醫(yī)學(xué)生使用直接喉鏡與新型可視喉鏡進(jìn)行模擬人氣管插管訓(xùn)練的交叉對(duì)照研究

周燕艷，馮 藝，趙 紅，姜冠潮

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京100044)

氣管插管是醫(yī)學(xué)生必須掌握的操作技術(shù)，是致命急癥心搏驟停的重要搶救措施，因此是八年制醫(yī)學(xué)生麻醉科實(shí)習(xí)期間的重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容。使用傳統(tǒng)直接喉鏡行氣管插管需要口、咽和喉三軸線重合，充分顯露聲門完成操作[1]。Airtraq可視喉鏡具有適應(yīng)上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的彎角設(shè)計(jì)，通過(guò)目鏡確認(rèn)聲門位置，沿引導(dǎo)槽推動(dòng)氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門[2]。

醫(yī)學(xué)教育中模擬教學(xué)具有多種優(yōu)勢(shì)，學(xué)生可以重復(fù)練習(xí)，不需擔(dān)心對(duì)“患者”造成危害；學(xué)生可以主動(dòng)操作而不是單純了解理論知識(shí)；可以解決臨床實(shí)踐資源短缺的困難；可以提高學(xué)生對(duì)專業(yè)技術(shù)的掌握，提升自信心和業(yè)務(wù)能力。而在教學(xué)過(guò)程中使用進(jìn)階性評(píng)分系統(tǒng)可以有助于學(xué)生熟悉知識(shí)點(diǎn)、容易記憶和利于歸納總結(jié)。

本研究擬比較無(wú)氣道管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生使用直接喉鏡和Airtraq可視喉鏡進(jìn)行模擬氣管插管的成功率，明確兩種喉鏡的學(xué)習(xí)情況；同時(shí)在培訓(xùn)中應(yīng)用進(jìn)階性評(píng)分系統(tǒng)，幫助學(xué)生掌握該技術(shù)。

一、資料與方法

1.對(duì)象。無(wú)氣道管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生使用直接喉鏡和Airtraq可視喉鏡進(jìn)行模擬氣管插管訓(xùn)練。

2.培訓(xùn)計(jì)劃。10名無(wú)氣道管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生接受一系列有關(guān)氣管評(píng)估和管理講座，指導(dǎo)教師根據(jù)進(jìn)階性評(píng)分系統(tǒng)詳細(xì)講解操作步驟，并分別在模擬人上采用兩種喉鏡進(jìn)行演示。

3.觀察指標(biāo)。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，10名醫(yī)學(xué)生采用兩種喉鏡分別在模擬人上進(jìn)行氣管插管培訓(xùn)，每種喉鏡插管5次，比較采用兩種喉鏡完成氣管插管的時(shí)間和成功率。每次氣管插管操作都由指導(dǎo)教師完成進(jìn)階性評(píng)分，并告知學(xué)生，幫助其學(xué)習(xí)和記憶操作要點(diǎn)。

二、研究結(jié)果

1.模擬人氣管插管完成情況。本研究采用Laerdal? Airway Management Trainer進(jìn)行兩種喉鏡的氣管插管訓(xùn)練，10名實(shí)習(xí)學(xué)生分別采用兩種喉鏡進(jìn)行5次模擬人氣管插管，即每種喉鏡均進(jìn)行50次氣管插管。使用直接喉鏡時(shí)，將喉鏡置入口腔時(shí)，30%插管操作時(shí)出現(xiàn)撬動(dòng)牙齒的聲音，說(shuō)明初學(xué)者為了顯示聲門會(huì)以牙齒為支點(diǎn)撬動(dòng)喉鏡，上提喉鏡對(duì)于初學(xué)者來(lái)講很難掌握，同時(shí)進(jìn)一步證實(shí)模擬操作的重要性。而使用Airtraq喉鏡時(shí)，沒(méi)有撬動(dòng)牙齒的聲音，學(xué)生各個(gè)步驟銜接流暢，顯示出可視喉鏡的優(yōu)勢(shì)。

