轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式，提升我國(guó)精神疾病診療水平

潘鋒

由北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)神經(jīng)外科學(xué)系主辦，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)微侵襲專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)協(xié)辦的“北京大學(xué)人民醫(yī)院2018國(guó)際神經(jīng)外科論壇”，去年12月21日至22日在北京舉行。與會(huì)專家聚焦科技創(chuàng)新、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)等前沿?zé)狳c(diǎn)議題，并交流了神經(jīng)外科各亞專業(yè)最新研究進(jìn)展。

中國(guó)科學(xué)院院士、北京大學(xué)第六醫(yī)院院長(zhǎng)、北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所所長(zhǎng)陸林教授在大會(huì)上作了題為《醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變與進(jìn)步》的主題演講。陸林教授在接受采訪時(shí)以精神疾病為例，介紹了當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的主要問(wèn)題和轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式的意義，提出了未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。

精神疾病問(wèn)題突出

陸林教授首先介紹說(shuō)，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化不斷加劇，相關(guān)腦疾病的發(fā)病率日益增長(zhǎng)。來(lái)自北京大學(xué)第六醫(yī)院的一項(xiàng)薈萃分析研究系統(tǒng)探索了睡眠障礙與癡呆之間的關(guān)系，研究人員認(rèn)為睡眠障礙是癡呆發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且不同類型的睡眠障礙在不同類型的癡呆發(fā)生中扮演不同的角色。失眠是阿爾茨海默病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但對(duì)血管性癡呆的發(fā)生無(wú)顯著影響，睡眠呼吸障礙可同時(shí)增加阿爾茨海默病和血管性癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，該研究提示正常睡眠有利于腦保護(hù)，可降低老年性癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為認(rèn)知功能障礙預(yù)防和治療指明了新方向。

二是疾病譜轉(zhuǎn)變，新的疾病類型不斷出現(xiàn)，慢性病發(fā)病率死亡率不斷增加。由于社會(huì)轉(zhuǎn)型造成生存壓力增大，精神疾病尤其是輕型精神心理疾病發(fā)病率顯著升高，精神疾病帶來(lái)的社會(huì)問(wèn)題和疾病負(fù)擔(dān)日漸凸顯。2015年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，精神障礙和物質(zhì)濫用是繼心血管病和癌癥后的第三大疾病負(fù)擔(dān)，其中抑郁癥造成的疾病負(fù)擔(dān)最重，我國(guó)由精神障礙造成的疾病負(fù)擔(dān)占所有非傳染性疾病負(fù)擔(dān)的13%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)13億人口中嚴(yán)重精神疾患者高達(dá)1800多萬(wàn)，患不同程度心理障礙需要專業(yè)干預(yù)的人數(shù)達(dá)到1.9億。有預(yù)測(cè)認(rèn)為，精神疾病帶來(lái)的暴力犯罪、自殺率上升等社會(huì)問(wèn)題將變得越來(lái)越突出。

陸林教授指出，精神疾病是任何年齡人群都可能罹患的疾病，兒童青少年同樣是精神疾病高發(fā)人群，兒童青少年心理健康已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前全球10%～20%的兒童和青少年患有精神障礙，其中約一半左右在14歲前發(fā)病，部分區(qū)域流行病學(xué)調(diào)查表明，中國(guó)兒童精神障礙患病率接近但略低于全球患病率水平。近年來(lái)，未成年人中發(fā)生抑郁、焦慮、網(wǎng)絡(luò)成癮問(wèn)題的比例顯著增加，網(wǎng)絡(luò)成癮對(duì)青少年健康、家庭和社會(huì)造成了極大影響，這些青少年長(zhǎng)大后很難支撐家庭和社會(huì)責(zé)任，如果不進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo)，易導(dǎo)致自傷自殺悲劇發(fā)生，因此急需調(diào)整教育體系，將健康教育和心理疏導(dǎo)作為常規(guī)的教育項(xiàng)目。同時(shí)，高齡產(chǎn)婦心理問(wèn)題也亟待社會(huì)關(guān)注，二胎政策開(kāi)放后我國(guó)高齡產(chǎn)婦比例顯著增加。由于超過(guò)最佳生育年齡，各種妊娠并發(fā)癥、合并癥發(fā)生率上升，高齡產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)重，圍產(chǎn)期精神心理疾病發(fā)病率增高，導(dǎo)致不能足月分娩、先兆子癇、難產(chǎn)以及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

