一起內(nèi)科病房挪威疥暴發(fā)的治療與防控

王增文，朱懷宇，郭曉青

本研究創(chuàng)新點：

挪威疥是疥瘡的一種，多發(fā)生于失能失智的老年人身上，臨床上比較罕見，因為特別容易與濕疹、紅皮病等皮膚科常見病混淆，所以極易誤診或延后確診。因為挪威疥患者身體上疥螨可多達數(shù)百萬條，遠多于普通疥瘡患者身上只有10余條，所以在延誤診斷期間，會在其居住的醫(yī)院病房和養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)大范圍擴散。發(fā)現(xiàn)一例挪威疥之后常緊接著面臨怎樣盡快控制已經(jīng)大范圍播散的疫情的難題。以往的經(jīng)驗是全部清空該機構(gòu)的床位，環(huán)境消殺，空置一段時間再重新開放。這樣會造成醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)失去功能。本研究探索了不關(guān)閉病房，就地治療與環(huán)境消殺的方案，同樣在較短時間內(nèi)控制了疫情播散，給類似事件的發(fā)生提供了可行的方案。

疥瘡是疥螨引起的人體外寄生蟲病，每年全世界大約有300萬人感染疥瘡［1］。疥瘡通過皮膚與皮膚的密切接觸傳播，偶可通過被污染的衣物及床品傳播。在免疫受損人群、失能失智老年人中可以發(fā)生一種特殊的疥瘡，表現(xiàn)為周身遍布鱗屑及厚痂，甲板增厚，而癢感可不明顯，稱為挪威疥［2］。挪威疥傳染性極強，且不易辨識，容易誤診而導致延誤診斷，繼而導致挪威疥暴發(fā)。近年來，在國內(nèi)外學校、養(yǎng)老院、醫(yī)院、照護中心等機構(gòu)中，關(guān)于挪威疥暴發(fā)的報道屢見不鮮［3］。2015年3月，清華大學醫(yī)院內(nèi)科病房發(fā)生了一起挪威疥暴發(fā)事件，發(fā)現(xiàn)以后，防治措施得力，在未關(guān)閉病房的情況下，經(jīng)過2個月治療及環(huán)境消殺，挪威疥暴發(fā)得到了有效控制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 清華大學醫(yī)院內(nèi)科病房情況介紹 清華大學醫(yī)院內(nèi)科病房共有床位43張，常年住滿，其中單人間4間，雙人間12間，三人間5間，患者多為失能失智老年人，常年住院，行動不能自理，家屬常年聘請護工24 h看護，部分病情較輕者2例患者共用1位護工。患者及護工共住一室，室內(nèi)護工的被褥雜物較多，浣洗不勤，加之時常有家屬探視，室內(nèi)人員擁擠。

1.2 原發(fā)患者及暴發(fā)經(jīng)過 2014-10-23，1例患阿爾茨海默病多年的83歲退休女教師以“肺部感染”收入清華大學醫(yī)院內(nèi)科病房。入院時即發(fā)現(xiàn)該患者周身較多皮疹，且搔抓不止。請皮膚科多次會診，發(fā)現(xiàn)該患者周身有較多密集紅色丘疹，部分皮疹融合結(jié)痂，診斷為“過敏性皮炎”，不排除藥疹，建議停用可疑藥物，并給予氯雷他啶口服，曲安奈德益康唑乳膏、爐甘石洗劑外用，同時靜脈滴注葡萄糖酸鈣，肌肉注射地塞米松等藥物治療。無好轉(zhuǎn)，其后皮疹逐漸加重，周身遍布污穢黑褐色厚痂，頭面部也可見結(jié)痂，毛發(fā)粘連成束，指趾甲增厚發(fā)黃，甲下堆積厚屑，手掌及足跖角質(zhì)增厚、潮濕，可見裂隙、滲液（見圖1）。請上級醫(yī)院專家會診，診斷為“紅皮病”，建議系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并建議進行皮膚活檢，患者家屬拒絕。病程中患者血常規(guī)嗜酸粒細胞分數(shù)持續(xù)明顯升高（見圖2），但未引起足夠重視。治療過程中發(fā)現(xiàn)該患者護工出現(xiàn)雙側(cè)前臂散在紅色丘疹或丘皰疹，并伴有劇烈瘙癢，繼而多例患者、護工、家屬及醫(yī)護人員也陸續(xù)出現(xiàn)同樣皮疹，遠超過往年因過敏性皮炎會診的比例。2015-03-19，皮膚科醫(yī)生考慮到新發(fā)患者可能系疥瘡引起，遂對所有有癥狀者進行刮片鏡檢，在原發(fā)患者刮片中發(fā)現(xiàn)大量疥螨、蟲卵及糞便（見圖3），挪威疥診斷確立。在其他人員刮片中僅發(fā)現(xiàn)少量若蟲及蟲卵。由于從原發(fā)患者入院到確診，長達近5個月，期間醫(yī)護人員查房查體、護工翻身洗澡、保潔人員掃床、家屬探視等，導致大量人群暴露在疥螨的威脅之下，而且已經(jīng)有多人發(fā)病確診，防控任務(wù)非常艱巨。