2.兩種喉鏡模擬訓(xùn)練效果。與直接喉鏡相比較，醫(yī)學(xué)生使用Airtraq喉鏡進(jìn)行插管訓(xùn)練時(shí)，顯露聲門時(shí)間短[(6.0±4.7)s vs (9.9±6.5)s，P<0.05]，插管時(shí)間短[(22.1±14.9)s vs (39.6±42.2)s，P<0.05]，氣管插管成功率高(100% vs 88%)。

三、討 論

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于無(wú)氣道管理經(jīng)驗(yàn)的八年制醫(yī)學(xué)生，進(jìn)行模擬人氣管插管可以顯著提高學(xué)生對(duì)此操作技術(shù)的熟悉程度，進(jìn)階性教學(xué)考核的應(yīng)用有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶，同時(shí)學(xué)習(xí)兩種喉鏡進(jìn)行氣管插管，有助于學(xué)生對(duì)此操作的理解，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。

心肺復(fù)蘇的一項(xiàng)重要操作就是重新建立呼吸道，氣管插管在院內(nèi)外急救中都起到了關(guān)鍵作用，因此氣管插管教學(xué)一直是重中之重。而傳統(tǒng)喉鏡引導(dǎo)下學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)47次臨床實(shí)踐插管成功率才能達(dá)到90%[3]。本研究也發(fā)現(xiàn)使用直接喉鏡插管時(shí)，30%插管操作出現(xiàn)撬動(dòng)牙齒現(xiàn)象。新型可視喉鏡Aitraq鏡片具有適應(yīng)上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)的彎角設(shè)計(jì)，鏡片前端內(nèi)置高分辨率鏡頭，可以獲得廣角視野，操作簡(jiǎn)單[4-5]。對(duì)于初學(xué)者來(lái)講，采用可視喉鏡學(xué)習(xí)氣管插管，有利于他們對(duì)于該技術(shù)的掌握，提升學(xué)習(xí)的信心。

對(duì)于具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生來(lái)講，傳統(tǒng)喉鏡仍然是臨床實(shí)踐中廣為采用的工具，而且在困難氣道等方面，可視喉鏡并未顯示出優(yōu)勢(shì)，在教學(xué)活動(dòng)中，傳統(tǒng)喉鏡教學(xué)中加入可視喉鏡，可以豐富教學(xué)內(nèi)容，讓學(xué)生多掌握一門技能，是值得推廣的教學(xué)實(shí)踐。

利用模擬教學(xué)，可以有效避免學(xué)習(xí)者在進(jìn)行插管操作的實(shí)踐初期對(duì)患者造成的傷害；同時(shí)，學(xué)習(xí)者脫離了緊張的臨床環(huán)境，可以反復(fù)訓(xùn)練并在操作過(guò)程中隨時(shí)停止，接受更詳細(xì)的指導(dǎo)[6]；八年制醫(yī)學(xué)生教學(xué)過(guò)程中采用生動(dòng)的模擬人教學(xué)方式，可以調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)效果[7-8]。應(yīng)用進(jìn)階性評(píng)分系統(tǒng)可以分解操作的教學(xué)過(guò)程，易于學(xué)生識(shí)記和操作。

本研究中，模擬訓(xùn)練及考核所采用的均是非困難氣道模式，臨床上氣道情況遠(yuǎn)較模擬人訓(xùn)練復(fù)雜和多樣化，在將來(lái)的研究和課程設(shè)計(jì)中可以采用頸部固定、張口度減小等困難氣道的設(shè)計(jì)，可能會(huì)對(duì)提高操作者在此類更復(fù)雜氣道操作能力上提供幫助。

結(jié)論： 對(duì)于醫(yī)學(xué)教育中的模擬氣管插管訓(xùn)練，Airtraq可視喉鏡比直接喉鏡更容易掌握，插管成功率更高、完成插管所需時(shí)間更短；進(jìn)階性評(píng)分系統(tǒng)有助于醫(yī)學(xué)生對(duì)操作的理解和實(shí)際操作，適合臨床教學(xué)。