以病例為中心的三聯(lián)合教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腦血管病帶教中的應(yīng)用

朱 宣，張敏敏，陳 蕾，張 萍，袁 繪，姜 一，吳 濤，鄧本強(qiáng)

(上海長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433)

腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，更是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)疾病的專(zhuān)科性較強(qiáng)，很難在短時(shí)間內(nèi)掌握腦血管病的診治要點(diǎn)，尤其是缺血性腦卒中的病因診斷。旨在探討以臨床病例為中心(Case Based Learning，CBL)，將神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像及文獻(xiàn)閱讀三方面聯(lián)合的教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)腦血管病帶教中的效果。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象。以2016年8月-2017年11月于長(zhǎng)海醫(yī)院腦血管病中心內(nèi)科病區(qū)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生為教學(xué)對(duì)象60例，按1∶1的比例隨機(jī)分為以病例為中心的三聯(lián)合教學(xué)組30例和傳統(tǒng)教學(xué)組30例。為減少兩組之間臨床基礎(chǔ)的差異，教學(xué)對(duì)象須滿(mǎn)足的條件是： (1)長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)科專(zhuān)業(yè)型碩士畢業(yè)；(2)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一年；(3)無(wú)神經(jīng)內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.教學(xué)方法。傳統(tǒng)教學(xué)方法： 由腦血管病內(nèi)科病區(qū)主治醫(yī)師通過(guò)專(zhuān)題講座的方式對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)定位、定性診斷以及缺血性及出血性腦血管病的知識(shí)進(jìn)行講解。以病例為中心的三聯(lián)合教學(xué)法： 選取病房?jī)?nèi)不同類(lèi)型的腦血管病，在主治醫(yī)師引導(dǎo)下進(jìn)行病史采集以及體格檢查，并組織規(guī)培生歸納病史特點(diǎn)、定位定性診斷、影像學(xué)結(jié)果的判讀和分析、診斷及治療原則，總結(jié)影像學(xué)特點(diǎn)及卒中病因的分析，課后讓規(guī)培生查閱有關(guān)腦血管病診治的最新文獻(xiàn)，再通過(guò)小組討論的方式，對(duì)查閱的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，側(cè)重于討論腦血管病有關(guān)診斷和治療的最新進(jìn)展及國(guó)際指南，尤其是缺血性腦卒中影像學(xué)發(fā)展及血管內(nèi)治療等新技術(shù)的研究現(xiàn)狀，對(duì)書(shū)本上的知識(shí)進(jìn)行及時(shí)的更新。

3.評(píng)價(jià)方法。教學(xué)結(jié)束以后，對(duì)兩組規(guī)培生進(jìn)行腦血管病理論知識(shí)、臨床實(shí)踐考核及問(wèn)卷調(diào)查。理論知識(shí)以書(shū)面答卷的形式進(jìn)行考核，滿(mǎn)分為100分。臨床考核包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像讀片及病例分析三個(gè)方面，各項(xiàng)滿(mǎn)分均為100分。問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容為學(xué)習(xí)興趣、文獻(xiàn)查閱能力、綜合分析能力、知識(shí)面拓展以及教學(xué)滿(mǎn)意度5個(gè)方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，每個(gè)問(wèn)題分值在0-100分。比較兩組各項(xiàng)的平均分。

二、結(jié) 果

1.理論知識(shí)和臨床實(shí)踐考核。理論知識(shí)的考核成績(jī)兩組間無(wú)顯著差異[(85.71±1.82) vs (85.62±2.32)，P=0.421]。CBL聯(lián)合教學(xué)組臨床實(shí)踐考核的三項(xiàng)內(nèi)容，包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、影像讀片及病例分析的成績(jī)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組[(85.81±2.63) vs (79.62±3.51)，P=0.001](見(jiàn)表1)。

表1 不同組別考核成績(jī)比較

*P<0.05

2.自我評(píng)價(jià)得分。CBL聯(lián)合教學(xué)組學(xué)生在文獻(xiàn)查閱能力、知識(shí)面拓展、教學(xué)滿(mǎn)意度三方面的自我評(píng)價(jià)得分顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組(見(jiàn)表2)。

