探討胰島素強化治療對急診腦梗塞溶栓患者出血高危因素的影響分析

蔣召芹*,張重陽,李廣章2,穆永芳,劉宇鵬,聶亞冬

(秦皇島市第一醫(yī)院 1.急診科，2.骨科，河北 秦皇島 066000)

急性腦梗塞是常見的腦血管疾病，導致成年人致殘、死亡的主要原因[1-2]。目前我國常用鏈激酶、尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑(Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rt-PA)等藥物靜脈溶栓。研究顯示高血糖也是影響急性腦梗塞預后的獨立危險因子，控制好血糖對其預后至關(guān)重要[3-4]。腦梗死后血糖升高是因為下丘腦垂體．腎上腺軸激活，皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等增加，高血糖對腦梗死患者的危害很大，不僅能加重缺血神經(jīng)元的急性壞死并啟動延遲性細胞死亡，而且還可能引起T淋巴細胞水平及吞噬細胞的功能下降，胰島素強化治療(intensive insulin therapy，IIT)是目前最有效的控制血糖在正常水平，減少血糖波動，減少高血糖毒性[5-7]。本研究旨在分析胰島素強化治療對急診腦梗塞溶栓患者出血的高危因素的影響。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集2012年12月至2017年12月在我院的急性腦梗塞溶栓治療合并高血糖患者100例。納入標準：(1)納入研究時血糖>16 mmol/L； (2) 納入研究時生命體征平穩(wěn)；(3)簽署知情同意書。排除標準：(1)有顱內(nèi)出血史；(2)血液系統(tǒng)疾病史；(3)惡性腫瘤患者。按照治療方法(方法詳細描述詳見1.2方法)將入選患者分為常規(guī)治療組50例和胰島素強化治療組50例。常規(guī)治療組：男27例，女23例；平均年齡(51.33±14.92)歲；發(fā)病至靜脈溶栓時間3.8±1.2h。胰島素強化治療組：男24例，女26例；平均年齡(51.58±15.56)歲；發(fā)病至靜脈溶栓時間4.1±1.3h。此次納入患者根據(jù)CT/MRI掃描所示病灶直徑大小，以Adama分型法的標準將納入患者分為大梗塞(直徑≥3 cm并累及2個腦解剖部位)、小梗塞(直徑L 5～3.0cm)和腔隙性腦梗塞(直徑≤1．5 cm)。其中常規(guī)治療組大梗塞8例，小梗塞29例，腔隙性腦梗塞13例。胰島素強化治療組大梗塞7例，小梗塞31例，腔隙性腦梗塞12例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)治療組給予飲食和口服藥物或者常規(guī)胰島素皮下注射控制血糖。強化治療組使用德國貝朗公司生產(chǎn)的微量注射泵持續(xù)或間斷靜脈泵注正規(guī)胰島素，將50～IOOU正規(guī)胰島素溶解予50ml生理鹽水中，2—6U/h。用美國Lifescan公司生產(chǎn)的末梢血糖儀測定對側(cè)肢體手指指尖末梢血糖，每2h測血糖1次，根據(jù)測定結(jié)果來調(diào)整胰島素用量。

強化治療組給予可進食的患者3餐前皮下注射短效胰島素及睡前皮下注射中效胰島素，不能進食的患者給予普通胰島素緩慢靜脈泵入。比較兩組患者入院時、24小時、7天及14天的血糖水平、NIHSS評分及mRS評分。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)和修正Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)對患者治療前后發(fā)生腦出血的危險性進行評估，并且統(tǒng)計兩組患者出血轉(zhuǎn)化率，對出血的高危因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS19.0軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，出血轉(zhuǎn)化的危險因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 胰島素強化治療對溶栓后血糖、NIHSS評分、mRS評分的影響

經(jīng)治療后，兩組患者的血糖水平均顯著降低(P<0.05)；兩組患者治療后24小時、7天及14天的NIHSS評分較治療前均降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；經(jīng)治療7天后，兩組患者的mRS評分均較治療前明顯下降(P<0.05)。見表1。

