2018年美國家庭醫(yī)生學(xué)會《初級保健成年男性健康體檢指南》解讀

汪洋，許巖麗

1 2018年美國家庭醫(yī)生學(xué)會《初級保健成年男性健康體檢指南》簡介

2018年美國家庭醫(yī)生學(xué)會《初級保健成年男性健康體檢指南》［1］（以下簡稱AAFP指南）在設(shè)計上呈現(xiàn)出3個明顯特征：首先是注重體檢者的病史，在AAFP指南中，明確建議體檢醫(yī)生考慮內(nèi)科病史、外科病史、當(dāng)前服用的藥物、過敏反應(yīng)、與慢性病及癌癥有關(guān)的家族病史以及與生活方式風(fēng)險有關(guān)的社會史等6項內(nèi)容；其次是將建議進行體檢的項目分為4類：生活方式與精神健康風(fēng)險、慢性病篩查、癌癥以及免疫疾病，推薦全科醫(yī)生從病因開始，思考需進行的體檢項目；最后是高度重視循證評級，其為每一個具體的項目提供了 GRADE［2］及 SORT［3］評價系統(tǒng)下做出的證據(jù)評級，在對臨床證據(jù)的信心程度上，從高到低分為A、B、C級不同級別。

1.1 生活方式與精神健康風(fēng)險 這部分包括7項篩查內(nèi)容，其中有A、B級循證證據(jù)支持的檢查共有6種（見表1）。對于吸煙與飲酒患者，AAFP指南建議使用5A策略，即詢問（Ask）、建議（Advise）、評估（Assess）、協(xié)助（Assist）及安排（Arrange），以及激勵性訪談；對于有多個性伴侶、習(xí)慣無保護發(fā)生性關(guān)系及同性戀的男性，AAFP指南建議進行梅毒篩查；對于無個體風(fēng)險因素，但處于高風(fēng)險環(huán)境，如梅毒診所、懲教設(shè)施、無家可歸者收容所、結(jié)核病診所等環(huán)境內(nèi)的男性，AAFP指南建議進行人類免疫缺陷病毒（HIV）篩查。此外，AAFP指南還建議使用2條目患者健康問卷抑郁量表（PHQ-2）與9條目患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9），對男性進行普遍的抑郁癥篩查［1］。

1.2 慢性病篩查 這部分包括7項篩查內(nèi)容，其中擁有A、B級循證證據(jù)支持的檢查共有5種（見表2）。身高、體質(zhì)量及體質(zhì)指數(shù)是這部分的基礎(chǔ)檢測。體質(zhì)指數(shù)在25～35 kg/m2，腰圍40英寸（101.6 cm）以上的男性，被認(rèn)為有較高的患2型糖尿病、血脂異常、高血壓及心血管疾病的風(fēng)險。特別是對亞裔與黑種人，相較體質(zhì)指數(shù)，腰圍因為能更準(zhǔn)確地反映內(nèi)臟脂肪分布情況，是一種能更有效地預(yù)測心血管疾病的指標(biāo)。

目前，美國家庭醫(yī)生學(xué)會（AAFP）仍支持將高血壓定義為≥140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（JNC-8標(biāo)準(zhǔn)）［4］。并強調(diào)高血壓的診斷需要建立在1周到幾周內(nèi)，至少兩次不同時間的血壓測量的基礎(chǔ)上。糖尿病則采用了美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）的定義，即糖化血紅蛋白 〉6.5%，空腹血糖≥ 126 mg/dl（7.0 mmol/L），在口服75 g葡萄糖2 h后，血糖≥200 mg/dl（11.1 mmol/L）［5］。對于血脂異常，AAFP指南建議以空腹脂蛋白作為首選篩查項目，對于非空腹檢查者，則建議測量總膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇。此外，AAFP指南中特別強調(diào)，目前對40歲以下的男性進行血脂篩查的支持與反對證據(jù)均不充分，需要等待進一步的研究去確證。最后，AAFP指南指出吸煙是引發(fā)老年男性腹主動脈瘤的高危因素，此外，高血壓、血脂異常、家族史與動脈粥樣硬化亦均與腹主動脈瘤的發(fā)生有關(guān)。

