腹部擇期手術老年患者術前衰弱狀況調(diào)查及其影響因素分析

曹亭，權月，張錦錦，李茵，呂丹，田麗*

衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)，其核心是衰弱老年人經(jīng)歷外界較小刺激即可導致一系列臨床負性事件的發(fā)生［1-2］。我國老年人口的規(guī)模和老齡化速度均位居世界第一，預測到2025年我國老年人口將達到3億［3］。隨著年齡的增長，老年患者在外科手術中所占比例勢必逐年提高。據(jù)估計，全世界每年進行約3.13億次手術，其中老年人進行外科手術的頻次是其他年齡組人群的4倍［4］。研究已證實，衰弱是術后重要并發(fā)癥、病死率、住院時間長的獨立危險因素，同時也極大增加了醫(yī)療費用和醫(yī)療資源消耗［5-6］。鑒于嚴重的醫(yī)療和經(jīng)濟后果，術前識別衰弱并給予相應的優(yōu)化措施非常必要。

2012年，美國外科學會/美國老年協(xié)會共同發(fā)表的《優(yōu)化老年手術患者術前評估指南》中，專家組建議把衰弱列入其中［7］。國外已開始關注老年患者術前衰弱的評估［8］，我國聚焦于老年患者術前衰弱評估的報道較少，老年患者術前衰弱狀況和影響因素的相關數(shù)據(jù)較為缺乏。本研究通過應用FRIED衰弱表型進行術前衰弱評估，應用老年綜合評估（CGA）識別潛在風險，為基于危險因素的術前優(yōu)化提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取便利抽樣的方法，選取天津市第三中心醫(yī)院于2017年7—12月進行腹部擇期肝膽及胃腸手術的老年患者156例，納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）處于疾病急性期、終末期；（2）嚴重癡呆、失能；（3）輔助工具協(xié)助下仍不能行走；（4）溝通障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況評估 使用自制的一般情況問卷，由本課題組成員通過住院期間“面對面”調(diào)查及查閱醫(yī)生工作站系統(tǒng)信息，進行一般資料收集。主要內(nèi)容包括入選患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、文化程度、職業(yè)類別、婚姻情況、居住情況、家庭月收入、吸煙史、飲酒史、鍛煉情況以及患者近一年健康自評等，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）。BMI評定標準參照文獻［9］：〈18.5 kg/m2為體質(zhì)量過輕，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。WHR評定標準為男性〈0.90，女性〈0.85為正常；男性≥0.90，女性≥0.85為向心性肥胖［10］。

