自發(fā)性冠狀動脈夾層一例診治分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

倪飛華，屈百鳴，陳曦，鄔盛昌

自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）常發(fā)生于無冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┪ｋU因素的中青年女性，臨床表現(xiàn)以急性冠狀動脈綜合征和心源性猝死為主，但與因動脈粥樣硬化引起冠心病的處理方式及預(yù)后迥異，本研究結(jié)合1例自發(fā)性冠狀動脈夾層患者的臨床資料復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，提高其診斷率，避免誤診、漏診。

1 病例簡介

患者，女，45歲，因“一次跳躍動作后胸痛10 h”于2017-11-29入住浙江省人民醫(yī)院。入院查體：體溫36.8 ℃，心率88次/min，呼吸19次/min，血壓160/106 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音可，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖（發(fā)病時）示竇性心律，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（見圖1A）。2 d后復(fù)查心電圖示ST段回落，廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置（見圖1B）。肌鈣蛋白I（2017-11-29）：6.113 μg/L，行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療，冠狀動脈造影（見圖2）示：左前降支遠(yuǎn)段鼠尾征，心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流3級，植入導(dǎo)絲后沿導(dǎo)絲植入2.0 mm×1.5 mm球囊回拉可見前降支遠(yuǎn)段血管纖細(xì)，考慮壁內(nèi)血腫，遠(yuǎn)段繞過心尖部位無明顯狹窄，其余血管未見明顯狹窄。左心室造影示：心尖部活動減弱，射血分?jǐn)?shù)佳。PCI后予氯吡格雷+阿司匹林抗血小板，肝素抗凝，阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊，培哚普利、比索洛爾抑制心肌重塑，曲美他嗪營養(yǎng)心肌改善微循環(huán)等對癥支持治療?；颊咝赝窗Y狀逐漸改善。術(shù)后第2天肌鈣蛋白I達(dá)高峰：9.698 μg/L，8 d后逐漸下降至正常。超聲心動圖未見明顯異常。3個月后門診復(fù)查心電圖示廣泛導(dǎo)聯(lián)T波倒置，幅度較前減?。ㄒ妶D1C）。3個月后門診復(fù)查心肌運(yùn)動顯像示心尖部心肌血流灌注減低，考慮心肌缺血。

圖1 自發(fā)性冠狀動脈夾層患者急性及亞急性期心電圖表現(xiàn)Figure 1 Typical ECG changes during acute and subacute period of spontaneous coronary artery dissection patient

圖2 自發(fā)性冠狀動脈夾層患者急性期冠狀動脈造影顯示冠狀動脈前降支“鼠尾征”Figure 2 Coronary arteriongraphy showed rat-tail sign in the anterior descending artery of spontaneous coronary artery dissection patient

2 討論

根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會最新定義，SCAD是指冠狀動脈內(nèi)膜自發(fā)撕裂或者冠狀動脈壁間自發(fā)出血形成假腔，壓迫真腔從而血管夾層，影響冠狀動脈血流或造成閉塞。由醫(yī)源性、創(chuàng)傷性、穿透性潰瘍或動脈粥樣硬化斑塊破裂或原發(fā)性大動脈夾層所引起的冠狀動脈夾層除外［1］。

2.1 流行病學(xué) 自1931年第1例SCAD被報道以來［2］，目前已有1 500余例SCAD病例報道［3］。目前發(fā)現(xiàn)SCAD在所有冠狀動脈造影中的檢出率為0.07%～0.20%，而在急性冠脈綜合征冠狀動脈造影中的檢出率為2%～4%［4-5］。2009年一項(xiàng)入選11 605例冠心病患者的研究顯示，10%的50歲以下女性急性冠脈綜合征患者的病因?yàn)镾CAD［5］，而2016年NAKASHIMA等［6］報道的130例50歲以下女性急性心肌梗死患者中SCAD占35%，這可能與診斷條件提高、對SCAD認(rèn)識提高從而使得檢出率升高相關(guān)。多項(xiàng)研究顯示，約90%的SCAD發(fā)生于無冠心病危險因素的女性，平均年齡為44～53歲，發(fā)病率與人種關(guān)系不大［7-9］。妊娠和圍生期相關(guān)的SCAD（P-SCAD）約占SCAD的10%［9］，但21%～27%的妊娠期心肌梗死及50%的分娩后冠狀動脈事件的病因仍為SCAD［10］。

