PBL教學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

胡 偉 汪 雷 朱余友 王國平

“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”（住培）是臨床醫(yī)學(xué)高層次醫(yī)師成長過程中的必要環(huán)節(jié)[1]。安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科是我省首批獲得規(guī)培資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培基地之一，在復(fù)雜神經(jīng)內(nèi)科疾病診療過程中，要求參與教學(xué)的醫(yī)師具備靈活的知識運(yùn)用能力和良好的診療思維。神經(jīng)內(nèi)科是住培期間的難點(diǎn)科室之一，對住培生而言，完成神經(jīng)內(nèi)科的培訓(xùn)更是困難重重[2]。因此，在有限的住培期間，如何培養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科住培生的診療思維和傳授復(fù)雜的專業(yè)知識，都是值得我們探討的問題。

問題導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）是以學(xué)生為中心，老師負(fù)責(zé)提供學(xué)習(xí)材料、引導(dǎo)學(xué)習(xí)過程，現(xiàn)已被廣泛用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)[3]。講座式教學(xué)（LBL）是以授課為基礎(chǔ)的最常見傳統(tǒng)教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合[4]，而以帶教老師為主體的教學(xué)模式是目前最為常見的臨床傳統(tǒng)教學(xué)模式。本研究旨在探討臨床傳統(tǒng)教學(xué)、LBL教學(xué)和PBL教學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科住培生教學(xué)中的應(yīng)用，以期全面提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師的臨床教學(xué)水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月-2017年12月安徽省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住培生75人，將其隨機(jī)分為對照組、LBL組及PBL組（n=25），三組住培生在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)及男女比例均無顯著差異。

1.2 研究方法 以神經(jīng)內(nèi)科疾病為主題，進(jìn)行為期8周的分組臨床教學(xué)，主要教學(xué)內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、診斷及鑒別診斷、發(fā)病機(jī)制、診療計(jì)劃。不同組采用不同教學(xué)模式：①對照組：以帶教老師為主體的傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式。②LBL組：強(qiáng)調(diào)理論結(jié)合實(shí)踐的臨床教學(xué)模式，每周安排一次PPT理論講座，時間為60分鐘。③PBL組：帶教老師和住培生互動的臨床教學(xué)模式，每周安排一次PPT理論講座，帶教老師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)置問題，住培生可通過文獻(xiàn)、書籍等途徑獲取資料進(jìn)行解答，并重新提出與之相關(guān)的問題，進(jìn)行教學(xué)討論，學(xué)生解答帶教老師提出的問題，再由帶教老師點(diǎn)評、補(bǔ)充，并解答學(xué)生提出的問題，使學(xué)生能充分地理解并掌握授課內(nèi)容。比較三組教學(xué)效果。

1.3 教學(xué)考核 培訓(xùn)結(jié)束后對所有學(xué)生進(jìn)行考核，主要考核內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、診斷及鑒別診斷、發(fā)病機(jī)制及診療計(jì)劃。此外，發(fā)放調(diào)查問卷，讓學(xué)生對不同教學(xué)模式進(jìn)行評價，評價的內(nèi)容主要包括理論知識接受、臨床診斷思維、理論結(jié)合實(shí)踐、疾病掌握程度、團(tuán)隊(duì)合作能力，評價等級分為很好、好、一般、較差、很差，依次按4-0分計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素方差分析（ANOVA）用以分析三組學(xué)生的考核成績，單因素方差分析后，根據(jù)方差異質(zhì)性選擇Tukey HSD進(jìn)行組間差異性比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（多組之間比較采取多重校正，α=0.05/n=0.017）。

2 結(jié) 果

2.1 三組住培生的教學(xué)模式評分比較 在不同的教學(xué)模式評價中，理論知識接受和疾病掌握程度評分在三組間差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.01），PBL組的臨床診斷思維、理論聯(lián)系實(shí)踐及團(tuán)隊(duì)合作能力評分與LBL組和對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而LBL組的臨床診斷思維（P=0.73）、理論聯(lián)系實(shí)踐（P=0.20）及團(tuán)隊(duì)合作能力（P=0.31）評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組住培生的教學(xué)模式評分比較（± s，分）

表1 三組住培生的教學(xué)模式評分比較（± s，分）

組別 傳統(tǒng)組(n=25)LBL組(n=25)PBL組(n=25) F P理論知識接受 1.30±0.70 1.96±1.02 3.48±0.67 43.36 ＜0.01臨床診斷思維 0.87±0.69 1.22±0.74 3.74±0.45 138.10＜0.01理論結(jié)合實(shí)踐 0.65±0.65 1.30±0.70 3.04±0.71 83.97 ＜0.01疾病掌握程度 0.43±0.59 1.52±0.79 3.30±0.63 105.29＜0.01團(tuán)隊(duì)合作能力 0.39±0.50 0.61±0.58 3.83±0.39 345.35＜0.01

2.2 三組住培生的出科考試成績比較 在神經(jīng)內(nèi)科住培出科考核成績中，病史采集、診斷及鑒別診斷和發(fā)病機(jī)制考核成績在三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；PBL組的體格檢查及診療計(jì)劃成績與LBL組和對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；LBL組的體格檢查（P=0.73）及診療計(jì)劃（P=0.30）成績與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 三組住培生的出科考試成績比較（± s，分）