近年來(lái)，睡眠問(wèn)題也已成為危害居民身心健康的突出問(wèn)題之一。統(tǒng)計(jì)顯示，全球失眠障礙患病率為10%至20%，其中約50%為慢性病程，最新一項(xiàng)薈萃分析顯示，我國(guó)失眠患病率約為15%。陸林教授介紹，長(zhǎng)期失眠會(huì)導(dǎo)致其他心理及軀體疾病患病風(fēng)險(xiǎn)增加、預(yù)后變差，主要表現(xiàn)在一是記憶力下降，由于失眠使腦功能活動(dòng)受到影響，注意力不能集中，容易引起健忘，甚至導(dǎo)致癡呆；二是衰老，睡眠缺乏不僅大幅度降低人體免疫能力，而且加快正常人的衰老進(jìn)程；三是導(dǎo)致肥胖發(fā)生，研究表明，每晚多睡1 h有助降低體重，而長(zhǎng)期睡眠不足者變胖的幾率大大增加；四是引發(fā)其他疾病如心臟病、高血壓、消化性潰瘍以及抑郁、焦慮障礙等。特別值得關(guān)注的是，兒童青少年睡眠問(wèn)題也與許多疾病具有密切關(guān)系，美國(guó)的一項(xiàng)縱向研究指出，青少年失眠在焦慮與伴隨抑郁的關(guān)系中具有顯著的調(diào)節(jié)作用，提示焦慮可能通過(guò)失眠導(dǎo)致后期伴隨抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加。澳大利亞的一項(xiàng)研究則揭示青少年飲酒、吸煙、暴力行為等冒險(xiǎn)行為的風(fēng)險(xiǎn)升高與不充足睡眠有關(guān)，該研究強(qiáng)調(diào)了青少年良好睡眠的重要性。

專業(yè)人才明顯不足

陸林教授介紹，我國(guó)現(xiàn)有從事精神疾病的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量嚴(yán)重不足，且人力資源分配不均衡。精神衛(wèi)生資源主要分布在省會(huì)城市和東部發(fā)達(dá)地區(qū)，其中47.21%機(jī)構(gòu)、42.06%床位、48.65%醫(yī)師和45.25%護(hù)士集中在東部11個(gè)省份，中西部地區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)人員缺口更大。精神衛(wèi)生專業(yè)社工引入難，職業(yè)康復(fù)師幾乎空白?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生防治人員服務(wù)能力不足，多為兼職人員。雖然近年來(lái)全社會(huì)對(duì)抑郁、焦慮和睡眠障礙等精神疾病的重視程度越來(lái)越高，人才培養(yǎng)支持力度不斷加大，但精神疾病專業(yè)人才仍明顯不足，?？漆t(yī)師培養(yǎng)教育能力嚴(yán)重滯后。陸林教授分析認(rèn)為，主要是由于精神科醫(yī)師培養(yǎng)周期長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)工作負(fù)擔(dān)重、待遇水平較低等因素造成的；同時(shí)精神科醫(yī)生的價(jià)值也沒(méi)有得到充分體現(xiàn)。2017年美國(guó)精神科醫(yī)生平均年收入23.5萬(wàn)美元，而來(lái)自2016年的中國(guó)醫(yī)生收入調(diào)研顯示，精神科醫(yī)生平均年收入不足10萬(wàn)元人民幣，全國(guó)醫(yī)生收入滿意度平均得分僅為5.2分。