1.3 癌癥 這部分包括5項檢查內(nèi)容，其中擁有A、B級循證證據(jù)支持的檢查僅有結(jié)直腸癌與肺癌兩種（見表3）。對于直腸結(jié)腸癌的檢查，因為糞便免疫化學(xué)檢測的靈敏度與特異度均比便隱血檢查高［6］，因此其成為了AAFP指南所推薦的首選檢查方法。因吸煙是肺癌最重要的危險因素［7］，是否有吸煙史則成為了是否推薦患者進行肺癌檢查最重要的參考因素。在初級保健中進行前列腺癌檢查目前雖已有C級循證證據(jù)，但仍存在爭議，因此AAFP指南僅建議特定年齡段（55～69歲）、有風(fēng)險因素（家族病史、黑種人等）的男性進行檢查，且需在尊重被檢查者自身的價值觀與偏好的基礎(chǔ)上進行。

1.4 免疫疾病 美國免疫實踐咨詢委員會（Advisory Committee on Immunization Practices，ACIP）建議成年人每年進行流感病毒的疫苗接種，特別是65歲以上的老年人應(yīng)接種高劑量的流感疫苗。另外破傷風(fēng)類毒素疫苗、白喉類毒素疫苗以及無細(xì)胞百日咳疫苗只需接種1次［8］。

表1 AAFP指南有關(guān)生活方式與精神健康風(fēng)險的體檢項目Table 1 Physical examination items in AAFP guideline about lifestyle and mental health

表2 AAFP指南有關(guān)慢性病篩查的體檢項目Table 2 Physical examination items in AAFP guideline about chronic disease

AAFP指南在最后給出了基于SORT評價系統(tǒng)的成年男性體檢項目推薦，包括7項篩查建議以及3項生活方式干預(yù)建議（見表4）。

表3 AAFP指南有關(guān)癌癥的體檢項目Table 3 Physical examination items in AAFP guideline about cancer

表4 AAFP指南適用于初級保健的循證健康檢查建議Table 4 Evidence-based physical examination items recommendation for primary care in AAFP guideline

2 AAFP指南與中國《健康體檢基本項目專家共識》的對比

將AAFP指南與中國發(fā)表于2014年的《健康體檢基本項目專家共識》［9］（以下簡稱中國共識）進行比較，其主要不同點見表5，并在以下4個方面表現(xiàn)出了較為明顯的區(qū)別。

表5 AAFP指南與中國共識中的健康體檢項目的差異Table 5 The difference between physical examination items in AAFP guideline and expert consensus about basic physical examination item（China）

2.1 “循證”與“專家” 這是AAFP指南與中國共識最直觀的差別，AAFP指南對每一個體檢項目的建議，均是建立在經(jīng)GRADE和SORT臨床證據(jù)評價系統(tǒng)的基礎(chǔ)上。鑒于健康體檢具有群體性與社會性等特點，AAFP指南將誕生于流行病學(xué)，本身就具備很強的群體特征的循證醫(yī)學(xué)用于健康檢查領(lǐng)域，這是非常恰當(dāng)?shù)模?0］。比如2型糖尿病從40歲開始篩查與從35歲開始篩查，看似只有5年的差距，但在具體的實踐中，因每年進行健康體檢的患者數(shù)量龐大，卻可能節(jié)省成千上萬的醫(yī)生與患者的開支與時間。因此，作為一種規(guī)范該領(lǐng)域醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式的權(quán)威性手冊，AAFP指南中明確闡明建議每一項檢查的理論依據(jù)及證據(jù)信度，這是非常必要的。

中國共識則只是在對一些項目設(shè)計的解釋中，簡單提到“均具有較高級別的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)”，甚至部分項目的入選理由是“其是診斷學(xué)（第八版）規(guī)定的檢查內(nèi)容”，由教科書出發(fā)而賦予了該體檢項目以權(quán)威性［9］。又如《北京健康體檢項目專家共識2017版》［11］中，只是列出了具體項目，卻未提到任何循證等級和該項目的證據(jù)信度的內(nèi)容，似乎“入選的就必然是可信的”。筆者認(rèn)為，這在循證醫(yī)學(xué)的角度看，其實存在一定有待斟酌的空間。

2.2 “05”與“15” 在這方面，一個最具代表性的例子，就是中國共識中推薦使用便隱血檢查來檢查直腸結(jié)腸癌，但AAFP指南則指出糞便免疫化學(xué)檢測特異度與靈敏度均比便隱血檢查高，因此更推薦使用糞便免疫化學(xué)檢測。中國共識使用便隱血檢查的理論依據(jù)是基于美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)實踐工作組織在2005年發(fā)布的指南內(nèi)容［12］，但AAFP指南的理論依據(jù)，則是2015年發(fā)表在Digestive Diseases and Sciences雜志上的一個較新的研究的結(jié)論［8］，從這個例子中，反映出我國在制定指南與專家共識后，在對最新的國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的追蹤以及對指南的更新上，存在一定的時間延遲。

