衰弱與老年高血壓的管理研究進(jìn)展

溫梓林 姜昕

【摘要】隨著世界人口老齡化速度加快，老年高血壓患者逐年增加，對(duì)患者的健康及社會(huì)醫(yī)療、經(jīng)濟(jì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。衰弱即老年人脆性增加，面對(duì)應(yīng)激時(shí)更易出現(xiàn)健康狀況失衡，也是影響老年人生活質(zhì)量及壽命的一個(gè)重大威脅，衰弱已經(jīng)逐步成為各國(guó)家老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。了解目前老年高血壓的流行病學(xué)現(xiàn)狀及診療進(jìn)展，以及合并衰弱的老年高血壓患者血壓管理的新方向，對(duì)老年高血壓病患者做到真正個(gè)體化治療，改善患者的健康狀況具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】高血壓；衰弱；老年人

【中圖分類(lèi)號(hào)】R544.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2019.6..03

衰弱是一種重要的老年綜合征，嚴(yán)重影響老年人的功能和生命質(zhì)量，對(duì)健康預(yù)期壽命構(gòu)。成重大威脅。隨著世界人口老齡化速度加快，衰弱已經(jīng)逐步成為各國(guó)家老年醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。高血壓是老年人心腦腎損害、心血管死亡率和全因死亡率的危險(xiǎn)因素，是老年人健康面臨的重大挑戰(zhàn)。衰弱老年高血壓關(guān)系日益受到關(guān)注，但相關(guān)的研究仍

較少，本文就衰弱與老年高血壓的管理研究進(jìn)展做一綜述。

1 老年高血壓的現(xiàn)狀

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活方式的改變，社會(huì)老齡化進(jìn)程加速，按照聯(lián)合國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于一個(gè)國(guó)家或者地區(qū)來(lái)說(shuō)，只要60歲以上的老人占到總?cè)丝跀?shù)的10%或以上，或者65歲以上的老人占總?cè)丝跀?shù)的7%或以上，就意味著進(jìn)入了老齡化時(shí)代[1]。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)顯示2017年年末我國(guó)60周歲及以上人口數(shù)為24090萬(wàn)人（17.3%），其中65周歲及以上人口數(shù)15831萬(wàn)人（11.4%）[2]。老齡化必定帶來(lái)諸多問(wèn)題，我國(guó)的人口老齡化還呈現(xiàn)出高齡化、空巢化、失能率高、慢性病罹患率高的特征。而在慢性病中，我國(guó)老年高血壓患者數(shù)量驚人，伴隨著年齡的增長(zhǎng)，老年高血壓患病率持續(xù)增加，我國(guó)大約每5個(gè)老年人中就有3人患有高血壓。根據(jù)我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)：截止至2012年我國(guó)居民高血壓患病率25.2%，其中60歲以上居民高血壓患病率為58.9%，相比于2002年的數(shù)據(jù)為49.1%，10年間增長(zhǎng)近10%[3]。而美國(guó)數(shù)據(jù)顯示，2011～2014年65-74歲人群高血壓患病率分別為男性63.4%、女性64.3%，≥75歲人群高血壓患病率分別為男性72.3%、女性79.9%[4]。高血壓是CVD的首要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的身體健康，2016年我國(guó)城市居民主要疾病死亡率及構(gòu)成數(shù)據(jù)顯示60歲以上人群中僅高血壓心臟病、冠心病及其他高血壓病造成的死亡分別為12.63/10萬(wàn)、137/10萬(wàn)、6.57/10萬(wàn)[3]。隨著人口老齡化程度逐漸增高，老年高血壓患病率攀升，除造成一系列的健康負(fù)擔(dān)外，隨之而來(lái)的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也日益沉重，伴隨老齡化而來(lái)的健康、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題將對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