2.2 病理生理學(xué)機(jī)制

2.2.1 女性及妊娠 研究顯示，約90%的SCAD患者為女性［1］。來自加拿大的研究顯示，男性SCAD患者較女性患者，具有發(fā)病年齡更低、發(fā)病前等長時間運(yùn)動史及情緒應(yīng)激發(fā)生率更低的特點(diǎn)［11］。SCAD好發(fā)于女性，并且與妊娠相關(guān)，提示女性激素的病理生理學(xué)意義，可能與激素對血管結(jié)締組織和/或微血管的影響有關(guān)，但確切的因果關(guān)系尚待進(jìn)一步研究闡明。

研究顯示，P-SCAD的發(fā)生率約占SCAD的10%，并且多胎妊娠、多次分娩及先兆子癇可提高其發(fā)病風(fēng)險［9，12］。P-SCAD多發(fā)生于妊娠晚期，但也有妊娠5周時發(fā)生P-SCAD的報道［13-14］。同時P-SCAD也可發(fā)生于分娩后早期（〈6周）、分娩后晚期（6周～12個月）、分娩后極晚期（12～24個月），以分娩后早期發(fā)生率最高［12，14］，而分娩后晚期P-SCAD的發(fā)生與母乳喂養(yǎng)有關(guān)［13］。同時研究顯示，P-SCAD相較于非P-SCAD，多表現(xiàn)為ST段抬高型心肌梗死、近端血管或多支血管受累、左心室功能不良［14］。

2.2.2 肌纖維發(fā)育不良（FMD） SCAD的危險因素有多種，以FMD最常見，其是一種非動脈粥樣硬化、非炎癥性的動脈壁疾病，主要發(fā)病于幾乎無心血管危險因素的中年女性。FMD可導(dǎo)致腎動脈、頭頸動脈及其他內(nèi)臟動脈等狹窄、夾層和動脈瘤發(fā)生［15］。根據(jù)冠狀動脈造影，F(xiàn)MD分為多發(fā)病灶和單發(fā)病灶兩種類型，多發(fā)病灶的發(fā)生率是單發(fā)病灶的4倍左右［16］，其中串珠樣改變是多發(fā)病灶的特征性改變。

薈萃分析顯示，11%～86%的SCAD患者發(fā)病與FMD相關(guān)，剔除3項(xiàng)造影率〈50%的研究后顯示41%～86%的SCAD與FMD相關(guān)［1］。同時冠狀動脈彎曲度評分越高的SCAD患者，F(xiàn)MD檢出率也越高［17］。FMD最常累及腎動脈、頭頸動脈及髂動脈，而已有研究顯示，伴發(fā)的FMD除冠狀動脈外有兩處及以上血管受累［18］。鑒于FMD與SCAD的高度相關(guān)性，有學(xué)者推測SCAD本質(zhì)上為冠狀動脈FMD的潛在并發(fā)癥，且部分患者的冠狀動脈FMD病變表現(xiàn)可以證實(shí)以上假說［7］。

2.2.3 炎性反應(yīng) 關(guān)于SCAD與全身炎性反應(yīng)狀態(tài)的聯(lián)系，雖有一項(xiàng)加拿大研究顯示，168例SCAD患者中全身炎性疾病的伴發(fā)率為8.9%［8］，但尚未被其他研究證實(shí)。因此SCAD與炎癥之間明確的病理生理聯(lián)系尚待進(jìn)一步研究闡明。

2.2.4 動脈粥樣硬化危險因素 一般來說，典型SCAD患者極少出現(xiàn)顯著的動脈粥樣硬化，也較少或不合并傳統(tǒng)的冠心病危險因素。但同時也觀察到許多SCAD患者確實(shí)合并一些缺血性心臟病危險因素如高血壓、吸煙、血脂異常等。例如有研究顯示，其入選的SCAD患者血清低密度脂蛋白的平均值為3.3 mmol/L［9］，另一項(xiàng)研究顯示，SCAD合并有嚴(yán)重高血壓［19］。相反的是SCAD極少合并糖尿病。隨著SCAD發(fā)病人口的增多，老年SCAD更易合并冠心病危險因素。