1.3 方法

1.3.1 上報 挪威疥雖不是中國法定傳染病，但挪威疥暴發(fā)仍為嚴重公共衛(wèi)生事件，所以第一時間上報到海淀區(qū)衛(wèi)生局及疾病預防控制中心，衛(wèi)生局迅速指派專家現(xiàn)場指導。

1.3.2 挪威疥暴發(fā)防控小組成立 挪威疥暴發(fā)防控小組成員包括院長、內(nèi)科醫(yī)生及護士、皮膚科醫(yī)生、醫(yī)院感染控制人員及藥房主任，協(xié)調(diào)各項防控工作，并組織面向全院及社區(qū)進行挪威疥防治知識講課。

1.3.3 追蹤記錄 追蹤并記錄所有與原發(fā)患者及繼發(fā)患者有接觸者。

1.3.4 診斷 采用涂有石蠟油的手術(shù)刀刃刮取新鮮丘疹頂端皮膚，或者刮取痂皮及指甲下積屑，移置于光學顯微鏡下檢查，發(fā)現(xiàn)疥螨成蟲或若蟲，或蟲卵，或糞便均確診。

1.4 治療

1.4.1 需治療人員入選標準 鏡檢陽性即可明確診斷，但是該方法靈敏度較低，而且疥螨感染后延遲至3周才會出現(xiàn)臨床癥狀，所以雖然鏡檢陰性，但是曾經(jīng)與原發(fā)患者及繼發(fā)患者或其污染物有接觸史，無論有無癥狀均視為挪威疥患者同時給予治療。員工家屬及患者家屬也同時治療。

1.4.2 藥物 外用藥物采用10%硫磺軟膏〔國藥集團三益藥業(yè)（蕪湖）有限公司，藥品批號H34020406〕，加丁香羅勒油乳膏（杭州萬邦天誠藥業(yè)有限公司，藥品批號H33020883）。

1.4.3 治療 原發(fā)患者采用10%硫磺軟膏全身外涂，包括頭面部，注意監(jiān)測患者的腎功能。其他患者如為失能失智老年人，也全身涂藥，如不是則不涂頭面部。

1.5 患者的隔離 所有確診或疑似患者置于隔離病房，原發(fā)患者置于單間病房。隔離措施包括進入隔離病房需戴手套，穿長袖隔離衣，穿鞋套，離去前就地脫下置于該病房垃圾桶內(nèi)。所有疑似或確診工作人員休假回家治療。

1.6 環(huán)境的消殺措施 將病房分成兩個區(qū)域，將所有不愿出院回家治療的患者集中于一個區(qū)域。然后請專業(yè)的殺蟲技術(shù)人員將另一個區(qū)域進行除蟲消殺，將該區(qū)域病房關(guān)閉1個月后重新粉刷，患者遷回后，再用同樣措施處理第一個區(qū)域。所有床墊、被褥、枕頭使用臭氧消毒機消殺。原發(fā)患者換下的衣物直接送去焚化，其他患者的衣物置于60 ℃以上的熱水中浸泡至少10 min。

2 結(jié)果

共治療64例患者、員工及家屬，其中查到病原體者僅6例。原發(fā)患者外用藥物2個月，結(jié)痂均脫落，指趾間無脫屑，經(jīng)反復多次鏡檢未發(fā)現(xiàn)疥螨及蟲卵。該患者全身皮膚恢復光潔（見圖4）。嗜酸粒細胞分數(shù)恢復正常并保持平穩(wěn)。其他患者治療2～4個療程。2個月后至今所有確診及疑似患者未發(fā)生反復，而且相關(guān)人員未出現(xiàn)新發(fā)患者。