表1 兩組NIHSS評分和mRS評分比較

與治療前評分比較：aP<0.05(n=50)

2.2 胰島素強化治療對溶栓后出血的影響

胰島素強化治療組50例患者中接受靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓治療后，有8例發(fā)生了溶栓后出血轉(zhuǎn)化，其出血轉(zhuǎn)化率為16%。常規(guī)治療組有17例發(fā)生了溶栓后出血轉(zhuǎn)化，其出血轉(zhuǎn)化率為34%。詳見表2。

表2 兩組溶栓后出血轉(zhuǎn)化率

(n=50)

2.3 溶栓后出血轉(zhuǎn)化危險因素的單因素分析

兩組靜脈溶栓時間、血糖、溶栓前NIHSS評分、CT低密度病灶的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

降低腦梗死的致死、殘率很重要，研究表明降低腦梗塞高血糖水平可改善微小血管循環(huán)、減輕乳酸酸中毒，高血糖加重腦組織損傷水腫[8-9]。胰島素強化治療可將血糖控制在正常水平，利于腦梗死神經(jīng)功能恢復。本研究旨在分析胰島素強化治療對急診腦梗塞溶栓患者的高危因素的影響。

表3 溶栓后出血轉(zhuǎn)化危險因素的Logistic多因素回歸分析

與未出血組比較：aP<0.05

腦梗死是由于腦供血障礙，導致腦組織發(fā)生缺血性壞死，造成相應的神經(jīng)功能障礙。在腦梗死的病理生理中，高血糖是加重腦缺血損傷的重要危險因素[10]。其機制如下：急性腦梗死患者可能通過造成腦微小血管循環(huán)不良，ATP產(chǎn)生減少或停止產(chǎn)生，導致神經(jīng)細胞內(nèi)酸中毒，誘導NO產(chǎn)生增多等多種環(huán)節(jié)加重腦缺血半暗帶的損害。高血糖使乳酸酸中毒加重，加重腦損傷、水腫，引起血粘度增高、血小板凝集等。及時處理，將血糖控制在正常水平改善預后。將血糖控制在正常，利于神經(jīng)功能恢復[11]。溶栓前NIHSS評分是腦梗死靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的獨立預測因素。NIHSS評分是腦卒中重要的評分量表，對于腦卒中患者的意識、運動、感覺、反應和高級神經(jīng)功能的活動進行全面評價，對腦卒中病情嚴重程度的判斷可靠程度很高。NIHSS包括15 個項目，是一個分等級評價注意力、認知、語言、肢體共濟、肢體感覺、肢體運動、視野、眼球運動和意識的神經(jīng)系統(tǒng)檢查量表。適用于急性期、前循環(huán)病灶，而mRS量表評價日常生活能力，mRS評分越低生活質(zhì)量越好，適用于對患者全身狀況的評價，做出正確的康復治療指導[12-13]。治療后，兩組患者的血糖水平、NIHSS評分及mRS評分較治療前均降低。胰島素強化治療組50例患者中接受溶栓治療后，有8例發(fā)生了溶栓后出血轉(zhuǎn)化，其出血轉(zhuǎn)化率為16%。常規(guī)治療組有17例發(fā)生了溶栓后出血轉(zhuǎn)化，其出血轉(zhuǎn)化率為34%。與未出血組相比，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者伴有血糖高、發(fā)病至靜脈溶栓時間長、溶栓前NIHSS評分高、CT低密度病灶多。研究結(jié)果表明：對于急性腦梗塞溶栓患者伴有高血糖給予胰島素強化治療使血糖控制更穩(wěn)定，可以避免梗塞面積繼續(xù)擴大，預防損傷加重，提高治愈率，減少傷殘率，促進神經(jīng)功能早日恢復[14-15]。

腦梗死患者將血糖控制在5.0～6.1 mmol/L，過低的血糖值會加重缺血缺氧部位的糖供應減少使病情加重。綜上所述，胰島素強化治療對急診腦梗塞溶栓患者高危因素的影響顯著，可將血糖控制在一定水平，降低溶栓后出血轉(zhuǎn)化率，從而改善腦梗死患者的預后。