糖脂代謝紊亂流行病學(xué)及糖脂代謝病分期診治

項(xiàng)磊,陳羽,樸勝華,朱青，何興祥,榮向路,郭姣

(1.廣東省代謝病中西醫(yī)結(jié)合研究中心,廣東 廣州 510006； 2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

糖脂代謝紊亂性疾病包括血糖異常、血脂異常、非酒精性脂肪肝、超重、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管病等，其發(fā)病率居高不下，是世界性難題[1-2]。糖脂代謝紊亂性疾病的危害在于長(zhǎng)期糖、脂、血壓水平異常對(duì)全身臟器的損害而導(dǎo)致其功能的逐漸減退，同時(shí)微血管和大血管損傷是造成患者致殘、致死的重要原因。糖脂代謝紊亂性疾病不僅是全球性疾病，也嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的健康，成為國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，充分認(rèn)識(shí)糖脂代謝紊亂性疾病的發(fā)生及危害的流行病學(xué)現(xiàn)狀，有助于增強(qiáng)對(duì)該類疾病防控意識(shí)和開(kāi)展臨床分期診治的工作。

1 糖脂代謝紊亂性疾病單病種的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)發(fā)布的全球糖尿病數(shù)據(jù)顯示,20～79歲成人糖尿病患率為8.8%，患病人數(shù)約4.25億，中國(guó)患病人數(shù)1.14億,位居世界第一位,預(yù)計(jì)到2045年中國(guó)成人糖尿病患者人數(shù)將增至1.2億[3]。中國(guó)糖尿病不僅患者數(shù)量驚人,且患病率增長(zhǎng)迅猛，JAMA報(bào)道顯示,2017年中國(guó)糖尿病患病率(10.9%)較1979年(0.67%)增長(zhǎng)了16倍多[4]。

血脂異常方面的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果同樣令人不容樂(lè)觀，《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病報(bào)告(2015)》顯示，中國(guó)成人血脂異常總體患病率高達(dá)40.40%，與2002年18.6%的患病率相比有顯著增長(zhǎng)[5]。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心學(xué)者通過(guò)Markov仿真模型預(yù)測(cè)中國(guó)人群血清膽固醇水平的升高將導(dǎo)致2010年至2030年35～84歲成人的心血管疾病事件(冠心病和中風(fēng))增加約920萬(wàn)[6]。

同樣，對(duì)全球86項(xiàng)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，2016年全球NAFLD的患病率達(dá)25.24%，各區(qū)域的分布情況依次是中東31.8%、南美洲30.5%、亞洲27.4%、北美洲24.1%、歐洲23.7%、非洲13.5%[7]。2016年中國(guó)東部地區(qū)7省市的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示NAFLD的患病率為43.3%，遠(yuǎn)高于全球平均水平[8]。而對(duì)420例NAFLD患者7.6年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與年齡、性別相匹配的普通人群相比，NAFLD患者的死亡率增加34%[9]。NAFLD不僅患病率高，其總死亡率也遠(yuǎn)高于普通人群。

超重作為糖尿病、血脂異常、非酒精性脂肪肝等疾病的危險(xiǎn)因素，2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)顯示，自1975年以來(lái)世界肥胖人數(shù)已增長(zhǎng)近3倍。2016年,18歲及以上的成年人中有19億超重(25≤BMI<30 kg/m2)，占39%，其中肥胖(BMI≥30 kg/m2)人數(shù)超過(guò)6.5億，占13%。2105年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告顯示，中國(guó)18歲以上成人超重(24≤BMI<28 kg/m2)率30.1%，肥胖(BMI≥28 kg/m2)率11.9%，與2002年比，超重率和肥胖率分別上升7.3%和4.8%[5]。2017年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志(NEJM)報(bào)道，超重導(dǎo)致的死亡人數(shù)占全因死亡數(shù)的7.1%，與全球范圍400萬(wàn)的人口死亡有關(guān)[10]。