3 討論

疥瘡是由一種特殊的體外寄生蟲—疥螨引起的皮膚病，疥螨挖掘隧道在體表生存，其整個生活史均在體表完成［4］。受精的雌螨每天在隧道內(nèi)產(chǎn)卵2～3枚，17 d后孵化為成螨。疥螨主要以表皮淋巴液為食，所以喜歡皮膚薄嫩的部位。普通疥瘡皮損為群集的丘疹、水皰及結(jié)節(jié)，分布有特征性，常見于指間、腕部、臍周、外生殖器等部位。陰囊部常見到疥瘡結(jié)節(jié)，有診斷價值。

疥瘡患者會出現(xiàn)夜間加重的劇癢，但新感染的疥瘡患者延遲至3周才會出現(xiàn)臨床癥狀。這歸因于人體對于疥螨及其唾液、蟲卵、糞便發(fā)生的Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，再次感染只需要幾天就會出現(xiàn)癥狀［5］。疥瘡除了引起瘙癢以外，還可以引起繼發(fā)的細菌感染，從而序貫性引發(fā)系統(tǒng)性和威脅生命的疾病。兒童感染疥瘡可以引發(fā)敗血癥、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（APSGN）和風濕熱［6］，APSGN暴發(fā)常與疥瘡暴發(fā)同步，接著可以發(fā)生繼發(fā)性慢性腎炎和成年期腎衰竭［7］。

圖1 挪威疥原發(fā)患者治療前背部、右手及左足皮膚Figure 1 Skin of the back，right hand and left foot before treatment in Norwegian scabies patient

圖2 挪威疥原發(fā)患者住院期間嗜酸粒細胞分數(shù)變化趨勢圖Figure 2 Trends in eosinophil percentage during hospitalization in Norwegian scabies patient

圖3 挪威疥原發(fā)患者痂皮中檢出的疥螨、蟲卵及糞便Figure 3 Mites，eggs and feces detected in the crust of Norwegian scabies patient

圖4 挪威疥患者治療后背部、右手及足部皮膚Figure 4 Skin of the back，right hand and left foot after treatment in Norwegian scabies patient

普通疥瘡的診斷并不容易，因此疥瘡有一個綽號叫“七年之癢”，就是經(jīng)過7年的反復誤診，不典型疥瘡才能得到正確的診治。由于現(xiàn)代人經(jīng)常洗浴，使得不典型疥瘡越來越多。疥瘡的診斷主要依靠刮片鏡檢發(fā)現(xiàn)疥螨、蟲卵、糞便，但此方法靈敏度較低，在臨床上不能依靠其結(jié)果為陰性來排除疥瘡。但是這種方法特異度較高，1個疥螨或蟲卵即可明確診斷。皮膚鏡可以早期發(fā)現(xiàn)不典型的隧道，是協(xié)助診斷疥瘡的好辦法，值得推廣。雖然疥螨可以引發(fā)宿主的體液免疫反應(yīng)，但由于屋塵螨抗原的干擾，使得通過驗血查疥螨特異性抗體來診斷疥瘡的嘗試難以成功［8］。皮膚活檢對于診斷疥瘡也有幫助，但是對于挪威疥患者來說，常不可靠，因為標本表現(xiàn)出來的只是非特異性的淋巴組織細胞浸潤，除非在標本上直接發(fā)現(xiàn)疥螨或蟲卵。臨床上最實用的方法是根據(jù)患者的臨床癥狀，皮疹伴有劇癢，夜間加重，與其同住者也患有同樣皮疹，就應(yīng)該考慮疥瘡。必要時不必等待明確診斷，應(yīng)該盡早實施診斷性治療，以防疥瘡播散。需要注意的是不能完全依靠疥瘡的典型分布來判斷是不是疥瘡，本組繼發(fā)患者就不具備普通疥瘡的典型分布特征。

治療疥瘡的外用藥物有25%苯甲酸芐酯溶液、5%撲滅司林乳膏、1%林丹霜、5%～10%硫磺軟膏?？诜幬餅橐辆S菌素（200 μg/kg，1～2周后重復1次）?？诜辆S菌素相對于外用藥物有幾大優(yōu)勢：高效、簡便，避免了外用藥物的刺激性，依從性好［9］。