陸林教授介紹，《全國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃》制定的2020年我國(guó)精神衛(wèi)生發(fā)展目標(biāo)是，全國(guó)精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量增加到4萬(wàn)人，東部地區(qū)每10萬(wàn)人口精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量不低于3.8名，中西部地區(qū)每10萬(wàn)人口精神科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量不低于2.8名。登記在冊(cè)的嚴(yán)重精神障礙患者管理率達(dá)到80%以上，精神分裂癥治療率達(dá)到80%以上。醫(yī)療機(jī)構(gòu)識(shí)別抑郁癥的能力明顯提升，抑郁癥治療率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上提高50%。城市和農(nóng)村普通人群心理健康知曉率分別達(dá)到70%、50%，在校學(xué)生心理健康核心知識(shí)知曉率達(dá)到80%。但截至2017年年底，我國(guó)現(xiàn)有精神科醫(yī)師為33 400人，專業(yè)人員缺乏，距2020年規(guī)劃目標(biāo)40 000名相差6600人。陸林教授建議，建立精神醫(yī)學(xué)行業(yè)規(guī)范及人才培養(yǎng)模式，依托“高?！t(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體”的天然優(yōu)勢(shì)，探索精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢與治療的管理和技術(shù)流程，建立非精神醫(yī)學(xué)背景人員轉(zhuǎn)崗進(jìn)入精神科的途徑，探索高校、咨詢機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位的合作機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，制定專向的精神醫(yī)學(xué)本科、研究生培養(yǎng)模式，鼓勵(lì)在職人員從事繼續(xù)教育，了解精神專業(yè)知識(shí)，做到既全面發(fā)展又重點(diǎn)培養(yǎng)。

提升精神疾病診療水平

陸林教授指出，目前我國(guó)精神疾病診療措施還遠(yuǎn)不能滿足需求，與大多數(shù)疾病相比，精神疾病診斷仍缺乏客觀依據(jù)而主要是根據(jù)患者的主觀癥狀來(lái)診斷，但傳統(tǒng)的診斷方法常受限于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，不同醫(yī)院不同區(qū)域技術(shù)水平參差不齊，易導(dǎo)致精神疾病的誤診和漏診。對(duì)提高精神疾病的診斷準(zhǔn)確性，美國(guó)國(guó)立精神衛(wèi)生研究所、歐盟委員會(huì)等紛紛發(fā)出呼吁，建議各國(guó)研究者將臨床精神科學(xué)與定量神經(jīng)生物學(xué)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)。

在睡眠相關(guān)生物標(biāo)志物研究方面，2018年我國(guó)學(xué)者在基礎(chǔ)與臨床領(lǐng)域取得多項(xiàng)重要研究成果。陸軍軍醫(yī)大學(xué)胡志安教授研究團(tuán)隊(duì)首次在《科學(xué)》雜志發(fā)表睡眠機(jī)制研究成果，該研究發(fā)現(xiàn)在睡眠—覺(jué)醒轉(zhuǎn)換過(guò)程中，丘腦室旁核（PVT）興奮性顯著增高，且PVT與伏隔核腦區(qū)之間可形成興奮性的單突觸功能聯(lián)系，激活PVT到伏隔核通路能誘導(dǎo)睡眠向覺(jué)醒轉(zhuǎn)換。復(fù)旦大學(xué)黃志力教授的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，伏隔核D1受體陽(yáng)性神經(jīng)元活性與覺(jué)醒高度相關(guān)，發(fā)現(xiàn)由γ-氨基丁酸能神經(jīng)元組成的腦干結(jié)構(gòu)“吻內(nèi)側(cè)被蓋核”具有生理性睡眠促進(jìn)作用，并參與睡眠內(nèi)穩(wěn)態(tài)的調(diào)控。陸林教授研究團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究尋找到了可用于睡眠障礙客觀分型的生物標(biāo)志物。研究人員開(kāi)展的一項(xiàng)最新研究顯示，睡眠障礙患者伴或不伴短睡影響，相比于無(wú)失眠者和客觀睡眠時(shí)間大于6 h者，客觀睡眠時(shí)間小于6 h的失眠障礙患者其認(rèn)知功能受損更為嚴(yán)重，且在工作記憶、視覺(jué)學(xué)習(xí)和注意或警覺(jué)三個(gè)認(rèn)知維度的受損程度與血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平呈顯著正相關(guān)。上述研究為明確睡眠障礙認(rèn)知損害的生物標(biāo)志物提供了證據(jù)，為失眠障礙、嗜睡等的治療提供了潛在靶點(diǎn)。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是以個(gè)體化醫(yī)療為基礎(chǔ)、隨著基因組測(cè)序技術(shù)快速發(fā)展以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來(lái)的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是通過(guò)獲得大規(guī)模人群的臨床和基因組及多種組學(xué)數(shù)據(jù)，將不同層次的單一或少數(shù)維度的組學(xué)信息與臨床數(shù)據(jù)整合分析，構(gòu)成能夠揭示個(gè)體的疾病分子機(jī)制和遺傳易感性的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，產(chǎn)生基于生物學(xué)機(jī)制的疾病分類體系，并由此針對(duì)患者的基因組和其他個(gè)體特點(diǎn)進(jìn)行疾病的預(yù)防和治療。陸林教授說(shuō)，精神疾病的精準(zhǔn)醫(yī)療需要基于大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，并綜合運(yùn)用多模態(tài)圖像數(shù)據(jù)、表觀遺傳學(xué)和遺傳學(xué)數(shù)據(jù)等，建立新型的綜合療效評(píng)價(jià)體系，開(kāi)發(fā)多種治療手段。人工智能（AI）以其大規(guī)模計(jì)算力強(qiáng)、精準(zhǔn)度高等優(yōu)勢(shì)，正在以前所未有的速度滲透到工業(yè)、醫(yī)療、軍事等領(lǐng)域，隨著醫(yī)療人工智能的發(fā)展，AI參與的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域正逐步多元化。AI可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者，實(shí)時(shí)反饋信息，幫助精神心理醫(yī)生制定更有效治療和管理方案，如發(fā)現(xiàn)異常征兆則自動(dòng)通知家屬或監(jiān)護(hù)人。目前將AI應(yīng)用于精神疾病篩查及反饋治療研究在國(guó)內(nèi)外仍處于起步階段，如何利用AI實(shí)現(xiàn)更為客觀、高效、普適化對(duì)精神疾病進(jìn)行篩查是面臨的重大技術(shù)難題。

