七氟醚后處理對瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后心肌損傷和恢復(fù)質(zhì)量的影響

孟雨 朱志鵬 周紅梅

【摘要】目的 觀察體外循環(huán)下（CPB）七氟醚后處理對瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后心肌損傷和恢復(fù)質(zhì)量的影響。方法 選擇在體外循環(huán)下行單個瓣膜置換術(shù)的擇期30例手術(shù)患者。隨機(jī)分為對照組（C組）和七氟烷后處理組（S組），S組在主動脈開放時刻即吸入3%的七氟醚，待呼氣末濃度達(dá)1.5 MAC后調(diào)整七氟醚吸入濃度，并維持1.5 MAC 10 min。C組不吸入七氟醚，其余處理同S組。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、術(shù)后1小時（T1）、術(shù)后12小時（T2）、術(shù)后24小時（T3）、術(shù)后48小時（T4）時間點(diǎn)經(jīng)頸內(nèi)靜脈采取血液，檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）的活性及心肌肌鈣蛋白I（CTNI）的濃度，記錄術(shù)后心血管活性藥物的用量、術(shù)后拔管時間及術(shù)后躁動的發(fā)生率。結(jié)果 在T0時刻，C組與S組CTNI及CK-MB的表達(dá)無明顯差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與T0時刻相比，T1，T2，T3，T4的CK-MB及CNTI的表達(dá)相對增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CTNI在T1時刻達(dá)到高峰，CK-MB在T2時刻達(dá)到高峰。與C組相比，S組在T1、T2時刻的CTNI表達(dá)相對減少（P<0.05）而在T3和T4時刻無明顯差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與C組相比，S組在T1～T3時刻的CK-MB表達(dá)相對減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而在T4時刻無明顯差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而與C組相比，S組拔管時間及術(shù)后躁動的發(fā)生較高；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 七氟醚后處理對于體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)的患者，可以減少心肌酶的釋放，減輕心肌缺血再灌注的損傷，對心肌具有保護(hù)作用，但會引起患者術(shù)后躁動的升高及會延長拔管時間。

【關(guān)鍵詞】七氟醚后處理；體外循環(huán)；心肌保護(hù)；術(shù)后躁動

【中圖分類號】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.5..02

體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)可導(dǎo)致不同程度的心肌缺血再灌注損傷，不僅沒有恢復(fù)心肌功能，反而加重了心臟原本的結(jié)構(gòu)損傷，引起更嚴(yán)重的心臟功能障礙。研究表明[1]，在心臟外科手術(shù)中，吸入麻醉藥心血管保護(hù)效果優(yōu)于全憑靜脈麻醉，降低心肌缺血再灌注損傷的危害，減少心臟標(biāo)志物的釋放，七氟醚是臨床上使用最廣泛的吸入麻醉藥，具有吸入麻醉藥的優(yōu)點(diǎn)，但會引起患者術(shù)后躁動。故本實(shí)驗(yàn)通過研究體外循環(huán)下心臟單個瓣膜置換術(shù)中患者CK-MB和CTNI指標(biāo)的變化及患者術(shù)后拔管時間和術(shù)后躁動的發(fā)生率，從而探討七氟烷后處理對體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)的心肌保護(hù)效果以及是否會對患者術(shù)后躁動的發(fā)生產(chǎn)生影響，為臨床應(yīng)用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。選取2017年10月～2018年3月我院擇期實(shí)施體外循環(huán)下心臟單個瓣膜置換術(shù)的患者共30例，隨機(jī)分為對照組（C組）和七氟醚組（S組），各15例，兩組均有同一組外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生參與。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～65歲（2）ASA分級Ⅱ～Ⅲ級

（3）循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，意識清楚，術(shù)前無心腦血管，肝腎功能，呼吸系統(tǒng)及阿爾茲海默病等合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定合并心腦血管疾病，呼吸系統(tǒng)疾病及肝腎功能異常者（2）需再次手術(shù)或體外循環(huán)停機(jī)失敗需再次體外循環(huán)的患者（3）術(shù)前意識不清，阿爾茲海默病的患者（4）麻醉藥物過敏。

1.2 麻醉和體外循環(huán)方法

患者入室后行橈動脈，右頸內(nèi)靜脈穿刺，開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、肛溫，七氟醚呼氣末濃度。兩組均采用相同的麻醉誘導(dǎo)，靜脈滴注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼1 ug/kg，依托醚酯0.3 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導(dǎo)完成后，可視喉鏡下行氣管插管連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚100～150 ug·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.15 ug·kg-1·min-1，間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨，根據(jù)BIS、血壓、心率變化調(diào)整泵注麻醉藥的速度，維持BIS值在35～50。S組在主動脈開放時刻恢復(fù)機(jī)械通氣同時吸入3%七氟醚，待七氟醚呼氣末濃度達(dá)1.5 MAC調(diào)整吸入濃度并維持該呼末濃度10 min，C組不吸入七氟醚。兩組采用相同的人工心肺機(jī)和模式氧合器，體外循環(huán)常規(guī)預(yù)充，肝素化，高鉀冷停跳，體外循環(huán)間灌注流量維持在2.2～2.4 L·m-2·min-1，血細(xì)胞比容0.25～0.30，平均動脈壓維持在50～80 mmHg，體溫維持在28～32℃。主動脈開放后持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺5～8 ug·Kg-1·min-1以及硝普鈉0.5～2 ug·Kg-1·min-1維

