重型顱腦損傷患者合并肺部感染危險因素及病原菌特點

朱 勇 余 躍 曹 飛

重型顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥是肺部感染[1～2]。因為術后患者常常身體虛弱免疫力低下易被病菌侵襲，院內感染性肺炎多發(fā)，分析患者合并肺部感染的危險因素及其病原菌特點，旨在在患者住院期間杜絕傳染源及感染途徑的傳播，以期降低重型顱腦損傷患者的肺部感染發(fā)生率[3]。為此，對我院收治的56例重型顱腦損傷患者合并肺部感染的病例進行回顧性研究。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次參與回顧性研究的是我院經臨床專業(yè)醫(yī)生確診為患有重型顱腦損傷合并肺部感染的患者，都是在2014年1月-2018年7月入住我院的。排除嚴重感染、肝腎功能不全、凝血因子障礙等患者，最終分析回顧了56例患者，其中男性41例，女性15例。患者年齡22～77歲，平均年齡為（56±12.0）歲；患病時間在1～7周，平均（2.0±0.6）周；損傷類型：嚴重腦挫裂20例，顱內血腫21，多發(fā)傷15例。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：經醫(yī)生確診參與研究的患者均重型顱腦損傷患者并合并肺部感染的；患者在閱讀知情書的情況下自愿簽寫同意書，并參與研究。不符合以下標準的患者。②排除標準：對研究所采用的方法存在質疑性，不愿參加研究的患者；患者由于自身身體狀況影響本次研究指標的。

1.3 臨床表現 重型顱腦損傷的典型表現為頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、感覺喪失等。56例參與研究的患者中，傷后嘔吐誤吸的患者38例（67.86%），出現頭痛者26例（46.42%），出現意識障礙者18例（32.14%），出現肢體癱瘓者18例（32.14%），出現感覺喪失者16例（28.67%）。進一步診斷發(fā)現顱底骨折8例（14.28%），其中出現腦脊液鼻漏、耳漏者5例（8.93%），腦干損傷者5例（8.47%），出現呼吸循環(huán)障礙2例（3.57%），出現大腦僵直5例（8.93%），出現腦疝11例（19.64%）。

1.4 治療方式 在收治的56例患者中，手術治療42例（75.00%）,保守治療者14例（25.00%）?；颊呤罩稳爰痹\科后立即為患者行清除呼吸道分泌物、吸氧或氣管插管，迅速建立靜脈通道，立即行頭顱CT，頸椎及胸部CT檢查，腹部B超等檢查，明確顱腦損傷及是否合并其它部位的損傷，神經外科進行處理，根據病情轉入神經外科或ICU進行常規(guī)治療和護理，為患者依照嚴格的無菌化操作規(guī)范取深部氣管的分泌物送入檢驗科微生物室進行痰培養(yǎng)，痰培養(yǎng)陽性結果者進行藥敏試驗。

2 結 果

2.1 56例患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率情況分析 ①56例患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率為100%（56/56）。在所有并發(fā)癥中，肺部感染發(fā)生率位列第一，其次是急性腎衰竭，再次為應激性潰瘍、急性凝血功能障礙、腦積水。②56例患者病死率為16.07%（9/56）。③感染患者中，年齡＜29歲者4例（7.14%），年齡在30～59歲者30例（53.57%），年齡≥60歲者22例（39.29%）。見表1。

表1 56例患者的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率情況

2.2 病情嚴重程度分析 56例肺部感染患者中，GCS評分＜4分者4例（7.14%），GCS評分5～7分者24例（42.85%），GCS評分≥8分者28例（50%）。隨GCS評分的增高，肺部感染呈上升趨勢，組間對比差異明顯，說明病情越嚴重越容易出現肺部感染。

2.3 質子泵抑制劑的使用 56例肺部感染患者中，使用了質子泵抑制劑治療的患者有39例（69.64%），處于較高的水平，故說明質子泵抑制劑的使用可促進肺部感染的發(fā)生。

2.4 傷后嘔吐誤吸 56例肺部感染患者中，傷后嘔吐誤吸的患者38例（67.86%），肺部感染的發(fā)生處于較高的水平，傷后嘔吐誤吸是發(fā)生肺部感染的危險因素。

2.5 腦疝 在發(fā)生腦疝的患者中，均出現了肺部感染，而無腦疝的患者則有較低的肺部感染率。說明有無腦疝的發(fā)生有可能是肺部感染的獨立危險因素。

2.6 肺部感染的病原學分析 在56例肺部感染患者的痰培養(yǎng)分析中，共培養(yǎng)出13種致病細菌，其中革蘭氏陽性菌占21.23%，革蘭氏陰性菌占70.12%，真菌感染占8.65%。見表2。

表2 56例肺部感染患者的病原學分析 例(%)

3 討 論

院內感染一直作為我國醫(yī)療領域的一項重點領域而得到眾多關注，作為大眾性多發(fā)病和常見病，嚴重威脅著我國公共衛(wèi)生安全[4～5]。本文在對56例重型顱腦損傷合并肺部感染患者的研究中發(fā)現，隨患者年齡的增大，肺部感染呈上升趨勢，在顱腦損傷傷后3～6天出現肺部感染的概率增高，病情越嚴重越容易出現肺部感染，質子泵抑制劑使用和傷后嘔吐誤吸可促進肺部感染的發(fā)生，有無腦疝的發(fā)生有可能是肺部感染的獨立危險因素[6～7]。

對重型顱腦患者的病原學分析發(fā)現，肺部感染最為常見的致病原是肺炎克雷伯菌，對現有的抗菌性最強的抗生素美羅培南的耐藥性從2006年的不到1%上升到近10%，這將直接導致醫(yī)生對肺炎束手無策的情況發(fā)生，導致患者死亡的將不是自身器質性病變，而是手術后的感染[8]。在術后也應密切關注術后感染的發(fā)生，重癥損傷患者的抵抗能力較差，容易受到疾病的侵襲[9]。其中呼吸系統(tǒng)的肺部感染嚴重威脅了患者的身體康復，患者治療和護理中應嚴格遵守消毒制度，在藥物中加用抗生素；其次應認真消毒患者傷口，防止切口受到細菌感染。

在治療重癥感染患者時，抗菌藥物的一般使用濃度有可能難以達到其有效濃度，特別是神經系統(tǒng)感染，藥物需達到一定濃度才有可能透過血腦屏障，對感染部位產生作用。醫(yī)師根據三方面因素綜合選擇藥物，首先考慮患者的病理生理情況，如肝腎功能不全等特殊人群的藥物使用，再者需考慮患者感染病原菌的特點，取患者感染部位的體液做病原菌培養(yǎng)和藥敏測試，根據病原菌的種類和藥敏實驗結果確定抗菌藥物的種類、計量、使用頻率、給藥途徑和療程。對病原菌首選療效好的藥物，盡可能選擇窄譜類抗生素，其次考慮其價格適當、安全性等因素，有經驗的治療者可綜合當地耐藥性狀況選用抗菌藥物。