1.2.2 CGA［11］CGA是關注和處理老年人群健康和功能狀況的重要研究方法，其覆蓋了癥狀、體征、疾病、心理等多方面內(nèi)容，可全面、系統(tǒng)地了解老年個體的健康狀況。用于老年患者術前評估，目的是發(fā)現(xiàn)潛在風險，通過積極干預來規(guī)避或降低風險。本研究CGA的主要評估內(nèi)容：（1）軀體功能狀態(tài)：①日常生活活動能力（ADL），采用Barthel指數(shù)，評分100分為ADL獨立，〈100分為ADL非獨立；②工具性日常生活活動能力（IADL）［12］，以最近1個月的表現(xiàn)為主，總分30分，評分≥14分為獨立，〈14分為非獨立；③平衡功能，采用國際上廣泛使用、信效度高、可更好評定受試者平衡功能的Tinetti量表（Tinetti Assessment Tool）［13］，總分28分，25～28分為正常，19～24分預示有跌倒風險，〈19分提示高跌倒風險。（2）精神、心理狀態(tài)評估：①認知功能，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）［14］，總分30分，依據(jù)文化水平評分文盲≤17分，小學≤20分，中學及以上≤24分劃分為癡呆；②抑郁，采用老年抑郁量表（GDS-15）［15］，總分15分，評分≥6分視為存在抑郁癥狀。（3）營養(yǎng)情況評估，采用簡易營養(yǎng)評估量表（MNA-SF）進行篩查［16］，總分14分，評分12～14分為正常，8～11分為有營養(yǎng)不良風險，0～7分為營養(yǎng)不良。（4）疾病狀況評估：①多病共存評估：多病共存是指老年人同時存在2種或2種以上慢性疾??；②多重用藥評估：將應用5種及以上藥品視為多重用藥。（5）其他老年綜合征：①視力下降；②聽力下降；③口腔問題；④尿失禁；⑤便失禁；⑥便秘；⑦睡眠障礙：采用阿森斯失眠量表（AIS）進行評估［17］，評分〈4分為無睡眠障礙、4～6分為可疑失眠、〉6分為失眠。使用助眠藥物及AIS評分〉6分視為存在睡眠障礙；⑧疼痛：采用數(shù)字評定量表（NRS）進行評估，程度分級標準為：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.2.3 衰弱評估 采用FRIED［18］提出的衰弱表型對衰弱進行評估。其包含以下5個指標：（1）體質(zhì)量下降；（2）行走速度減慢；（3）握力下降；（4）軀體活動降低；（5）疲乏。以上5個指標中具備3個及以上則診斷為衰弱，具備1個或2個為衰弱前期，5個均不符合為健康狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料的分析采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗；采用有序多分類Logistic回歸模型分析衰弱的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腹部擇期手術老年患者術前衰弱現(xiàn)狀 共調(diào)查腹部擇期手術老年患者156例，其中男91例，女65例；年齡60～84歲，平均年齡（67.6±6.1）歲；術前衰弱評估：健康狀態(tài)51例（32.7%）、衰弱前期48例（30.8%）、衰弱57例（36.5%）。57例衰弱患者中，具備5條表型者21例（36.8%），最常見的表型為握力下降及軀體活動降低，均為53例（93.0%），其次是行走速度減慢，為49例（86.0%），而在衰弱前期患者中，行走速度減慢為最常見的表型，為20例（41.7%）。

2.2 衰弱影響因素的單因素分析

2.2.1 一般情況 不同性別、BMI、職業(yè)類別、吸煙史、飲酒史老年患者術前衰弱狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同年齡、向心性肥胖、文化程度、婚姻情況、居住情況、家庭月收入、鍛煉情況、健康自評老年患者術前衰弱狀況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同一般情況的腹部擇期手術老年患者術前衰弱狀況比較〔n（%）〕Table 1 Distribution and comparison of preoperative frailty level in 156 elderly patients undergoing elective abdominal surgery

2.2.2 CGA 156例老年患者平均患有2（1，3）種慢性病，最多為5種，多病共存者占52.6%（82/156）。用藥方面，156例患者平均服用藥物2（1，3）種，最多為6種，多重用藥者占11.5%（18/156）。其中有無便失禁、便秘情況老年患者術前衰弱狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同ADL、IADL、平衡功能、認知情況、有無抑郁、不同營養(yǎng)情況、有無多病共存、多重用藥、視力下降、聽力下降、口腔問題、尿失禁、不同睡眠障礙、疼痛情況老年患者術前衰弱狀況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2.3 衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析 以衰弱狀況（賦值：健康狀態(tài)=1、衰弱前期=2、衰弱=3）為因變量，以單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，當P＜0.05時進入模型，進行有序多分類Logistic回歸分析，結果顯示增齡、獨居、低收入、健康自評差、ADL非獨立、平衡功能下降、認知情況為癡呆、抑郁、營養(yǎng)情況為有營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良均為腹部擇期手術老年患者術前衰弱的危險因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

3.1 腹部擇期手術老年患者術前衰弱發(fā)生率較高 老年人接受手術干預越來越普遍，據(jù)統(tǒng)計，2010年美國共進行了0.51億次手術，其中38%手術患者為65歲以上的老年人［19］。本研究顯示，156例腹部擇期手術老年患者健康狀態(tài)、衰弱前期和衰弱分別為51例（32.7%）、48例（30.8%）和57例（36.5%），衰弱發(fā)生率遠高于我國社區(qū)老年人的7.0%［20］和MAKARY等［21］報道的擇期手術患者的10.4%，但與英國老年人衰弱管理實踐指南中報道的擇期手術衰弱發(fā)生率40%～50%基本一致［5］。衰弱的嚴重性在于衰弱老年人發(fā)生多種不良事件的風險高，也會因較小的應激而使身體健康較前惡化，經(jīng)歷外科手術患者尤甚。我國老年患者術前衰弱發(fā)生率相對較高，術前衰弱情況更應引起多學科重視。

