936例慢性便秘患者的臨床特征及個體化治療療效觀察

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化內(nèi)科，山西 太原030001)

隨著人們飲食結(jié)構(gòu)及生活方式的改變，慢性便秘(chronic constipation，CC)的患病率有逐年上升的趨勢，在女性及老年人群中更為明顯，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計顯示，中國普通人群的患病率為3.6%～12.9%[1]，≥60歲人群患病率為11.5%，≥85歲老年人患病率達19.5%[2]，成年女性功能性便秘的患病率高達12.8%[3]。諸多因素可導(dǎo)致慢性便秘的發(fā)生，如不良的飲食、生活、排便習(xí)慣，某些藥物，盆底功能障礙等[4]。目前大多數(shù)患者無規(guī)范治療慢性便秘的意識，存在頻繁甚至依賴開塞露、灌腸、刺激性瀉藥等輔助排便的習(xí)慣，這些行為可能會損傷腸神經(jīng)，使肛門直腸感覺和排便功能進一步減退，加重便秘癥狀[5]，甚至可能導(dǎo)致結(jié)腸黑變病(melanosis coli，MC)。本文通過全面分析慢性便秘患者的臨床特征，給予有針對性的個體化治療，隨訪評價療效，以期為慢性便秘的治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2012年6月至2018年7月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化科門診及住院部的936例確診為慢性便秘的患者，男305例，女631例，男女比例1∶2.07，平均年齡(53.73±16.92)歲，病程(4.59±3.54)年。入選標準[6-7]：(1)存在排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)、排便困難癥狀，在不使用緩瀉劑的情況下每周自發(fā)性排便<3次；(2)不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便；(3)不符合腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)的診斷標準；(4)上述癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月內(nèi)滿足癥狀要求。排除標準：(1)腸梗阻引起的便秘；(2)妊娠婦女；(3)嚴重視聽障礙、精神病病人及不能配合治療者；(4)心、肝、腎功能嚴重不全者。本研究通過山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審查批準([2017]倫審字(K032)號)，納入研究的患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用問卷調(diào)查的方法收集患者一般資料，分析其慢性便秘的臨床特征。問卷內(nèi)容包括:(1)一般情況: 姓名、性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、性格、家族史、婚孕史等；(2)慢性便秘發(fā)病相關(guān)因素: 飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣、排便習(xí)慣、伴隨疾病、長期服用藥物史等；(3)評估精神心理狀態(tài)：采用Zung氏焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和Zung氏抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)進行評定，SAS≥50 分為焦慮狀態(tài)，SDS≥50 分為抑郁狀態(tài)；(4)評估生存質(zhì)量：采用生存質(zhì)量自評量表(patient assessment of constipation quality of life questionnaire，PAC-QOL)，分值越高代表生活質(zhì)量越低；(5)慢性便秘情況：填寫便秘癥狀評估表對癥狀及伴隨癥狀進行量化評估、相關(guān)檢查結(jié)果(包括血脂、糞便常規(guī)+潛血、糞便球桿比、腸鏡)；(6)瀉劑使用情況。根據(jù)慢性便秘患者的臨床特征, 制定有針對性的個體化治療方案。具體方案包括:(1)進行慢性便秘基本知識的健康宣教；(2)排便習(xí)慣與排便姿勢的糾正指導(dǎo)；(3)飲食習(xí)慣干預(yù)；(4)運動指導(dǎo)；(5)根據(jù)患者病情需要，選擇性使用以下藥物：滲透性瀉藥(如乳果糖口服溶液)、刺激性瀉藥(如蘆薈珍珠膠囊)、微生態(tài)制劑(如凝結(jié)芽孢桿菌活菌片)，依患者便秘程度調(diào)整藥量；(6)為器質(zhì)性便秘者積極治療原發(fā)病等。定期隨訪: 患者填寫排便日記表，包括排便情況、癥狀及藥物使用情況等；研究者每2周對患者進行1次隨訪, 評估便秘癥狀改善情況，及時調(diào)整干預(yù)方案, 共隨訪6個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 慢性便秘臨床特征

慢性便秘發(fā)病相關(guān)因素見表1。慢性便秘患者中以排便困難、排便次數(shù)少、排便不盡感為主要不適表現(xiàn)，腹脹、腹痛、噯氣、口腔異味、納差為主要伴隨癥狀。183名患者在此次治療前進行了血脂檢測，具體包括：總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，結(jié)果顯示一項或多項血脂升高者116名(63.38%)。68名患者進行了糞便球桿比檢測，其中10人存在球桿比倒置(14.71%)。568名患者接受腸鏡，其中266名(46.83%)患者腸鏡檢查未見異常，302名(53.17%)患者腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病，見表2。

表1 慢性便秘發(fā)病相關(guān)因素

表2 腸鏡檢查結(jié)果

2.2 個體化治療后療效比較

經(jīng)過個體化治療后，患者的各項便秘主要癥狀及伴隨癥狀均有所緩解，治療前后各項癥狀發(fā)生率比較差異有顯著性(P<0.05)，詳見表3。治療后的便秘癥狀評估表分值明顯低于治療前的評分(P<0.05)，詳見表4。

表3 治療前后慢性便秘患者主要癥狀、伴隨癥狀發(fā)生率比較 (例，%)