2.2.5 機(jī)械應(yīng)力和運(yùn)動 目前已知SCAD與某些機(jī)械應(yīng)力觸發(fā)和運(yùn)動相關(guān)，包括極度的Valsalva動作誘發(fā)冠狀動脈痙攣、等長運(yùn)動和高強(qiáng)度運(yùn)動。有研究顯示，11.9%的SCAD患者有運(yùn)動相關(guān)誘因［20］，且以男性為主，其機(jī)制可能為機(jī)械運(yùn)動與冠狀動脈內(nèi)壁切力增高相關(guān)。也有部分患者出現(xiàn)運(yùn)動后SCAD滯后發(fā)生，提示高強(qiáng)度運(yùn)動可能是SCAD發(fā)生前的一個特征性表現(xiàn)，且與結(jié)締組織輕度受損相關(guān)。本例患者從1.5 m高臺跳躍后即刻發(fā)生。

2.2.6 情緒應(yīng)激 研究顯示SCAD發(fā)病前常與情緒應(yīng)激相關(guān)聯(lián)，包括喪失親人、壓力過大等，女性患者尤為明顯［6，11］。

2.2.7 遺傳性結(jié)締組織疾病 盡管有病例報道示SCAD與遺傳性結(jié)締組織疾病相關(guān)，如馬凡綜合征等［21］，但大規(guī)模的薈萃分析顯示其相關(guān)性并不大［8，18］，且迄今為止對SCAD存活者的隨訪觀察并未顯示出相關(guān)的遺傳學(xué)特點(diǎn)［21］。

2.2.8 遺傳因素 曾有兄弟姐妹、母女共同發(fā)病的報道［22］，但累計412例SCAD患者的統(tǒng)計資料顯示，有SCAD家族史者僅占1.2%［22］，提示SCAD的遺傳傾向并不強(qiáng)烈。SCAD的病理生理學(xué)機(jī)制尚不明朗，需要更多研究進(jìn)一步闡明。

2.3 臨床表現(xiàn) SCAD患者通常以急性冠脈綜合征為臨床表現(xiàn)，以急性胸痛最常見，且心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白）呈陽性，有研究顯示SCAD中以ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)者占26%～55%［6，8］，而表現(xiàn)為非ST段抬高型心肌梗死者比例變化較大。此外，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為室性心律失常（占2.8%～10.0%）［6，8］。胸痛的原因除了繼發(fā)的急性冠脈綜合征引起外，夾層本身即可表現(xiàn)為胸痛。加拿大一項(xiàng)病例研究分析中，胸痛放射至上臂者占49.5%，放射至頸部者占22.1%，胸痛伴惡心、嘔吐者占23.4%，伴大汗者占20.9%，伴呼吸困難者占19.3%，伴背痛者占12.2%［23］。少數(shù)患者胸痛性質(zhì)亦可表現(xiàn)為不典型的燒灼樣、胸膜炎樣、撕裂樣、固定樣。

同時，部分SCAD表現(xiàn)為心源性猝死，最終由尸檢證實(shí)。但不可否認(rèn)的是，由于對動脈粥樣硬化引起急性冠脈綜合征診斷的專注，SCAD常被認(rèn)為是低風(fēng)險的冠心病。從而使得SCAD經(jīng)常被誤診、漏診。因此，今后在臨床上對于低風(fēng)險的急性冠脈綜合征患者，需要積極考慮到SCAD的鑒別診斷。

2.4 診斷及鑒別診斷 因SCAD常以急性冠脈綜合征為臨床表現(xiàn)，故需與冠狀動脈粥樣硬化性急性冠脈綜合征、冠狀動脈痙攣、應(yīng)激性心肌病、冠狀動脈血栓和冠狀動脈非阻塞性心肌梗死進(jìn)行鑒別診斷。目前SCAD尚無特異性的生物標(biāo)志物，冠狀動脈造影是診斷SCAD的金標(biāo)準(zhǔn)。如血壓允許，需在冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油，以充分?jǐn)U張血管，排除冠狀動脈痙攣的可能。