三、討 論

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是以灌輸性為主，側(cè)重于老師的授課和講解，而與學(xué)生之間的互動(dòng)很少，更缺乏啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考的訓(xùn)練。對(duì)于理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，傳統(tǒng)教學(xué)模式可以有助于提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，讓他們?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)掌握理論知識(shí)的重點(diǎn)[1]。然而，在臨床工作中，每個(gè)患者都有其個(gè)體差異和特殊性，如何將理論知識(shí)靈活應(yīng)用到實(shí)際的病例中才是臨床教學(xué)的重點(diǎn)。CBL是一種新的教學(xué)模式，是以病例為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，在教師的引導(dǎo)下逐漸深入的討論分析，從而讓學(xué)生獲得知識(shí)要點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)是能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀(guān)能動(dòng)性，從而對(duì)臨床疾病的理解更深刻[2-3]。而規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生著重的是臨床技能的培養(yǎng)，因此將CBL應(yīng)用于規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的培養(yǎng)能起到事半功倍的效果。

表2 不同組別自我評(píng)價(jià)比較

*P<0.05

而文中將神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像及文獻(xiàn)閱讀三方面聯(lián)合的教學(xué)模式，更是考慮到了腦血管病的教學(xué)特點(diǎn)： 首先，腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的一類(lèi)疾病，其臨床表現(xiàn)與病灶部位密切相關(guān)，掌握神經(jīng)解剖是理解腦血管病臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)；其次，腦血管病也是血管疾病，血管病變的部位及性質(zhì)決定了其治療的方法，因此影像學(xué)閱片，尤其是血管影像學(xué)檢查的判讀是腦血管病醫(yī)生必須要掌握的臨床技能[4-5]；近年來(lái)因?yàn)橛跋駥W(xué)和材料學(xué)等學(xué)科突飛猛進(jìn)的發(fā)展，腦血管病診治的研究進(jìn)展迅速，尤其治療手段更是日新月異，學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索方法，對(duì)于掌握目前腦血管病診治的新動(dòng)態(tài)顯得尤為重要，同時(shí)在閱讀文獻(xiàn)的過(guò)程中可以不斷深化對(duì)臨床問(wèn)題的思考和認(rèn)識(shí)，從而提出和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，為進(jìn)一步科研能力的培養(yǎng)打下基礎(chǔ)[6-7]。

例如以“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不能2小時(shí)”為例。通過(guò)病史采集，規(guī)陪生了解到患者為中年男性，突發(fā)起病，既往房顫病史，無(wú)高血糖、糖尿病、吸煙等病史，通過(guò)查體了解到神經(jīng)系統(tǒng)缺損的定位體征，閱讀急診多模式CT結(jié)果提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，考慮診斷為急性缺血性卒中，分析導(dǎo)致卒中的病因是房顫引起的心源性腦栓塞。根據(jù)最新的指南，該患者給予rtPA靜脈溶栓治療，隨后進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)取栓治療，經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀完全恢復(fù)出院。通過(guò)這一個(gè)臨床病例的學(xué)習(xí)，規(guī)陪生可以了解到腦卒中的分類(lèi)、臨床特點(diǎn)、病因診斷，以及針對(duì)不同病因的最新治療[8-9]。

采用三聯(lián)合教學(xué)法進(jìn)行引導(dǎo)和啟發(fā)式教學(xué)，有助于提高規(guī)陪生的文獻(xiàn)檢索能力，當(dāng)遇到疑問(wèn)時(shí)能主動(dòng)、高效地尋求答案甚至能進(jìn)行更深入的研究；此外還能促進(jìn)規(guī)陪生不斷自我更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高疾病的診治水平；通過(guò)國(guó)外最新文獻(xiàn)的閱讀，也提高了專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)水平，對(duì)將來(lái)的科研工作大有裨益]。

總之，以臨床病例為中心，將神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像及文獻(xiàn)閱讀三方面聯(lián)合的教學(xué)模式是對(duì)傳統(tǒng)授課教學(xué)模式的升華，為探索如何提高規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生對(duì)腦血管病臨床診治水平提供一定參考。