挪威疥表現(xiàn)為不典型的全身性紅斑鱗屑反應(yīng)、結(jié)痂和角化過度，只有50%的挪威疥患者有瘙癢。挪威疥可以誤診為其他常見的皮膚病，如銀屑病、特應(yīng)性皮炎、濕疹、藥疹等［10］。在基層醫(yī)院，更容易被誤診為老年瘙癢癥，并給予激素軟膏外涂，導致病情加重，進一步延誤治療。

挪威疥與普通疥瘡相同，由疥螨引起。但是老年性精神疾病、智力障礙、糖尿病、昏睡狀態(tài)、人類免疫缺陷病毒感染、系統(tǒng)應(yīng)用免疫抑制劑和長期外用糖皮質(zhì)激素患者感染此種疥瘡的概率增加。當機體不能產(chǎn)生足夠的細胞介導免疫反應(yīng)來抗擊疥螨和患者不能夠通過搔抓和清洗來破壞疥螨時，疥螨會無限制大量繁殖。普通疥瘡患者身上只有10～15條雌性疥螨，而挪威疥患者卻可能有4 000～200萬條疥螨［11］。挪威疥患者容易繼發(fā)金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌感染，因而增加病死率。挪威疥患者通常會發(fā)生全身性淋巴結(jié)炎，嗜酸粒細胞分數(shù)升高，總IgG、IgE水平升高［12］。

診斷延誤會導致疥瘡暴發(fā)，不幸的是這種延誤經(jīng)常發(fā)生，尤其是收容老年病患者的醫(yī)療機構(gòu)疥瘡暴發(fā)屢有報道［13］。引起疥瘡暴發(fā)的因素還包括醫(yī)療機構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率過低。在最近1篇統(tǒng)計1983—2003年期間疥瘡暴發(fā)的綜述中，報道了平均繼發(fā)患者為18例（范圍3～82例），疥瘡暴發(fā)平均持續(xù)時間為14.5周（范圍4～52周）［14］。疥瘡暴發(fā)可以持續(xù)長達數(shù)月才被發(fā)現(xiàn)，在此期間，與原發(fā)患者直接接觸者均有極高的感染率，不僅導致經(jīng)濟損失，而且可以引起患者、家屬及醫(yī)護人員的恐慌與焦慮。

疥瘡一旦暴發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)需要立即成立包含多學科的疥瘡暴發(fā)控制小組（OMT），采取的主要措施包括原發(fā)患者的隔離與治療、繼發(fā)患者的治療與監(jiān)控、所有接觸者的追蹤以及衣物和環(huán)境消殺4個方面。如果發(fā)現(xiàn)疥瘡暴發(fā)沒有得到有效遏制，那么必須擴大治療范圍，必要時受累病區(qū)乃至該醫(yī)療機構(gòu)所有人員同時進行大范圍的預防性治療。

外用藥物治療挪威疥需要全身涂藥，包括頭面部及生殖器，而且需要保留藥物至足夠時間。國內(nèi)治療疥瘡的藥物匱乏，基層醫(yī)院只有硫磺軟膏可用，只能采取長時間不間斷外用的方案，但需要監(jiān)測腎功能。挪威疥患者指（趾）甲的處理需要特別注意，處理不當容易成為疥螨藏匿的處所，并成為日后重新發(fā)作的原因。應(yīng)該修剪到位，并將指甲下的積屑徹底清除，并用抗疥藥物覆蓋。

綜上所述，發(fā)現(xiàn)疥瘡暴發(fā)后一定要注意控制好原發(fā)患者，并追尋病區(qū)內(nèi)所有與原發(fā)患者有接觸者，擴大治療范圍，即使暫時無癥狀也可預防性治療。只要措施得當，在不關(guān)閉病房的情況下，疥瘡暴發(fā)仍可得到快速和有效的控制。本研究存在數(shù)據(jù)和圖像采集不密集的缺點。在病房發(fā)生一連串皮疹發(fā)作，應(yīng)該提高警惕性，及時上報，及時取患者痂皮檢查，可能更早發(fā)現(xiàn)挪威疥原發(fā)患者，減少播散幅度，降低防治難度。今后需要繼續(xù)關(guān)注失能失智老年人疥螨感染情況，并開展疥螨的生物習性研究，以期減少疥瘡的危害。