目前最常采用的SCAD冠狀動脈造影分類法由SAW等［24］提出，共分為4型，1型占29%～48%，其典型表現(xiàn)為透射線可見的內(nèi)膜瓣、雙軌征合并造影劑滯留。2型占52%～67%，其特征性表現(xiàn)為冠狀動脈彌漫、光滑狹窄，多發(fā)生在中遠(yuǎn)段，其中2a型為病變遠(yuǎn)段內(nèi)徑正常，2b型為彌漫、光滑狹窄延伸至冠狀動脈末梢。同樣，典型的2型病變?nèi)钥梢婋p軌征及造影劑滯留表現(xiàn)。3型病變?yōu)楣跔顒用}造影難以與動脈粥樣硬化狹窄鑒別，需結(jié)合冠狀動脈內(nèi)影像技術(shù)，如血管內(nèi)超聲（IVUS）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT），此型僅占0～3.9%。4型少見，表現(xiàn)為完全閉塞，常發(fā)生于遠(yuǎn)段血管。

同時，SCAD冠狀動脈造影還可有以下常見的非特征性表現(xiàn)［1］：（1）冠狀動脈彎曲度評分升高；（2）相較于冠心病，SCAD更好發(fā)于遠(yuǎn)段血管；（3）好發(fā)于前降支及其側(cè)支；（4）假腔起始或終止于側(cè)支開口；（5）不與或較少與冠狀動脈粥樣硬化共存，即未受累血管基本正常；（6）冠狀動脈FMD；（7）有時與橋血管相關(guān)。

2.5 治療 有證據(jù)顯示絕大多數(shù)SCAD患者經(jīng)藥物保守治療后病情穩(wěn)定，后可逐漸痊愈［6，9］，而血管重建治療因其可能增加并發(fā)癥風(fēng)險，有潛在破壞冠狀動脈內(nèi)膜的風(fēng)險而尚存在爭議。因此對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、罪犯血管遠(yuǎn)段存在持續(xù)血流、無明顯進(jìn)行性缺血損傷表現(xiàn)的SCAD患者不推薦進(jìn)行血管重建，而更傾向保守治療。但SCAD尚無標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案，目前治療經(jīng)驗(yàn)來自病例觀察研究、臨床實(shí)踐及非SCAD的急性冠脈綜合征治療指南。

2.5.1 溶栓治療 盡管有SCAD合并血栓者溶栓治療成功的個案報道［25］，但也有較多因溶栓后出現(xiàn)夾層延伸［26］，甚至出現(xiàn)冠狀動脈破裂至心包積液的報道［27］。因此SCAD急性期為溶栓治療禁忌證。

2.5.2 抗血小板治療 SCAD患者是否行抗血小板治療及持續(xù)時間仍存在爭議，因其可導(dǎo)致出血時間延長而引發(fā)內(nèi)出血。長期并發(fā)癥方面，抗血小板治療對于育齡期SCAD女性患者可導(dǎo)致月經(jīng)過多。根據(jù)目前急性冠脈綜合征指南，對于行支架植入治療的SCAD仍需進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療（1年兩藥聯(lián)合抗血小板+長期單藥抗血小板治療）［28］。目前較多專家推薦SCAD急性期進(jìn)行聯(lián)合抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷優(yōu)于P2Y12受體拮抗劑，且避免靜脈給予抗血小板藥物）［7，29］。也有專家推薦終身阿司匹林抗血小板治療［7］。

2.5.3 抗凝治療 抗凝治療的潛在不良反應(yīng)與抗血小板治療類似，因此抗凝治療限于血管重建急性期使用，對于非急性期使用需有明確的臨床適應(yīng)證（如左心室血栓或血栓栓塞病等）［29］。

2.5.4 抑制心肌重塑治療 對于有明顯左心室收縮功能損害的SCAD患者藥物治療方案推薦遵循心力衰竭指南進(jìn)行，即推薦使用能耐受最大劑量的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β-受體阻滯劑聯(lián)合鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑［28］。

但對于無明顯左心室收縮功能損害的SCAD患者，抑制心肌重塑藥物治療存在較大爭議。目前一項(xiàng)多變量分析的前瞻性研究報道提示，高血壓可增加SCAD復(fù)發(fā)風(fēng)險，而β-受體阻滯劑可減少SCAD復(fù)發(fā)風(fēng)險［29］。

