敘事醫(yī)學(xué)在腎內(nèi)科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

崔 專，唐 雯

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

敘事醫(yī)學(xué)在2001年由麗塔·卡蓉提出[1]，被界定為用敘事能力來(lái)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，指對(duì)病人的故事進(jìn)行認(rèn)知、吸收、闡釋并為之感動(dòng)[2]。敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是讓醫(yī)療工作者們更清晰地表達(dá)自己，更理智地處理自己的感情，培養(yǎng)高超的傾聽(tīng)技巧以及從比喻和潛臺(tái)詞中發(fā)現(xiàn)隱藏信息的能力，從而使醫(yī)療工作者能更加設(shè)身處地地為病人考慮。目前，醫(yī)學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知程度不明確，也缺乏將敘事醫(yī)學(xué)引入到醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)的報(bào)道，此研究將敘事醫(yī)學(xué)的概念和方法引入腎內(nèi)科的臨床階段教學(xué)中，初步探索醫(yī)學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的了解程度，并在此基礎(chǔ)上初步評(píng)估醫(yī)學(xué)生對(duì)此教學(xué)方法的體驗(yàn)及評(píng)估其教學(xué)效果。

一、研究方法

結(jié)合腎內(nèi)科的教學(xué)課程設(shè)計(jì)，在教學(xué)過(guò)程中實(shí)施研究。腎內(nèi)科的臨床教學(xué)先后分為以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL教學(xué))及見(jiàn)習(xí)教學(xué)兩個(gè)過(guò)程。在前期的CBL教學(xué)中，學(xué)生分為3組，在完成問(wèn)卷1之后開(kāi)始CBL教學(xué)，第1組及第3組學(xué)生接受常規(guī)的CBL教學(xué)，第2組的醫(yī)學(xué)生在常規(guī)CBL教學(xué)后結(jié)合所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)閱讀敘事素材(敘事素材是根據(jù)臨床真實(shí)病例建立的患者自身敘事)。在后期的見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，將全體醫(yī)學(xué)生重新分組，由2位教師分別帶教，在見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，教師和學(xué)生分別進(jìn)行問(wèn)卷2、3的調(diào)查。

評(píng)估效果問(wèn)卷根據(jù)既往的教學(xué)評(píng)估量表[3]結(jié)合本研究的目的設(shè)計(jì)，共3份。問(wèn)卷1： 調(diào)查學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解情況；問(wèn)卷2： 老師對(duì)所有學(xué)生的臨床溝通能力、共情能力、疾病的掌握程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；問(wèn)卷3： 見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，第2組學(xué)生對(duì)在CBL 過(guò)程中的敘事課程設(shè)置及其學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)。

二、研究結(jié)果

1.對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的了解程度調(diào)查結(jié)果。共有46名學(xué)生和2名教師參加了研究并完成問(wèn)卷調(diào)查，其中僅有26.1%聽(tīng)說(shuō)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)，而曾經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)相關(guān)理論并完全了解敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)生只占4.3%。在聽(tīng)說(shuō)過(guò)或了解敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)生中，50%是通過(guò)課程講授了解，50%是通過(guò)多種媒體、網(wǎng)絡(luò)等途徑了解。87%的學(xué)生不知道什么是“平行病歷”，于此同時(shí)，87%的醫(yī)學(xué)生曾經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)并完全理解循證醫(yī)學(xué)，學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的了解程度明顯高于敘事醫(yī)學(xué)(見(jiàn)表1)。58.7%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)?；蜥t(yī)院有必要開(kāi)展有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)，學(xué)生希望開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程的主要形式為整合到臨床教學(xué)中去(63%)或采用專家專題講座的形式(32.6%)，只有2.2%的學(xué)生認(rèn)為可以采用必修課的形式來(lái)學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)。

表1 學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)了解程度的比較(%)

2.將敘事醫(yī)學(xué)引入到腎內(nèi)科臨床教學(xué)后的評(píng)估。初步實(shí)踐將敘事醫(yī)學(xué)引入到腎內(nèi)科臨床教學(xué)階段后，學(xué)生自評(píng)評(píng)估實(shí)施效果，結(jié)果顯示，21.4%的學(xué)生認(rèn)為有必要設(shè)置敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，只有13.4%學(xué)生認(rèn)為沒(méi)有必要。64.3%的學(xué)生覺(jué)得在敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容對(duì)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中的醫(yī)患溝通能力有幫助(見(jiàn)表2)。老師對(duì)學(xué)生的評(píng)估顯示，接受敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的學(xué)生和未接受敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)教學(xué)的學(xué)生相比，在見(jiàn)習(xí)期間的總體表現(xiàn)、臨床溝通能力、溝通主動(dòng)性、對(duì)疾病的感同深受的能力、對(duì)疾病的掌握情況方面沒(méi)有差別。

