多學(xué)科合作品管圈活動(dòng)在降低肺癌圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生率中的應(yīng)用

嚴(yán)曉霞，劉虹婷，陳蓓，丁君蓉，黎金鈴，毛燕君

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科，上海 200433;2.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 肺循環(huán)科; 3.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 護(hù)理部)

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)肺癌的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，2009年的發(fā)病率已達(dá)每10萬(wàn)中有57.13人[1]。與此同時(shí)，肺癌的手術(shù)量也隨之逐年增長(zhǎng)。肺栓塞作為肺癌圍術(shù)期重要并發(fā)癥之一，總發(fā)生率高達(dá)2%[2]，是圍術(shù)期患者死亡的最常見原因之一，也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因[3]。同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科作為國(guó)家臨床重點(diǎn)專科，連續(xù)兩年手術(shù)量過萬(wàn)，直接威脅患者生命的肺栓塞已經(jīng)成為我們所面臨的嚴(yán)峻問題，備受醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。2017年8月至2018年7月，在胸外科主導(dǎo)下，課題組聯(lián)合多部門、多學(xué)科開展品管圈(quality control circle，QCC)活動(dòng)，不斷分析現(xiàn)存問題，有針對(duì)性地制訂防范措施，以降低圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2017年8-11月同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科收治的行胸腔鏡肺癌手術(shù)的3248例患者作為實(shí)施前組；2017年12月至2018年3月行胸腔鏡肺癌手術(shù)的3345例患者作為實(shí)施中組；2018年4-7月行胸腔鏡肺癌手術(shù)的3571例患者作為實(shí)施后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；確診為肺癌患者，并行胸腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部腫瘤為其他惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移癌；合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者。3組患者的性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)本研究均知情同意，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 QCC活動(dòng)方法

1.2.1 成立QCC小組 由胸外科主導(dǎo)，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、重癥醫(yī)學(xué)科、靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)小組、超聲科等多學(xué)科、多部門的醫(yī)護(hù)人員組成QCC小組，圈人數(shù)為12人，其中輔導(dǎo)員1人，圈長(zhǎng)1人，圈員10人。由本院資深QCC評(píng)審專家擔(dān)任輔導(dǎo)員，在整個(gè)活動(dòng)中起指導(dǎo)與監(jiān)督作用；通過民主投票方式推選胸外科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)整個(gè)QCC小組活動(dòng)的策劃與組織；圈員均為來(lái)自各學(xué)科的臨床一線醫(yī)生和護(hù)士。全體圈員集思廣益，擬定了5個(gè)備選圈名和圈徽，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)投票最終確定QCC圈名為“非常圈”，“非”諧音“肺”，“?！敝C音“暢”，意為多學(xué)科合作，用醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)呵護(hù)患者肺血管的通暢；圈徽由3部分內(nèi)容構(gòu)成，最上方形似患者的肺，突出圈的特色，即致力于肺部疾病的?？谱o(hù)理；中間是國(guó)際血栓標(biāo)志，寓意關(guān)注血栓，關(guān)愛生命；最下方是大寫的“V”，象征著我們充滿青春活力的團(tuán)隊(duì)猶如雁群，群策群力，共同努力。QCC活動(dòng)嚴(yán)格按照PDCA四個(gè)階段十大步驟進(jìn)行。