2.5.5 他汀類藥物 曾有研究報道大劑量他汀類藥物可減少SCAD復(fù)發(fā)率［30］，但此項(xiàng)非隨機(jī)研究結(jié)果需更嚴(yán)謹(jǐn)更大規(guī)模的前瞻性臨床研究證實(shí)?？傊壳皩τ讵?dú)立的SCAD事件，他汀類藥物不作為常規(guī)推薦。

2.5.6 避孕及激素替代治療 目前合理方案在可行基礎(chǔ)上盡量避免激素避孕。有研究顯示，部分反復(fù)發(fā)作胸痛癥狀的SCAD患者在使用低劑量孕激素宮內(nèi)節(jié)育器后有效［31］。

2.5.7 P-SCAD的處理 P-SCAD治療時需特別考慮避免致畸藥物、減少胎兒放射線暴露、把握分娩時機(jī)以盡可能降低母嬰風(fēng)險等。同時考慮到SCAD后一些致畸藥物的持續(xù)影響、SCAD再發(fā)高風(fēng)險，目前專家建議SCAD患者需避免妊娠［3］。

2.5.8 SCAD后胸痛治療 SCAD后常因胸痛復(fù)發(fā)入院治療，而部分患者胸痛則表現(xiàn)出周期性，通常好發(fā)于經(jīng)前期。由于考慮到SCAD的復(fù)發(fā)風(fēng)險，患者胸痛癥狀出現(xiàn)時需要謹(jǐn)慎評估（包括動態(tài)觀察心電圖變化、肌鈣蛋白測定），但由于侵入性冠狀動脈造影可能繼發(fā)醫(yī)源性夾層，除非有確切的缺血和心肌壞死依據(jù)，否則不作為常規(guī)推薦，同時推薦冠狀動脈CT血管造影（CTA）作為評估是否復(fù)發(fā)的手段。若排除SCAD復(fù)發(fā)，胸痛的治療則首先推薦使用血管擴(kuò)張劑以減少痙攣（左心室收縮功能正常且血壓耐受情況下）［31］。

2.6 隨訪 與其他原因所致心肌梗死相同，SCAD需對左心室收縮功能進(jìn)行定期評估（如心臟彩超、心臟磁共振成像等）以指導(dǎo)治療［28］。因SCAD發(fā)病與FMD關(guān)系緊密，且FMD多表現(xiàn)為多血管受累，因此推薦行除冠狀動脈外其他血管的影像學(xué)檢查，而采用非選擇性血管造影、CTA或磁共振血管成像（MRA）各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無定論。

冠狀動脈影像隨訪對SCAD夾層愈合的評估價值及其如何指導(dǎo)治療依然尚不明確。由于侵入性冠狀動脈造影可能增加醫(yī)源性夾層風(fēng)險，非侵入性檢查（如冠狀動脈CTA）目前更被推薦［32］，同時也需要更多的臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持。

2.7 預(yù)后 SCAD總體預(yù)后較好，長期病死率低，但復(fù)發(fā)率較高。來自美國梅奧臨床醫(yī)學(xué)中心的數(shù)據(jù)顯示，SCAD患者的10年生存率為92%，主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率為47.4%，隨訪10年復(fù)發(fā)率為29.4%［22］；類似的來自日本的病例研究顯示，中位隨訪34個月生存率為98.4%，5年MACE發(fā)生率為37%，中位隨訪34個月復(fù)發(fā)率為11.1%［6］。且SCAD并非復(fù)發(fā)于原先的罪犯血管，支架植入也并未顯示出其血管保護(hù)價值。目前除了β-受體阻滯劑及嚴(yán)格控制血壓顯示對減少復(fù)發(fā)有利外，尚無其他方案能有效降低復(fù)發(fā)率。

綜上所述，SCAD在女性中發(fā)病率較高，危險因素多樣，多以急性冠脈綜合征為臨床表現(xiàn)，與冠心病鑒別診斷困難，以保守治療為主，總體預(yù)后較好，但易復(fù)發(fā)。提高臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識，有助于鑒別診斷，制定治療策略，改善預(yù)后。