表2 三組住培生的出科考試成績比較（± s，分）

組別 傳統(tǒng)組(n=25)LBL組(n=25)PBL組(n=25) F P病史采集 7.13±1.58 11.30±1.77 16.87±1.79 786.72＜0.01體格檢查 10.78±1.68 11.13±1.69 13.39±1.27 19.04＜0.01診斷及鑒別診斷 4.61±1.85 8.87±1.79 16.70±2.60 193.42＜0.01發(fā)病機(jī)制 4.43±1.70 8.17±1.99 16.87±2.32 229.21＜0.01診療計(jì)劃 7.74±1.84 8.61±1.95 16.00±2.09 123.19＜0.01

3 討 論

“住培”制度旨在培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德及具備專業(yè)技能的住院醫(yī)師，培養(yǎng)一名掌握多學(xué)科臨床技能的住院醫(yī)師對提高我國整體醫(yī)療水平至關(guān)重要[5]。神經(jīng)內(nèi)科疾病復(fù)雜疑難，需要豐富的基礎(chǔ)知識、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷思路才能準(zhǔn)確診療，住培生往往難以入門，更無法將難懂的神經(jīng)內(nèi)科知識靈活運(yùn)用，因此，我們需要不斷地更新醫(yī)學(xué)教育理念、探索科學(xué)的帶教技巧[6]。

經(jīng)過比較，PBL組及LBL組的理論知識接受、疾病掌握程度評分均優(yōu)于對照組。我們認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)科是一門對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識有較高要求的學(xué)科，PBL教學(xué)及LBL教學(xué)均通過授課為住培生進(jìn)行系統(tǒng)的知識灌輸，從發(fā)病原因、誘因認(rèn)識疾病，根據(jù)發(fā)病機(jī)制剖析疾病，進(jìn)一步行診斷及鑒別診斷，最后提出治療方案并總結(jié)，將疾病的“割裂式”教學(xué)升華至“整合式”教學(xué)，從而兩組住培生對疾病的整體掌握明顯優(yōu)于以治療為主要目的的查房教學(xué)（對照組）。PBL組的臨床診斷思維、理論聯(lián)系實(shí)踐評分明顯高于LBL組及對照組。PBL教學(xué)由帶教老師引導(dǎo)，以住培生為主體，通過不斷地提出問題、搜集資料、討論問題及解答問題的方式，使理論知識反復(fù)地被強(qiáng)化，提高了住培生透過臨床表象剖析疾病本質(zhì)的能力，培養(yǎng)其良好的臨床思維，從而提高了診療過程中的理論聯(lián)系實(shí)踐能力[7]。

出科考核成績中，LBL組的病史采集、診斷及鑒別診斷、發(fā)病機(jī)制成績明顯優(yōu)于對照組。我們認(rèn)為LBL組住培生得益于有序而完整的理論知識傳授，PBL教學(xué)不僅擁有LBL教學(xué)優(yōu)勢，還能提高住培生為解決臨床問題而主動獲取新知識及新方法的能力。PBL教學(xué)通過反復(fù)地提出問題、討論問題及解答問題使住培生拓寬了思路，建構(gòu)出完整扎實(shí)、可持續(xù)提高的專業(yè)基礎(chǔ)知識和理論體系，極大地提升了獨(dú)立解決多學(xué)科臨床疑難的能力。

LBL組與對照組的體格檢查成績無顯著差異，PBL組的該項(xiàng)目成績雖然優(yōu)于前二者，但三者的該項(xiàng)目成績較其他考核項(xiàng)目成績無顯著的階梯式差距。我們認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)科疾病的體格檢查系統(tǒng)而繁瑣，只有熟練掌握神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)和生理病理學(xué)知識，有著相當(dāng)豐富的臨床知識積淀，才能夠從患者的病史和癥狀中抽繭剝絲，進(jìn)行有序而針對性的體格檢查，對神經(jīng)系統(tǒng)病變行準(zhǔn)確的定位診斷，這是漫長而艱苦的學(xué)習(xí)和積累過程。近年來，很多學(xué)者提出“病例分析”教學(xué)，向住培生講解正常的解剖結(jié)構(gòu)以及該結(jié)構(gòu)病變后可引起的癥狀和體征，使住培生更易掌握神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查[7]。

綜上所述，PBL教學(xué)及LBL教學(xué)中的系統(tǒng)授課能夠使神經(jīng)內(nèi)科住培生更易、更快、更好地接受復(fù)雜難懂的神經(jīng)內(nèi)科疾病基礎(chǔ)知識，顯著提高了住培生的學(xué)習(xí)興趣、效率和實(shí)踐能力，有助于培養(yǎng)住培生的臨床思維并提高其解決臨床問題的綜合能力，PBL教學(xué)對神經(jīng)內(nèi)科住培生在接受知識、掌握知識并運(yùn)用知識方面較LBL教學(xué)有明顯優(yōu)勢。