除此之外，高血壓也是全球面臨的挑戰(zhàn)之一，2013年WHO報(bào)告顯示全球高血壓人數(shù)約10億，每年有940萬(wàn)人死于高血壓并發(fā)癥，高血壓導(dǎo)致至少51%的腦卒中死亡和45%的心臟病死亡[11]。中國(guó)高血壓調(diào)查顯示[12]，2012至2015年,我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病標(biāo)化率23.2%，患病人數(shù)達(dá)2.4億。對(duì)全球40～89歲的61個(gè)人群，約100萬(wàn)人平均隨訪12年的前瞻性研究結(jié)果顯示，診室收縮壓或舒張壓與冠心病事件、腦卒中、心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立和直接的正相關(guān)關(guān)系。收縮壓或舒張壓每升高20/10 mmHg，心、腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)倍增。說(shuō)明血壓水平與心腦血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在因果關(guān)系[13]。

2 糖脂代謝紊亂合病/并病的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

近10年來(lái)，糖脂代謝紊亂性疾病中合病/并病的危害逐漸引起研究人員的關(guān)注和重視。2008—2009年,郭姣教授團(tuán)隊(duì)對(duì)高脂血癥患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高脂血癥患者合并有糖尿病、高血壓等疾病占84.2%[14]。2010—2012年,對(duì)全國(guó)104家醫(yī)院25 817例2型糖尿病(T2DM)患者的橫斷面調(diào)查研究(3B研究)顯示，T2DM患者合并有血脂異常、高血壓中1種或2種的占72%。與單純T2DM患者相比,合并血脂異常、高血壓的T2DM患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)高6倍[15]，說(shuō)明高血糖、高血脂、高血壓的合病或并病極大增加血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

不僅如此，糖、脂異常與NAFLD合病關(guān)系也極為密切，在NAFLD患者中合并高脂血癥、肥胖癥、高血壓病、T2DM患病率分別為69.2%、51.3%、39.3%、22.5%[16]。在糖尿病患者中，經(jīng)超聲診斷明確，超過(guò)76%的患者患有NAFLD[17]，在另外一項(xiàng)通過(guò)組織學(xué)診斷NAFLD的研究中,2型糖尿病患者中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)發(fā)病率為78%[18]。在Valpolicella DM心臟隊(duì)列研究中,糖尿病合并有NAFLD的患者,出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)NAFLD患者的近2倍，腦血管、冠狀動(dòng)脈和外周血管疾病的發(fā)生率顯著高于無(wú)NAFLD的患者[19]。說(shuō)明NAFLD除了增加了糖尿病患者微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

除了糖脂異常之間的關(guān)聯(lián)，糖尿病與高血壓發(fā)病也密切相關(guān)。一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí),糖代謝異常增加高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，該研究通過(guò)對(duì)9 583例無(wú)高血壓及糖尿病病史的成年人隨訪6年發(fā)現(xiàn)，空腹血糖受損比空腹血糖正常的人群高血壓累積發(fā)病率顯著升高，女性空腹血糖受損者高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高23%[20]。而高血壓同樣會(huì)增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，英國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究顯示[21],收縮壓和舒張壓每升高20/10 mmHg，相應(yīng)增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)58%和52%。血糖和血壓的異常不僅會(huì)影響自身的發(fā)病率，也會(huì)顯著增加患者心、腦、腎等靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)前瞻性城鄉(xiāng)流行病學(xué)研究對(duì)我國(guó)12省市42 959例受試者(其中3 984例為糖尿病患者)進(jìn)行隨訪顯示，與血壓正常者相比，合并高血壓顯著增加糖尿病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)(OR 3.03)和冠心病風(fēng)險(xiǎn)(OR 2.21)[22]。

以上研究說(shuō)明，糖代謝異常、脂代謝異常、高血壓及非酒精性脂肪性肝病、超重等合病/并病率高，且相互影響，而目前針對(duì)糖脂代謝紊亂性疾病采用單病分科診治策略，血脂、血糖、血壓等指標(biāo)控制不佳，血脂異常的控制率僅8.9%[23]、高血壓控制率14.5%(2017年“十二五”高血壓抽樣調(diào)查最新結(jié)果)，高血糖、高血脂、高血壓病共同達(dá)標(biāo)率低至5.6%[15]。因此，糖脂代謝紊亂性疾病的防控形勢(shì)嚴(yán)峻，糖代謝異常、脂代謝異常、高血壓及非酒精性脂肪性肝病等糖脂代謝紊亂性疾病需要整體認(rèn)識(shí)和一體化防控。

