219例急性主動(dòng)脈夾層臨床特征分析及護(hù)理對(duì)策

方修娥 方園園 劉 璐

主動(dòng)脈夾層（AD）是一種由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，在高血壓或血流動(dòng)力學(xué)改變下血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中膜，將內(nèi)膜與中膜分離形成真、假腔隙，造成主動(dòng)脈中層沿長(zhǎng)軸方向分離，潛在威脅生命、異常兇險(xiǎn)的心血管系統(tǒng)疾病。發(fā)病時(shí)間在14天以內(nèi)即急性主動(dòng)脈夾層（AAD），最新官方報(bào)告顯示院內(nèi)病死率高達(dá)10.6%，治療方式主要包括藥物保守治療、外科治療、介入治療以及雜交治療，其中依靠藥物保守治療患者病死率最高達(dá)28.6%[1]。本研究回顧性分析近兩年AAD患者資料，進(jìn)一步了解其臨床特點(diǎn)及治療護(hù)理情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年1月1日- 2017年12月31日收治的219例AAD患者資料，其中Stanford A型（夾層累及升主動(dòng)脈）85例，Stanford B型（夾層未累及升主動(dòng)脈）134例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；經(jīng)CTA或MRI確診為主動(dòng)脈夾層，且為急性（發(fā)病時(shí)間＜2周）。②排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭冎鲃?dòng)脈瘤或主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。

1.2 方法 雙人錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料根據(jù)資料分布類型采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)或中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述，分類資料采用頻數(shù)、百分比描述，兩組資料比較采用t檢驗(yàn)（正態(tài)分布資料）或Mann-Whitney U檢驗(yàn)（非正態(tài)分布資料），分類資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

219例患者中采取保守治療81例，行外科手術(shù)32例，雜交手術(shù)7例，行介入手術(shù)99例，院內(nèi)病死率5.9%。Stanford A型與B型夾層患者特征比較以及住院死亡因素分析結(jié)果見(jiàn)表1、表2。

表1 AAD患者臨床資料特征

表2 AAD患者住院死亡單因素分析 例(%)

3 討 論

3.1 急性主動(dòng)脈夾層人口學(xué)與疾病特征 ①性別：219例患者中以男性居多（73.5%），可能與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙等AAD危險(xiǎn)因素中男性占比多有關(guān)，而發(fā)生住院死亡與性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②高血壓病史：219例患者中既往有高血壓病史占65.3%，與多中心調(diào)查結(jié)果（58.7%）接近[1]。可能是發(fā)生住院死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。在《中國(guó)急診高血壓診療專家共識(shí)（2017修訂版）》中也推薦：在保證臟器血流灌注前提下，迅速將主動(dòng)脈夾層患者血壓降低并維持收縮壓為100～120 mmHg，心率≤60次/ min[2]。③疼痛：疼痛是主動(dòng)脈夾層最主要臨床表現(xiàn)，入院時(shí)主訴疼痛達(dá)89.0%，以胸及背部疼痛為主。有研究提示反復(fù)出現(xiàn)疼痛和難治性高血壓與院內(nèi)發(fā)生死亡相關(guān)[3]，即提醒臨床醫(yī)務(wù)人員，如患者反復(fù)出現(xiàn)疼痛可能是夾層進(jìn)一步發(fā)展或者即將破裂的征兆，需提高警惕。目前臨床上針對(duì)夾層疼痛處理尚無(wú)統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，通常取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及?？浦R(shí)，主要以及時(shí)、足量為原則，首選阿片類鎮(zhèn)痛藥物，包括嗎啡、哌替啶、芬太尼等。

3.2 急性主動(dòng)脈夾層治療與預(yù)后 ①治療方式：本研究結(jié)果提示不同治療方式與住院死亡之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前臨床上，StanfordA型夾層仍以開(kāi)放手術(shù)為主，考慮手術(shù)要求高，暫不推薦腔內(nèi)治療。對(duì)于非復(fù)雜性Stanford B型夾層，早期行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)遠(yuǎn)期效果更好[4]。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，考慮到急性期夾層周?chē)装Y反應(yīng)較重，血管壁脆弱，支架植入后容易導(dǎo)致逆撕等嚴(yán)重并發(fā)癥，所以目前臨床腔內(nèi)介入治療多傾向于2周后進(jìn)行[5]。②住院死亡：本研究中住院病死率與《中國(guó)心血管報(bào)告2015》中結(jié)果比較均相對(duì)較低，一方面，219例患者中存在放棄治療或轉(zhuǎn)院治療等最終預(yù)后不明情況，可能導(dǎo)致病死率相對(duì)較低。另一方面采取保守治療患者中存在部分病情危重不能耐受手術(shù)，導(dǎo)致病死率相對(duì)其他手術(shù)方式較高，需要進(jìn)一步追蹤患者長(zhǎng)期預(yù)后。有研究顯示入院后6 h、12 h、24 h以及48 h病死率可達(dá)到22.7%、33.3%、50%、68.2%[6]，AD的院 外5年 生存 率 僅60%～80%[7]。從研究結(jié)果可以看出，老年、A型夾層患者與發(fā)生院內(nèi)死亡存在相關(guān)，可能與基礎(chǔ)狀況、病情進(jìn)展、手術(shù)耐受能力等有關(guān)。

3.3 護(hù)理對(duì)策 ①控制心率和血壓：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血壓，遵醫(yī)囑用藥，注意首次測(cè)量血壓時(shí)需測(cè)左右上肢，避免單側(cè)肢體血壓偏低誤導(dǎo)病情觀察，臨床要求以健側(cè)上肢血壓為真實(shí)血壓，作為用藥的標(biāo)準(zhǔn)。②疼痛管理：注意傾聽(tīng)患者疼痛主訴，注意疼痛進(jìn)展，及時(shí)予以足量鎮(zhèn)痛藥物控制，對(duì)反復(fù)主訴疼痛、疼痛控制不佳患者需高度警惕夾層破裂危險(xiǎn)。③心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)積極主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受、想法，耐心回答患者疑問(wèn)，給予患者情感、生活、信息支持穩(wěn)定患者情緒，盡可能減輕患者負(fù)性心理。④術(shù)后并發(fā)癥觀察：對(duì)于介入及雜交手術(shù)注意支架植入后綜合征、股動(dòng)脈入口感染以及截癱等；對(duì)于外科手術(shù)患者注意灌注不良綜合征、肺部感染、臟器功能不全等。

綜上所述，老年、夾層A型以及采取保守治療的AAD患者發(fā)生住院死亡風(fēng)險(xiǎn)較大，需提高警惕。控制心率和血壓、疼痛管理以及在適當(dāng)時(shí)機(jī)采取最佳治療方案是治療與護(hù)理的要點(diǎn)。