未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向

陸林教授說(shuō)，來(lái)自世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究報(bào)告顯示，生活方式是影響健康最重要的因素，占比達(dá)到60%，另外17%是環(huán)境因素，15%是生物學(xué)因素，而醫(yī)學(xué)對(duì)健康的貢獻(xiàn)只占8%。不同疾病成因復(fù)雜，基因、外界環(huán)境和生活習(xí)慣等都是疾病的誘因，而目前醫(yī)學(xué)還有很多不盡如人意的地方，還不能做到對(duì)常見(jiàn)病的有效預(yù)防，臨床診斷還不夠精準(zhǔn)，藥物療效低并存在不良反應(yīng)等，這些都給個(gè)人和社會(huì)造成了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)健康醫(yī)療支出占總支出的比例2014年為23%，2020年預(yù)計(jì)將達(dá)到32%。2017年全國(guó)醫(yī)院門診超過(guò)80億人次，僅北京市每天就有70萬(wàn)外地患者就醫(yī)，因此要實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”目標(biāo)就必須改變和完善當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療模式，改變?nèi)藗儗?duì)健康的認(rèn)識(shí)，從關(guān)注治病轉(zhuǎn)變?yōu)楦又匾暭膊☆A(yù)防。

陸林教授指出，醫(yī)學(xué)發(fā)展如果長(zhǎng)期仍停留在某一學(xué)科上，就難以滿足醫(yī)學(xué)觀念的新變化，醫(yī)學(xué)發(fā)展必須通過(guò)學(xué)科整合、技術(shù)整合和體制整合才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新觀念。WHO將健康定義為，健康不僅為疾病或羸弱至消除，而系體格、精神和社會(huì)之完全健康狀態(tài)，它涉及到促進(jìn)福祉，預(yù)防精神疾患及精神病患者的治療和康復(fù)。生物—心理—社會(huì)這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式充分考量了現(xiàn)代社會(huì)的人口譜、疾病譜、死因譜和病因譜的變化，把致病原因從單一的生物學(xué)因素考量提升到從整體觀點(diǎn)來(lái)看待，突出了心理因素、社會(huì)環(huán)境因素和自然環(huán)境因素等對(duì)人體健康的影響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式從生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)三個(gè)不同領(lǐng)域綜合考察人類健康和疾病關(guān)系，運(yùn)用綜合措施防病治病。但當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療模式仍停留在生物醫(yī)學(xué)模式，有待進(jìn)一步完善。