3.2 衰弱受多種因素的影響 衰弱的發(fā)生機制較為復雜，本研究單因素分析顯示影響因素較多，多分類Logistic回歸分析結果顯示，增齡、獨居、低收入、健康自評差、ADL非獨立、平衡功能下降、認知情況為癡呆、抑郁、營養(yǎng)情況為有營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良均為衰弱的危險因素。

3.2.1 一般情況因素 單因素分析和有序多分類Logistic回歸分析結果均顯示，衰弱與增齡密切相關。年齡≥80歲者術前衰弱發(fā)生率是年齡60～69歲者的2.710倍，年齡70～79歲者術前衰弱發(fā)生率是年齡60～69歲者的2.257倍，與COLLARD等［22］的研究結果一致。因此，醫(yī)務工作者應重視對高齡老年患者衰弱的篩查，及時發(fā)現(xiàn)潛在健康問題，以采取相應的干預措施。本研究也發(fā)現(xiàn)獨居老年患者術前衰弱發(fā)生率是非獨居患者的2.380倍，與EYIGOR等［23］研究結果一致，這可能與本研究中獨居老年患者多為喪偶及離異人群，缺乏溝通與情感關懷，易對周圍事物失去興趣而自我封閉有關。國內(nèi)外研究均顯示經(jīng)濟收入水平對衰弱有影響［20，24］，本研究也證實低收入老

年患者（家庭月收入〈2 000元/月）術前衰弱發(fā)生率是高收入（≥6 000元/月）者的2.892倍。這可能因為收入水平高的老年人健康意識強，享受醫(yī)療資源的機會多，出現(xiàn)疾病時能及時診治，利于疾病恢復。既往研究顯示，老年患者自我感知到健康狀況越差，越容易采取消極的自我保護行為，加快健康狀況的惡化，出現(xiàn)各種衰弱問題［25］。本研究發(fā)現(xiàn)術前健康自評差的老年患者衰弱發(fā)生率是健康自評較好者的3.831倍，這提示醫(yī)務工作者應重視對健康自評差的老年患者衰弱的篩查，協(xié)助老年患者積極應對，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

表2 不同CGA情況的腹部擇期手術老年患者術前衰弱狀況比較〔n（%）〕Table 2 Distribution and comparison of preoperative CGA scores in 156 elderly patients undergoing elective abdominal surgery

表3 腹部擇期手術老年患者術前衰弱影響因素的有序多分類Logistic回歸分析Table 3 Ordinal Logistic regression analysis of influencing factors of preoperative frailty in elderly patients undergoing abdominal selective operation

3.2.2 軀體功能狀態(tài)因素 ADL包括了日常起居的多項能力，臨床常用來評估患者自理能力，ADL下降在老年人中較為常見。FRIED［18］研究發(fā)現(xiàn)，自理能力障礙可導致衰弱。本研究也發(fā)現(xiàn)ADL非獨立老年患者衰弱發(fā)生率是獨立者的4.088倍。而正常的步態(tài)及平衡能力則是老年人衰弱的保護性因素，老年人行動能力越強，跌倒的危險越低，衰弱水平越低。這與CURCIO等［25］研究結果一致。本研究顯示，行走速度減慢是衰弱前期患者最常見的表型，行走速度減慢預示老年患者身體衰弱、自主活動能力下降、住院指征增加以及生存期降低，應引起臨床的關注。