2.3 “體檢”與“病檢” 另一個差異較大之處是AAFP指南與中國共識對體檢項目的設(shè)計思路。中國共識的設(shè)計思路，更像是一種“身體檢查”，較注重對于人的各種生理指標(biāo)的全面檢查，比如體格檢查、血檢、尿檢等。在對多種疾病的檢查上，年齡與條件的設(shè)置也相對謹(jǐn)慎，傾向于“全面綜合掃描，盡可能多地收集生理指標(biāo)數(shù)據(jù)，寧多檢，勿漏過”。AAFP指南則更近于“疾病探索”，推薦家庭醫(yī)生從患者具體的生活習(xí)慣與病史入手，以一種診斷的思路，來分析患者可能患有何種疾病，再對危險人群進行特定檢查。并不太看重體格檢查、血檢、尿檢等內(nèi)容，卻對性傳播疾病、丙型肝炎、免疫疾病等群體患病率較高，但卻與常規(guī)的“體格檢查”關(guān)系有限的疾病投以了較大的關(guān)注。

2.4 “發(fā)現(xiàn)”與“改變” 最后一點，則是AAFP指南非?？粗蒯t(yī)師對患者的主動干預(yù)，特別是對吸煙、飲酒、運動等生活方式的干預(yù)，而這正是中國共識乃至現(xiàn)實體檢操作中所缺失的。筆者本人在2018年9月進行了一次體檢，但檢查之后，醫(yī)院只是把體檢報告寄給了筆者，對于需要注意的事項，特別是對生活習(xí)慣的調(diào)整，體檢人員則并未給予有效的建議與勸導(dǎo)。筆者以為這也是值得我國的健康體檢指南去完善的。誠然，現(xiàn)實中總是有很多的困難，比如體檢醫(yī)生繁忙的工作、瑣碎的報告單以及眾多的患者數(shù)量，這一切均阻礙著體檢醫(yī)生為個體患者投入充分的時間與精力。但是，如果只是告訴患者一些數(shù)值，卻不告訴患者如何解決這些數(shù)值所呈現(xiàn)出的問題與隱患，那么體檢本身的作用，就只是“發(fā)現(xiàn)問題”，卻不能“解決問題”，其本身的效果就受到了很大的削弱。

至今為止，關(guān)于“成本”與“效果”間的權(quán)衡，依然是一個在臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的思考中存在矛盾，且并無標(biāo)準(zhǔn)答案的命題。增加體檢項目、檢查過度細(xì)致，這實質(zhì)上是一種過度檢查，浪費患者、醫(yī)生甚至是整個社會大量的時間與經(jīng)濟開支，但如果減少體檢項目、檢查過度簡單，則又會喪失體檢本身“篩查和預(yù)防疾病”的作用，導(dǎo)致其形同虛設(shè)。

中國擁有自己的特殊國情與現(xiàn)狀，比如龐大的患者數(shù)量、相對有限的醫(yī)生數(shù)量等。美國基層保健的“簡約式病檢”得以順利進行的一個重要基礎(chǔ)，就是社區(qū)醫(yī)生與患者的距離與連續(xù)接觸。只有在社區(qū)診所普遍扎根基層，全科醫(yī)生與患者有長期簽約關(guān)系與較為頻繁的日常接觸，其對特定患者的生活質(zhì)量與健康風(fēng)險因素才能有較深的了解，進而由患病風(fēng)險出發(fā)，為患者制定量身定做的體檢項目。反之，對于我國的很多體檢中心或企業(yè)，患者更多的只是購買“體檢套餐”的一次性游客而已，那么將每例患者的情況均考慮當(dāng)中則比較困難，也缺乏效率。

在不具備充分證據(jù)的情況下，就生搬硬套AAFP指南中的思路與經(jīng)驗，這固然是不可取的。但即便如此，AAFP指南當(dāng)中的一些設(shè)計思路，比如對最新臨床證據(jù)的重視、將診斷思維納入體檢當(dāng)中以及鼓勵全科醫(yī)生發(fā)揮主觀能動性，在體檢的同時，也對患者的生活方式進行干預(yù)，這均很有價值，也是很值得我國基層全科醫(yī)生所參考與嘗試的“新氣息”與“新可能”。