持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU。

1.3 檢測指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）術(shù)后1小時（T1）術(shù)后12小時（T2）、術(shù)后24小時（T3）術(shù)后48小時（T4）時間點(diǎn)經(jīng)頸內(nèi)靜脈采取血液，檢測CK-MB及CTNI的變化，在各時間點(diǎn)采集血液5 mL，高速離心后取上清液進(jìn)行凍存，酶聯(lián)免疫方法測定。觀察患者術(shù)后躁動的發(fā)生情況（術(shù)后躁動可采用四分量表評定，1分：較安靜；2分：不安靜，但很容易能安靜下來；3分：中度煩躁；4分：極度煩躁，興奮或定向

力障礙，1～2分認(rèn)為為無躁動發(fā)生，3～4分評定為躁動）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示組內(nèi)不同時間點(diǎn)各指標(biāo)的比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，認(rèn)為P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者性別，年齡，體重，手術(shù)時間及ASA等一般情況的指標(biāo)比較；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

與C組相比，S組在T1，T2，T3，T4時刻CTNI及CK-MB表達(dá)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），在T0時刻，C組與S組的CTNI及CK-MB的表達(dá)無明顯差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與T0時刻相比，T1，T2，T3，T4的CK-MB及CNTI的表相對增高，在T1時刻達(dá)到高峰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。與C組相比，S組拔管時間及術(shù)后躁動的發(fā)生較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

3 討 論

體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)中主動脈的阻斷及開放可引起心肌缺血再灌注損傷，研究表明[2-4]，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激（ERS）是參與調(diào)控心肌缺血再灌注損傷的重要機(jī)制之一，對相關(guān)信號通路以及作用靶點(diǎn)的調(diào)控可以激活促生存信號通路，也可抑制氧化還原、降低炎癥反應(yīng)、減輕細(xì)胞凋亡，影響心肌缺血再灌注損傷的轉(zhuǎn)歸。

實(shí)驗(yàn)表明[5-7]七氟醚后處理保護(hù)心肌的作用機(jī)制可通過抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放，開放線粒體ATP敏感性K通道，激活PI3K-AKT而發(fā)揮保護(hù)心肌的作用。CTNI僅存在于心肌細(xì)胞中，具有心肌特異性，目前被認(rèn)為是當(dāng)前心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，CK-MB也是心肌損傷常用的檢驗(yàn)指標(biāo)，二者可用于心肌保護(hù)效果的評價。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，兩組患者麻醉誘導(dǎo)前血清中CTNI與CK-MB并無明顯差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而兩組CTNI和CK-MB在T1～T4時刻較T0均有所升高（P<0.05），證明體外循環(huán)下主動脈的阻斷與開放引起心肌缺血再灌注損傷，CTNI在T1時刻達(dá)到高峰，CK-MB在T2時刻達(dá)到高峰，隨后逐漸降低；T1、T2時間點(diǎn)的CTNI與T1～T3時刻CK-MB在表達(dá)上，S組明顯低于C組，證

明七氟醚后處理可減少心肌酶的釋放，發(fā)揮心肌保護(hù)作用。

近年來有文獻(xiàn)報(bào)道七氟醚更容易導(dǎo)致術(shù)后躁動的發(fā)生，且機(jī)制復(fù)雜多樣，研究表明[9]七氟烷能夠通過改變淀粉樣前體蛋白的生成，來明顯增加新生大鼠腦組織中

Aβ的水平，Aβ的過度蓄積可能導(dǎo)致異常tau蛋白磷酸化，啟動細(xì)胞凋亡的程序，進(jìn)而損害新生大鼠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可引起患者術(shù)后煩躁，進(jìn)而更容易引起患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。本研究研究與其相符合，與C組相比，S組在拔管時間及術(shù)后躁動的發(fā)生均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明七氟醚后處理可引起患者術(shù)后躁動的發(fā)生，進(jìn)而影響拔管時間。這一結(jié)果的發(fā)生可能與術(shù)中七氟醚吸入濃度過高或其他因素有關(guān)。

綜上所述，在體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)中七氟醚后處理具有心血管保護(hù)作用，可減輕心肌缺血再灌注的損傷，進(jìn)而發(fā)揮心肌保護(hù)作用，但會引起患者術(shù)后躁動的發(fā)生率升高，延長患者的拔管時間，但本研究樣本量過少，具有一定的局限性，仍需大量的研究。

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本文編輯：趙小龍