腎嗜酸細(xì)胞瘤1例超聲誤診分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉啟平，陳紅燕，龔會(huì)凌，傅慶印，黃曉宇，劉 瑩

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院超聲科，上海 201199

臨床上腎腫瘤約90%為惡性。腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤中，最常見者在成人患者中為腎細(xì)胞癌，在兒童患者中為腎母細(xì)胞瘤；腎實(shí)質(zhì)良性腫瘤有血管平滑肌脂肪瘤、腺瘤等，除血管平滑肌脂肪瘤多見外，其余均少見[1］。復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院近期就診腎嗜酸細(xì)胞瘤1例，術(shù)前誤診為腎細(xì)胞癌。現(xiàn)對(duì)該病例臨床資料進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其影像學(xué)特征分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集于復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院就診時(shí)術(shù)前誤診為腎細(xì)胞癌的1例腎嗜酸細(xì)胞瘤患者的臨床資料。患者男性，67歲。因體檢入院檢查，無(wú)腹部不適，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。既往體健。查體：腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛。

1.2 儀器和方法

使用PHILIPS iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1～6 MHz。檢查時(shí)患者取仰臥位、左側(cè)臥位及右側(cè)臥位，對(duì)腎臟行多切面、多方位掃查，觀察腫塊的數(shù)目、大小、形狀、邊界、回聲及血供等情況。后于上級(jí)醫(yī)院行超聲造影檢查，2次經(jīng)肘靜脈團(tuán)注意大利Bracco公司的超聲造影劑SonoVue 1.5 mL，每次觀察5 min。患者轉(zhuǎn)至復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行手術(shù)治療。術(shù)后進(jìn)行隨訪，與手術(shù)、病理學(xué)檢查結(jié)果相互對(duì)照分析。

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查結(jié)果

常規(guī)超聲檢查：右腎中下段實(shí)質(zhì)內(nèi)見一枚稍高回聲區(qū)（圖1），大小約17 mm×15 mm，外形尚規(guī)則，邊界尚清晰，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）見少量血流信號(hào)（圖2）。提示：右腎稍高回聲病灶（性質(zhì)待查）。超聲造影檢查：造影劑注入后，右腎實(shí)質(zhì)動(dòng)脈相13 s開始增強(qiáng)，腎髓質(zhì)17 s可見造影劑進(jìn)入，右腎中下部稍高回聲結(jié)節(jié)呈中度強(qiáng)化，25 s造影增強(qiáng)達(dá)峰值，大小18 mm×15.9 mm，廓清明顯早于周圍腎臟組織，動(dòng)態(tài)掃描其余腎臟部分未見明顯異常強(qiáng)化區(qū)，右腎靜脈未見異常灌注區(qū)。提示：右腎中下部占位性病變，中度強(qiáng)化伴快速廓清，考慮為腎細(xì)胞癌。

2.2 CT掃描結(jié)果

右腎中下極見直徑約1.4 cm的軟組織密度影，增強(qiáng)后見中等強(qiáng)化，平衡期見對(duì)比劑廓清。病灶突出于腎包膜，雙側(cè)腎靜脈和下腔靜脈內(nèi)未見充盈缺損。提示：右腎中下極占位，考慮腎癌可能性大。

2.3 手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

（右腎部分）結(jié)合H-E染色形態(tài)及免疫組織化學(xué)分析結(jié)果，符合嗜酸細(xì)胞腺瘤。免疫組織化學(xué)（HI16-6490）腫瘤細(xì)胞示：CD117（+），CK8（+），CD10（-/+），PAX8（+），CA9（-），CK7（-），Claudin 7（漿+），EMA（+），HMB 45（-），p504s（-），Vimentin（-），S-100（單抗）（弱+），Ki-67（+約2%）。

