀分布的鈣化數(shù)目越多，腫瘤更有浸潤(rùn)傾向，成簇分布的微小鈣化可提示病變組織學(xué)級(jí)別高，侵襲性強(qiáng)，對(duì)乳腺癌早期診斷至關(guān)重要。本文中浸潤(rùn)性癌簇狀分布為主，非浸潤(rùn)性癌段樣分布為主，簇狀、線(xiàn)樣及節(jié)段樣分布的鈣化往往均提示其病理組織學(xué)分級(jí)高，侵襲性強(qiáng)[18]，對(duì)術(shù)前診斷乳腺癌有重大意義。

3.3 微鈣化與病理分型對(duì)照分析

本研究發(fā)現(xiàn)青年型乳腺癌患者的組織學(xué)分級(jí)大部分為Ⅱ、Ⅲ 級(jí)，并以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌發(fā)病率最高，與以往研究[1，3，19]報(bào)道相符。隨著應(yīng)用分子診斷技術(shù)的發(fā)展，逐步使用生物標(biāo)記物和基因表達(dá)譜將乳腺癌分為不同亞型。乳腺癌的分子分型對(duì)乳腺癌的個(gè)體化治療具有重要意義[7]。本組青年型乳腺癌分子分型以 Luminal B 型為主，與研究一致[2-4，13]。Luminal B型中，ER、PR陽(yáng)性與癌組織高分化、腫瘤體積小、血管浸潤(rùn)少等因素有關(guān)，即使ER、PR只有一個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性，其預(yù)后也相對(duì)較均陰性的患者好[5]，文獻(xiàn)報(bào)道線(xiàn)樣及節(jié)段樣鈣化最常見(jiàn)于Luminal B型[4]，故X線(xiàn)發(fā)現(xiàn)線(xiàn)樣、分支狀鈣化可能提示腫瘤病理為L(zhǎng)uminal B型，對(duì)其診斷有重要意義。也有文獻(xiàn)報(bào)道青年型癌以HER-2過(guò)表達(dá)型為主[1]，HER-2過(guò)表達(dá)是癌基因擴(kuò)增的結(jié)果，此類(lèi)患者對(duì)常規(guī)化療不敏感，預(yù)后不良。HER-2的表達(dá)與微鈣化有顯著相關(guān)性，HER-2過(guò)表達(dá)型微鈣化出現(xiàn)率高[2，19]。簇狀鈣化最常見(jiàn)于 HER-2過(guò)表達(dá)型[2，4]，發(fā)現(xiàn)成簇分布的微小鈣化可提示病變組織學(xué)級(jí)別高，侵襲性強(qiáng)。三陰性型癌鈣化少見(jiàn)[4]。本文乳腺癌的分子分型與微鈣化的形態(tài)及分布之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.34，P=0.18)，可能與樣本數(shù)少有關(guān)，但各分子分型乳腺癌均以細(xì)小多形性鈣化、段樣分布為主，提示細(xì)小多形性鈣化仍是青年型乳腺癌的主要鈣化特征。分析乳腺微鈣化的特點(diǎn)有助于評(píng)估腫瘤組織學(xué)分級(jí)及浸潤(rùn)傾向[15]，對(duì)乳腺癌早期診斷至關(guān)重要，應(yīng)得到臨床及影像醫(yī)生的重視。

總之，青年型乳腺癌最常見(jiàn)的微鈣化特點(diǎn)有：浸潤(rùn)性癌鈣化以細(xì)小多形性、成簇分布為主，非浸潤(rùn)性癌以細(xì)小多形性、段樣分布為主。由于青年患者乳腺腺體致密豐富，部分鈣化容易被掩蓋而漏診，需要仔細(xì)觀察并結(jié)合臨床綜合分析病變的X線(xiàn)表現(xiàn)，不能單純依靠鈣化定性，但是鈣化是乳腺癌的特征，尤其是在Ⅱ、Ⅲ級(jí)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中多見(jiàn)，術(shù)前研究微鈣化形態(tài)與分布可對(duì)乳腺癌的分級(jí)進(jìn)行初步鑒別。