陸林教授強(qiáng)調(diào)，未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向要以臨床需求為導(dǎo)向，以臨床科研和組織管理為兩翼，通過(guò)創(chuàng)建疾病臨床研究全國(guó)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，提升疾病診療能力和規(guī)范性水平。要加強(qiáng)研究團(tuán)隊(duì)和人才梯隊(duì)培養(yǎng)，制定特色臨床研究管理模式，臨床與研究并重。未來(lái)醫(yī)學(xué)研究要結(jié)合前沿科學(xué)理論和方法，突破線性思維，注重宏觀和系統(tǒng)綜合。倡導(dǎo)生物—心理—社會(huì)—技術(shù)（工程）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)療，個(gè)體化治療與規(guī)范化治療。注重學(xué)科交叉融合，如精神心理疾病涉及睡眠醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、功能外科學(xué)、耳鼻喉科、心內(nèi)科、認(rèn)知心理學(xué)、遺傳學(xué)等，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，聯(lián)合會(huì)診，提高精神疾病診療水平。加強(qiáng)多學(xué)科循證指南的確認(rèn)和多學(xué)科專家共識(shí)的制定，如2014年2月美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）在Circulation上發(fā)表指南，確認(rèn)抑郁癥是急性冠脈綜合征患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素，2014年2月AHA與美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在Stroke雜志上聯(lián)合發(fā)布女性卒中預(yù)防指南等都值得借鑒。

陸林教授認(rèn)為，未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展要轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)側(cè)重點(diǎn)，將衛(wèi)生服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)由過(guò)去的疾病治療向疾病預(yù)防和健康保健轉(zhuǎn)變，由患者個(gè)體向全人群轉(zhuǎn)變，醫(yī)療保健服務(wù)由醫(yī)院延伸到社區(qū)，由疾病診療向身心健康與環(huán)境和諧相一致轉(zhuǎn)變，由單純依靠醫(yī)療衛(wèi)生部門向依靠多學(xué)科與社會(huì)參與轉(zhuǎn)變。同時(shí)要擴(kuò)大衛(wèi)生服務(wù)范圍，從生理服務(wù)擴(kuò)展到心理服務(wù)，從技術(shù)服務(wù)擴(kuò)展到社會(huì)服務(wù)，由醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展到預(yù)防保健服務(wù)。陸林教授對(duì)未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向總結(jié)道，一是基于協(xié)同治療網(wǎng)絡(luò)，建立新型臨床整合醫(yī)療模式，整合國(guó)外先進(jìn)的治療手段，開(kāi)拓臨床實(shí)踐創(chuàng)新體系。二是建立高質(zhì)量、共享的臨床醫(yī)學(xué)研發(fā)平臺(tái)，提高協(xié)同研究網(wǎng)絡(luò)的內(nèi)在質(zhì)量和水平，推動(dòng)醫(yī)學(xué)模式跨越式發(fā)展。三是制定人才培養(yǎng)發(fā)展戰(zhàn)略，建立適合國(guó)情的人才培養(yǎng)策略，開(kāi)展高質(zhì)量的專業(yè)人員培訓(xùn)。

專家簡(jiǎn)介

陸林，中國(guó)科學(xué)院院士，教授，博士生導(dǎo)師。北京大學(xué)第六醫(yī)院院長(zhǎng)、北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所所長(zhǎng)、國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心精神衛(wèi)生中心主任、北京大學(xué)臨床心理中心主任。教育部長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授、國(guó)家杰出青年基金獲得者、科技部973計(jì)劃項(xiàng)目首席科學(xué)家等，中國(guó)睡眠研究會(huì)睡眠與心理衛(wèi)生專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分會(huì)候任主任委員等。長(zhǎng)期從事精神心理疾病的臨床診療和發(fā)病機(jī)制研究，在國(guó)際知名期刊發(fā)表SCI論文200余篇，被引用10000余次，在精神病學(xué)和睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生重要影響。曾獲教育部高等學(xué)?？茖W(xué)研究?jī)?yōu)秀成果獎(jiǎng)（自然科學(xué)獎(jiǎng)）一等獎(jiǎng)、中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)和二等獎(jiǎng)、國(guó)家自然科學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)等。