3.2.3 精神與心理狀態(tài)因素 本研究表明，MMSE得分高是衰弱的保護因素，即認知功能越差越容易發(fā)生衰弱，與CANO等［26］報道的認知功能障礙可直接促進衰弱的發(fā)展結果一致。認知功能的下降會嚴重降低老年人的ADL，給醫(yī)療和護理工作帶來挑戰(zhàn)，同時給老年人家庭及社會帶來巨大負擔，應引起全社會的重視。抑郁是老年人群特別是獨居人群中較為常見的負面情緒，本研究發(fā)現(xiàn)抑郁的老年患者衰弱發(fā)生率是非抑郁患者的4.225倍，VAUGHAN等［27］回顧性研究顯示，抑郁是衰弱發(fā)生的獨立危險因素，抑郁、認知功能下降常重疊存在，兩者重疊出現(xiàn)會使患者更早進入衰弱狀態(tài)。這提示在臨床中不能單純關注軀體障礙及功能受損等方面，而忽略精神心理因素對于衰弱發(fā)生的重要性。

3.2.4 營養(yǎng)因素 本研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良老年患者衰弱發(fā)生率是營養(yǎng)正常者的2.656倍，這可能由于擇期肝膽及胃腸手術患者常存在禁食或者進食較少的情況，蛋白質(zhì)等攝入減少，更易發(fā)生體質(zhì)量下降及肌力下降，較易發(fā)生衰弱，與既往研究結果一致［28］。術前應對老年患者進行常見的衰弱篩查和營養(yǎng)不良風險評估，及早進行干預，有效降低其發(fā)病率，保證患者術前營養(yǎng)需求。

3.2.5 不同之處 既往研究發(fā)現(xiàn)，多病共存也是衰弱的獨立影響因素，因為患者患慢性病較多時，處于慢性消耗狀態(tài)，耐受力下降，更易發(fā)生衰弱［29］。但本研究發(fā)現(xiàn)多病共存是衰弱的影響因素，并不是衰弱的獨立影響因素，造成此結果的原因可能有：研究工具的不同，本研究使用某一或某類慢性病進行衰弱分析，而此前研究采用Charlson共病指數(shù)工具，且本研究為術前老年人群，排除了危重癥人群，具有一定的選擇性，這可能導致研究結果的差異。

3.3 建立老年患者術前衰弱識別與管理規(guī)范 老年人的衰弱是動態(tài)變化的，衰弱前期可被逆轉(zhuǎn)至健康狀態(tài)，一些衰弱狀態(tài)也可被逆轉(zhuǎn)至衰弱前期。早期識別衰弱可減少失能、降低照護機構的入住率、長期照護的需求和醫(yī)療／社會的花費。由于衰弱前期人群更易發(fā)展為衰弱，而處于衰弱早期的老年患者對干預措施更為敏感，因此對衰弱前期的篩查也非常重要。我國術前衰弱評估起步較晚，應逐步重視術前衰弱的評估，并對衰弱老年患者進行綜合評估，以篩選出術前危險因素，基于危險因素進行術前優(yōu)化。

4 小結

老年衰弱是醫(yī)療健康照顧服務體系中面臨的越來越嚴峻的問題，在外科手術人群中衰弱評估的益處在于其既可作為術前危險分層的工具，也可作為確定術前可優(yōu)化的潛在危險因素的方法。老年患者術前衰弱發(fā)生率較高，且受多方面因素的影響，醫(yī)務人員應重視老年患者術前衰弱狀況的篩查與評估，重視術前老年患者的年齡、居住情況、收入水平、健康自評情況、ADL、認知功能及心理狀況、營養(yǎng)情況，及時采取相應的術前優(yōu)化措施，以降低術后病死率及并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量。本研究樣本量較少，仍需擴大樣本量加以完善，針對不同影響因素還有待隊列研究進一步驗證。

衰弱日益被視為健康狀況評價系統(tǒng)中的一個獨特的領域，是獨立于正常老化過程的臨床綜合征。隨著人口老齡化的進展及預期壽命的延長，外科手術中老年患者越來越多，未來20年內(nèi)，老年人口的急劇增加將對需要手術的老年患者圍術期管理產(chǎn)生重大的社會和健康影響。準確評估老年患者術前衰弱的意義在于盡早發(fā)現(xiàn)高危人群，從而提示醫(yī)護人員重點關注高危人群，為不同衰弱程度老年人進一步評估、治療、采取術前優(yōu)化與臨床決策提供參考依據(jù)。