與治療前比較，aP<0.05

與治療前比較，aP<0.05

2.3 慢性便秘患者生存質(zhì)量比較

治療前慢性便秘患者生存質(zhì)量自評量表(PAC-QOL)總評分為(54.14±20.79)分，經(jīng)過個體化治療后總分值為(37.83±23.17)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

與治療前比較，aP<0.05

2.4 瀉劑使用情況

治療前有583名患者(62.29%)間斷或長期服用瀉劑，經(jīng)過個體化治療后，421名患者(44.98%)仍需間斷或長期服用刺激性或滲透性瀉藥，干預(yù)前后瀉劑使用率存在差異(P<0.05)，詳見圖1。

圖1 治療前后瀉劑使用情況

3 討 論

慢性便秘按病因可分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘，器質(zhì)性便秘可由胃腸道疾病，以及累及消化道的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌或神經(jīng)系統(tǒng)疾病等引起，某些藥物也可引起便秘，大多數(shù)人屬于功能性便秘，其致病機制可能與結(jié)腸傳輸和排便功能紊亂有關(guān)[8]。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，慢性便秘的發(fā)病常與生活方式有關(guān)，如飲水或飲食量少、缺乏運動、排便習(xí)慣不良等，另外，老齡、女性、妊娠、BMI≥24、焦慮抑郁狀態(tài)、遺傳等也與便秘的發(fā)生有關(guān)；2型糖尿病、帕金森病、甲狀腺功能減退癥為慢性便秘常見的伴隨疾病，可能因這些疾病會引起自主神經(jīng)病變導(dǎo)致胃腸功能紊亂，從而發(fā)生便秘[9]；鈣離子拮抗劑、鈣劑、利尿劑為較常見的可導(dǎo)致便秘的藥物。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，便秘患者通常存在不同程度的腸道菌群紊亂[10]，本文通過檢測便秘患者糞便球桿比發(fā)現(xiàn)約有14.70%患者存在球桿比倒置，提示存在腸道菌群失調(diào)。此外，腸道微生態(tài)組成與代謝綜合征(包括血脂異常、糖尿病、肥胖癥等)之間存在相關(guān)性[11]，辛學(xué)知等人[12-13]的研究表明便秘患者血脂指標異常者多于非便秘組，且其伴發(fā)心腦血管疾病的概率高于非便秘者，本文中便秘人群血脂異常的發(fā)病率約為63.38%。有體外研究顯示，腸道微生物尤其是乳酸桿菌和雙歧桿菌在膽汁酸存在的條件下，能夠吸收細胞內(nèi)和/或細胞壁上的膽固醇，可作為潛在的降膽固醇藥物，而慢性便秘患者多存在優(yōu)勢菌群如雙歧桿菌屬、擬桿菌屬、乳酸桿菌屬等數(shù)量下降，而潛在致病菌如大腸埃希菌屬、銅綠假單胞菌等數(shù)量增加[14]，加之多數(shù)便秘患者有不良的生活習(xí)慣增加了血脂異常的發(fā)生率。此次實驗未與治療后患者的血脂指標作對比，需日后的研究進一步完善。

根據(jù)腸鏡結(jié)果可發(fā)現(xiàn)慢性便秘并發(fā)結(jié)腸黑變病及結(jié)直腸息肉的發(fā)病率較高，有研究表明便秘能夠顯著增加結(jié)直腸息肉的發(fā)病率，雖然便秘不顯著增加結(jié)直腸癌的發(fā)病率，但卻是發(fā)生結(jié)直腸癌的危險因素[15]，對于長期服用蒽醌類瀉劑的患者結(jié)腸黑變病發(fā)病率較高，而結(jié)腸黑變病與結(jié)腸息肉的發(fā)生率也密切相關(guān)，由于結(jié)直腸息肉是癌前病變，因此，對于長期便秘患者應(yīng)盡量少用蒽醌類瀉劑，并且需定期隨訪腸鏡。有研究者認為便秘可能是精神心理障礙的一個軀體化癥狀，亦可能是便秘導(dǎo)致或加重精神心理障礙，兩者互為因果的關(guān)系使得多數(shù)患者存在焦慮、抑郁傾向，生存質(zhì)量下降，根據(jù)本研究統(tǒng)計有48.37%患者屬于焦慮、抑郁狀態(tài)，經(jīng)過個體化治療后，生存質(zhì)量自評量表評分較前明顯下降，患者的生理、精神心理狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，生存質(zhì)量得到提升。

綜上經(jīng)驗：慢性便秘病因復(fù)雜，病程較長，可借鑒慢病管理的模式予以規(guī)范化治療過程[16]。通過填寫問卷調(diào)查表，對患者的癥狀、精神狀態(tài)、生活方式等進行整體分析，完善相關(guān)檢查，功能性便秘需指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式，使用世界胃腸組織便秘指南中A、B級推薦的通便藥物[8]，根據(jù)便秘情況及時調(diào)整用藥，同時關(guān)注患者的精神心理，必要時建議就診精神衛(wèi)生科；器質(zhì)性便秘在此基礎(chǔ)上應(yīng)積極治療原發(fā)病。特別強調(diào)，通過填寫排便日記，一方面患者可以進行自我監(jiān)督，不斷的正向反饋可提高其依從性，另一方面研究者定期隨訪，根據(jù)反饋情況可以及時了解患者病情變化，完善個體化治療方案從而提高療效。