2 老年人高血壓的血壓控制水平

不同地區(qū)對(duì)老年高血壓定義、降壓治療啟動(dòng)點(diǎn)、目標(biāo)血壓水平不盡相同，我國(guó)老年高血壓的定義為年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg；對(duì)老年高血壓強(qiáng)調(diào)因人而異，個(gè)體化治療，未給出具體目標(biāo)血壓值[5]。2017年ACC/AHA把<130/80 mmHg作為大多數(shù)高血壓患者的血壓目標(biāo)值，包括慢性心力衰竭、穩(wěn)定性冠心病、糖尿病、慢性腎病等。對(duì)于身體一般健康狀況良好的≥65歲患者，血壓的靶目標(biāo)值也為<130/80 mmHg[6]。ACC/AHA支持更低降壓目標(biāo)的證據(jù)造成這一改變最主要來(lái)自于SPRINT研究。SPRINT 研究發(fā)現(xiàn)[7]強(qiáng)化降壓組（血壓控制值<120/80 mmHg）與常規(guī)降壓組（血壓控制

值<140/90 mmHg）相比較，主要終點(diǎn)事件和總死亡率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別下降25%和27%，但二者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)僅下降1.6%和1.2%；且高血壓主要并發(fā)癥，卒中、心肌梗死、急性冠脈綜合征兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，強(qiáng)化藥物治療帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)成本、藥物不良反應(yīng)也不容忽視。

有人則建議對(duì)一般狀態(tài)良好的老年高血壓患者都給出較為寬松的目標(biāo)血壓值[8-11]：ACC/AAFP建議對(duì)60歲或60歲以上的成年人收縮壓持續(xù)在150 mmHg以上時(shí)才開(kāi)始進(jìn)行治療，達(dá)到小于150 mmHg的收縮壓目標(biāo)，從而降低死亡率、中風(fēng)和心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。由于證據(jù)不足，該指南沒(méi)有指定舒張壓目標(biāo)值相關(guān)推薦。其次該指南編者還寫(xiě)道，證據(jù)顯示嚴(yán)格控制血壓帶來(lái)的額外收益微乎其微，而且經(jīng)強(qiáng)化降壓治療后患者的結(jié)局也不完全一致。歐洲指南建議65～80歲患者的血壓控制在130～139/80 mmHg。而2018改善亞洲高血壓患者的管理共識(shí)則指出年齡介于60～75歲高血壓人群目標(biāo)血壓值<140/90 mmHg；但由于臨床研究中亞洲患者的證據(jù)通常較少，因此需要更多的臨床研究來(lái)闡明亞洲人群高血壓治療的特有特征。對(duì)于80歲以上的老老年患者，歐洲指南推薦9只要患者耐受良好，將130～139 mmHg

作為其血壓控制目標(biāo)。我國(guó)建議5將血壓控制在150/90 mmHg

以?xún)?nèi)，如果患者能夠耐受，可降至<140/90 mmHg，而其余指南沒(méi)有做明確推薦。

總之，雖然國(guó)際上對(duì)老年人高血壓的治療給出了建議，但不同地區(qū)之間存在很大的不一致之處，對(duì)老老年（>80歲）的建議也不那么明確，最佳血壓目標(biāo)值的探索并未終結(jié)，到底如何血壓控制到多少才能讓老年高血壓患者獲益最大？除了血壓控制水平還有沒(méi)有其他影響高血壓患者的預(yù)后？所以有不同的觀點(diǎn)提出，老年高血壓血壓水平的控制目標(biāo)不應(yīng)按生理年齡分層，而應(yīng)按生物學(xué)年齡分層，所以有人提出以衰弱狀態(tài)作為分層指標(biāo)。

3 衰弱的老年高血壓患者的血壓控制水平

衰弱是指老年人機(jī)體各系統(tǒng)生理機(jī)能儲(chǔ)備下降，使身體處于健康狀況的臨界狀態(tài)，在 面對(duì)應(yīng)激刺激時(shí)容易造成健康失衡難以恢復(fù)到基線(xiàn)狀態(tài)[12]。

其中，衰弱一個(gè)尤為重要的臨床表現(xiàn)就是跌倒，而且跌倒也是合并衰弱的老年人發(fā)病率比較高的不良健康事件。在衰弱的概念還未清晰定義之前就已經(jīng)有涉及跌倒發(fā)病率與血壓控制目標(biāo)的研究，發(fā)現(xiàn)老年人過(guò)于嚴(yán)格的控制血壓會(huì)引起跌倒發(fā)病率、死亡率升高，提出應(yīng)將老年患者的血壓控制目標(biāo)放寬[13，14]。