3 糖脂代謝病的臨床分期和治療原則

本團(tuán)隊(duì)在長(zhǎng)期臨床研究實(shí)踐基礎(chǔ)上，率先將糖代謝異常、脂代謝異常、高血壓及非酒精性脂肪肝、超重等合病或并病進(jìn)行整體認(rèn)識(shí)和一體化防控，提出“糖脂代謝病(Glucolipid Metabolic Disorders,GLMD)”創(chuàng)新理論[24-25]，開(kāi)展了系列研究[26-30]，針對(duì)糖代謝異常、脂代謝異常、高血壓及非酒精性脂肪肝等多個(gè)代謝異常的復(fù)雜性，依據(jù)共同存在的病理機(jī)制、疾病進(jìn)程，將糖脂代謝病分為3期(表1)，GLMDⅠ期僅血液生化指標(biāo)和/或影像學(xué)指標(biāo)發(fā)生輕度改變，多無(wú)明顯的臨床癥狀；GLMDⅡ期血液生化指標(biāo)和/或影像學(xué)的檢測(cè)達(dá)到糖尿病、血脂異常、非酒精性脂肪肝炎、超重等臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀；GLMDⅢ期，在GLMDⅡ期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病冠心病、非酒精性脂肪性肝硬化等。

依據(jù)以上分期標(biāo)準(zhǔn)，糖脂代謝病采取西醫(yī)分期治療和中醫(yī)辨證施治相結(jié)合原則。GLMDⅠ期，以治療性生活方式改變 (therapeutic lifestyle changes,TLC)為主，通過(guò)飲食控制(推薦纖維較高、糖負(fù)荷較低的食物和富含單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸的地中海式飲食等飲食結(jié)構(gòu))、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、控制體重、完全戒煙、限制飲酒等方式進(jìn)行積極干預(yù)，結(jié)合中醫(yī)辨證施治，針對(duì)此期以肝郁脾虛為主要證型，以疏肝解郁，健脾化濁為主要治法，增強(qiáng)機(jī)體調(diào)節(jié)氣血津液的能力，維持代謝平衡。GLMDⅡ期，在TLC基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)體血糖、血脂、動(dòng)脈硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)危險(xiǎn)程度等情況，進(jìn)行降糖、調(diào)脂、抗炎保肝為主的治療；此期中醫(yī)辨證以虛實(shí)夾雜為主，虛證以氣陰兩虛多見(jiàn)，實(shí)證以濕、痰、熱蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)為主，施治上虛證予益氣養(yǎng)陰，實(shí)證予調(diào)肝啟樞，兼清熱、利濕、化痰。GLMDⅢ期，針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)治療，對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥或者非酒精性脂肪性肝硬化并發(fā)癥，在糾正糖脂代謝紊亂的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療，嚴(yán)格控制其他高危因素，防治新的并發(fā)癥；相應(yīng)靶器官動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞的患者，給予相應(yīng)的溶栓、球囊擴(kuò)張或支架植入等治療；中醫(yī)辨證施治方面，此期仍以虛實(shí)夾雜為主，脾腎陽(yáng)虛為主的證型，可予以溫補(bǔ)脾腎，以痰瘀互結(jié)、陽(yáng)虛濁毒、脈絡(luò)損傷為主的證型，治以祛瘀化痰、化濁解毒。

以上分期方案和治療原則在前期系統(tǒng)文獻(xiàn)梳理、大樣本臨床流行病學(xué)研究和長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上制定，分期診治為GLMD臨床診斷與治療提供了指導(dǎo)，進(jìn)一步完善了GLMD整體認(rèn)識(shí)和一體化防控方案，對(duì)顯著提高其防控效果具有重要意義。

表1 糖脂代謝病(GLMD)臨床分期Table 1 Clinical staging of Glucolipid Metabolic Disorders

注：①頸動(dòng)脈狹窄≥50%、腎動(dòng)脈狹窄≥50%、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、冠心病、腦梗塞。②指男性一級(jí)直系親屬在55歲前或女性一級(jí)直系親屬在65歲前患缺血性心血管病。