表2 敘事醫(yī)學(xué)內(nèi)容的教學(xué)效果的學(xué)生評(píng)估結(jié)果(%)

三、討 論

敘事醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)者麗塔·卡蓉將敘事醫(yī)學(xué)有效地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究中，提倡醫(yī)者把從醫(yī)過(guò)程中正規(guī)病歷之外的細(xì)枝末節(jié)、心理過(guò)程乃至家屬的感受都記錄下來(lái)，使臨床醫(yī)學(xué)更加富有人性，這為醫(yī)患溝通研究提供了新方法和新思路。

用敘事學(xué)理論指導(dǎo)醫(yī)患溝通已成為國(guó)外人文醫(yī)學(xué)的熱點(diǎn),美國(guó)六成的醫(yī)學(xué)院將敘事醫(yī)學(xué)納入課程體系。而在我國(guó)目前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的教育模式依舊是把重點(diǎn)放在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)療技能上，忽視了對(duì)其醫(yī)患溝通和敘事技能的教育，只有極少數(shù)醫(yī)學(xué)院開(kāi)設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)課程。

與循證醫(yī)學(xué)相比，學(xué)生對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)的了解程度很差，多數(shù)學(xué)生沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)，也不了解其相關(guān)概念，體現(xiàn)了目前在醫(yī)學(xué)生臨床前期教育教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)教育充分而敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)欠缺的現(xiàn)狀。在醫(yī)學(xué)生的教育中，敘事醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法相結(jié)合，可以有效地彌補(bǔ)循證醫(yī)學(xué)的不足，有利于醫(yī)學(xué)生在走向人文和技術(shù)決策相結(jié)合的臨床實(shí)踐。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近半數(shù)的醫(yī)學(xué)生希望“通過(guò)專業(yè)醫(yī)患溝通課程學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧”[4]。盡管大部分學(xué)生不了解敘事醫(yī)學(xué)，但多數(shù)學(xué)生都希望開(kāi)設(shè)相關(guān)課程，且希望敘事醫(yī)學(xué)課程的主要形式為整合到臨床教學(xué)中去或采用專家專題講座的形式。研究嘗試了在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)，希望通過(guò)此種新的教學(xué)方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力、醫(yī)患溝通能力、對(duì)疾病的理解能力，提高醫(yī)學(xué)生在臨床教學(xué)過(guò)程中的體驗(yàn)，最終提高教學(xué)效果。

敘事醫(yī)學(xué)提高了醫(yī)學(xué)生與患者的溝通及交流能力[5]。通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)實(shí)踐，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于他們對(duì)于對(duì)疾病的理解能力、醫(yī)患溝通能力和共情能力有幫助。敘事醫(yī)學(xué)為醫(yī)療工作者提供了積極傾聽(tīng)和感受的機(jī)會(huì)，同時(shí)也為病人提供了傾訴、參與的機(jī)會(huì)，通過(guò)減少痛苦的不平等負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高[6]。學(xué)生從敘事醫(yī)學(xué)的角度觀察教師與病患的溝通過(guò)程，可加深其對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)敘事技能如診療過(guò)程中疾病信息采集能力的理解；給予醫(yī)學(xué)生與病患直接交流的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)信息表達(dá)能力和引導(dǎo)患者主動(dòng)、自由傾訴的敘事與溝通技能，有助于其在今后醫(yī)療實(shí)踐中更準(zhǔn)確地捕捉和提煉病患敘事中的關(guān)鍵信息，從而提高診療效果[7]。教師對(duì)于學(xué)生評(píng)估未發(fā)現(xiàn)接受敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)的學(xué)生在溝通、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)方面有突出表現(xiàn)，這提示僅一次課的當(dāng)中的敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，將敘事醫(yī)學(xué)引入到教學(xué)過(guò)程中需要系統(tǒng)設(shè)計(jì)，整合到臨床前、早接觸臨床期、臨床教學(xué)期、見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)期甚至在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程當(dāng)中去。

綜上所述，敘事醫(yī)學(xué)可以提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，幫助其建立良好的溝通能力；醫(yī)學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)了解仍不足，需將敘事醫(yī)學(xué)更好地應(yīng)用至高等醫(yī)教育中去。敘事醫(yī)學(xué)在高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用需要分階段進(jìn)行，并貫穿醫(yī)學(xué)教育的所有階段。發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)在高等醫(yī)學(xué)教育中的作用還需要更多的探索和實(shí)踐。