2012年Odden等[15]在老年高壓患者血壓水平與死亡的相關(guān)研究中，增加了步行速度的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)步速快者收縮壓>140 mmHg與死亡率相關(guān)，而在步速慢滴患者中，不論是收縮壓>140 mmHg，還是舒張壓>90 mmHg，與死亡均無(wú)相關(guān)性。由于步速試驗(yàn)是評(píng)估老年衰弱最簡(jiǎn)單、常用的方法，該研究發(fā)現(xiàn)老年衰弱（慢步速）患者血壓未達(dá)<140/90 mmHg目標(biāo)并不增加死亡率，提示老年衰弱患者的血壓控制目標(biāo)值可能更高。這是最早報(bào)道的有關(guān)衰弱狀態(tài)與血壓水平、死亡率相關(guān)性的研究。

阿姆斯特丹增齡縱向研究（longitudinal aging study Amsterdam，LASA）[16]以患者6 m步行速度和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)分等參數(shù)作為判斷生物學(xué)年齡的依據(jù)，在平均年齡為76歲的入組患者中，41%為健康，59%為衰弱，結(jié)果提示在健康老年人中，舒張壓≤70 mmHg者的死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯增加，若舒張壓>90 mmHg則死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%，但對(duì)于衰弱的老年人，舒張壓≤70 mmHg者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%，但舒張壓>90 mmHg者的死亡風(fēng)險(xiǎn)卻無(wú)明顯增加。這一研究提示生物學(xué)年齡（衰弱與否）是影響降壓治療獲益的重要因素，衰弱患者應(yīng)避免激進(jìn)的血壓控制，衰弱評(píng)估對(duì)老年人降壓治療有重要意義，尤其對(duì)于年齡>80歲的高齡老年高血壓病患者。

2015年，在隨訪3年后SPRINT試驗(yàn)得出結(jié)論，即老年高血壓患者心血管事件和死亡率隨目標(biāo)血壓的下降而降低，該研究后補(bǔ)充對(duì)9306例受試者進(jìn)行衰弱評(píng)估[17]，指出納入對(duì)象衰弱人群的分布特征與社區(qū)人群特征、其他大型臨床試驗(yàn)如HYVET試驗(yàn)的受試者的衰弱人群特征相似，上述結(jié)論適用于各種非住院的老年人群，包括存在衰弱綜合征的患者，而不僅僅適用于無(wú)衰弱的身體狀況良好的高血壓患者。由于該試驗(yàn)剛結(jié)束不久，在后續(xù)的隨訪中會(huì)進(jìn)一步評(píng)估和比較試驗(yàn)2個(gè)收縮壓目標(biāo)水平對(duì)衰弱發(fā)病及進(jìn)展的影響。前面提到的HYVET試驗(yàn)[18]，在進(jìn)行衰弱指數(shù)評(píng)估后提示將血壓控制在<150/80 mmHg能夠降低高齡衰弱的高血壓患者的全因死亡率。目前還沒(méi)有針對(duì)衰弱人群降壓目標(biāo)值的臨床試驗(yàn)。未來(lái)需要更多的前瞻性臨床研究來(lái)評(píng)估高血壓伴衰弱綜合征的老年人血壓控制的目標(biāo)值。

4 展 望

衰弱患者血壓的管理是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有待探索的主題。目前還沒(méi)有針對(duì)衰弱人群降壓目標(biāo)值的臨床試驗(yàn)。未來(lái)需要更多的前瞻性臨床研究來(lái)評(píng)估高血壓伴衰弱綜合征的老年人血壓控制的目標(biāo)值。是否在衰弱狀態(tài)改善的情況下，結(jié)合患者的病情（耐受能力）把血壓目標(biāo)值降低，更有利于防治衰弱或減緩其進(jìn)展？這是個(gè)體化降壓的全面體現(xiàn)，也是一個(gè)未知的需要探索的領(lǐng)域。

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本文編輯：趙小龍