圖1 右腎實(shí)質(zhì)內(nèi)高回聲病灶（箭頭所示）

圖2 右腎腫塊內(nèi)見血流信號(hào)（箭頭所示）

2.4 超聲隨訪結(jié)果

術(shù)后半年行超聲隨訪，病灶未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

腎嗜酸細(xì)胞瘤是一種較為少見的腎實(shí)質(zhì)良性腫瘤，占腎臟腫瘤的3%～7%[2］。1942年Zippel[3］首次報(bào)道本病，1976年Klein等[4］報(bào)道了13例腎嗜酸細(xì)胞瘤并進(jìn)行了系統(tǒng)研究。國(guó)內(nèi)報(bào)道腎嗜酸細(xì)胞瘤約占腎臟腫瘤的2.6%，發(fā)病年齡多超過(guò)60歲，男性較女性多[5］。其多無(wú)臨床癥狀，常因體檢或其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[6］。腎嗜酸細(xì)胞瘤因影像學(xué)表現(xiàn)的不確定性及臨床癥狀的不典型性，術(shù)前大多數(shù)患者被誤診為腎臟惡性腫瘤[7］。

腎嗜酸細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)為病灶位于腎實(shí)質(zhì)，以實(shí)性稍高回聲為主，類圓形或橢圓形，邊界較清晰，少數(shù)病灶內(nèi)見囊性結(jié)構(gòu)，周邊可見規(guī)則血流信號(hào)[8］。腎嗜酸細(xì)胞瘤未見腎靜脈及下腔靜脈瘤栓。超聲造影可表現(xiàn)為造影開始減退時(shí)間較早及造影晚期病灶周邊出現(xiàn)高回聲環(huán)[9］；亦可表現(xiàn)為高增強(qiáng)和延遲消退[10］。其易與腎透明細(xì)胞癌、腎血管平滑肌脂肪瘤等相混淆而誤診，臨床應(yīng)注意鑒別。① 腎透明細(xì)胞癌：臨床上表現(xiàn)為血尿、腎區(qū)痛和腹部腫塊。超聲表現(xiàn)為腎內(nèi)出現(xiàn)占位性病灶，呈圓形或橢圓形，最常見者為低回聲，較大者內(nèi)部可見無(wú)回聲區(qū)及鈣化灶，病變周邊及內(nèi)部可見豐富雜亂血流信號(hào)。病變累及下腔靜脈時(shí)，在下腔靜脈內(nèi)可見癌栓回聲隨呼吸和心搏飄動(dòng)；或?yàn)橄虑混o脈增粗，充滿癌栓低回聲，Valsalva生理現(xiàn)象消失。彩色血流圖可見腎靜脈和（或）下腔靜脈血流受阻或中斷等異常表現(xiàn)[1］。超聲造影表現(xiàn)為造影劑皮質(zhì)期快速充填，高于自身腎皮質(zhì)，緩慢廓清，晚于自身腎皮質(zhì)，部分可見周邊環(huán)狀高增強(qiáng)[11］。② 腎血管平滑肌脂肪瘤：臨床多于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，由血管、平滑肌及脂肪構(gòu)成。3種成分比例不同時(shí)，超聲表現(xiàn)亦有不同。較小者含脂肪成分較多而呈高回聲，以脂肪和平滑肌為主的可呈高低回聲交錯(cuò)的“洋蔥皮”征。較大者因出血壞死而表現(xiàn)為混合回聲，且瘤體后方的回聲衰減是其較特異性的表現(xiàn)[12］。超聲造影表現(xiàn)為造影劑從病變周邊向中心充填，增強(qiáng)過(guò)程和廓清過(guò)程與周圍腎皮質(zhì)一致或晚于腎皮質(zhì)[13］。

分析本例誤診原因如下。① 認(rèn)識(shí)不足：腎嗜酸細(xì)胞瘤臨床較為少見，臨床醫(yī)師對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，習(xí)慣性地將超聲造影模式呈現(xiàn)中度強(qiáng)化伴快速廓清者考慮為腎細(xì)胞癌。② 缺乏特殊患者的診斷經(jīng)驗(yàn)：腎嗜酸細(xì)胞瘤超聲表現(xiàn)與腎癌較相似，無(wú)特殊性，且醫(yī)師對(duì)該病診治經(jīng)驗(yàn)較少，易導(dǎo)致誤診。

因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高對(duì)腎嗜酸細(xì)胞瘤的認(rèn)識(shí)，從而開拓思維，全面考慮，仔細(xì)檢查，結(jié)合病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查，進(jìn)行綜合分析。遇到影像學(xué)表現(xiàn)類似腎癌的患者時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析圖像，需考慮到腎臟良性腫瘤的可能性，從而減少或避免誤診。