1.2.2 主題選定 全體圈員在頭腦風(fēng)暴的基礎(chǔ)上列出問題點(diǎn)，主要集中在4個(gè)方面：提高胸外科術(shù)后早期下床活動(dòng)的依從率、降低肺癌圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率、降低胸外科術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率、提高胸外科術(shù)后肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確率。11名圈員首先對(duì)領(lǐng)導(dǎo)重視程度、可行性、迫切性及圈能力等4個(gè)維度進(jìn)行了權(quán)重評(píng)分，然后把列出的4個(gè)問題點(diǎn)依照4個(gè)維度按“5、3、1”的評(píng)分方法進(jìn)行打分[4]，總評(píng)分最高者確認(rèn)為本次活動(dòng)主題，最終選定此次QCC活動(dòng)主題為“降低肺癌圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生率”。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 首先全體圈員討論制作了與主題相關(guān)的“胸外科住院患者圍術(shù)期肺栓塞管理流程圖”，再根據(jù)“5W2H”原則，從VTE的評(píng)估、患者的活動(dòng)及輸液治療情況、醫(yī)護(hù)人員VTE知識(shí)掌握情況及防控措施落實(shí)情況方面制訂了“肺癌圍術(shù)期發(fā)生肺栓塞相關(guān)因素查檢表”。運(yùn)用該表對(duì)2017年8月28日至9月29日收治在我院胸外科的378例肺癌手術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期發(fā)生肺栓塞相關(guān)因素的查檢。將查檢數(shù)據(jù)匯總統(tǒng)計(jì)，繪制了改善前的柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，結(jié)果顯示，未有效進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估、患者術(shù)后12 h未下床活動(dòng)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE的防控監(jiān)管措施落實(shí)不到位占80.76%，將此三大情況作為本次主題改善重點(diǎn)。

1.2.4 要因分析 為了深入剖析造成問題的原因，全體圈員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法，對(duì)上述3個(gè)需改善的重點(diǎn)全面認(rèn)真地查找原因，從人、機(jī)、法、環(huán)等4個(gè)維度分別繪制了3個(gè)魚骨圖(圖1、2、3)，共收集了43個(gè)小要因；按照重要程度對(duì)每一個(gè)小要因進(jìn)行打分，根據(jù)八二法則，我們把得分排名在前20%即得分大于44分的要因共10個(gè)作為此次分析的要因；再對(duì)這10個(gè)要因進(jìn)行驗(yàn)證、查檢，最終確認(rèn)真要因?yàn)?個(gè)：現(xiàn)有評(píng)估表缺乏分層評(píng)估、缺乏早期活動(dòng)方案以及VTE的防控措施落實(shí)不到位。

圖1 未進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估魚骨圖分析

圖2 患者術(shù)后12 h未下床活動(dòng)魚骨圖分析

圖3 VTE防控監(jiān)管體制不健全魚骨圖分析

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 按照QCC活動(dòng)的目標(biāo)值設(shè)定公式[5]，對(duì)肺癌圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率進(jìn)行了目標(biāo)設(shè)定。圈員能力(%)=圈能力自我評(píng)分/總分×100%。11名圈員對(duì)本次主題活動(dòng)自我評(píng)定的圈能力為3.55分，3.55/5×100%=71%，改善幅度=累計(jì)百分比×圈員能力=80.76%×71%=57.34%，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善幅度)=11.7‰-11.7‰×57.34%=5‰，即目標(biāo)設(shè)定為肺癌圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生率下降到5‰。

1.2.6 對(duì)策擬定與實(shí)施 在對(duì)策擬定過程中，QCC小組所有成員群策群力，針對(duì)3個(gè)真因開展了頭腦風(fēng)暴，依據(jù)“5W2H”原則，找出解決問題的對(duì)策，再就每一對(duì)策依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三方面進(jìn)行打分,每項(xiàng)對(duì)策的滿分為155分，選取總分大于124分的對(duì)策進(jìn)入對(duì)策實(shí)施，最終匯總為3個(gè)對(duì)策群。

1.2.6.1 改用caprini風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估表 原有的肺栓塞評(píng)估表分為<10分或≥10分兩種，很少有患者能夠評(píng)分≥10分，因此區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)患者形同虛設(shè)；改用針對(duì)外科手術(shù)患者的caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，有效區(qū)分了低危、中危、高危、極高危風(fēng)險(xiǎn)患者；同時(shí)在病歷首頁(yè)上對(duì)四級(jí)不同風(fēng)險(xiǎn)的患者用不同顏色的標(biāo)記牌加以區(qū)分，標(biāo)識(shí)醒目，起到有效警示作用；針對(duì)新使用的caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，VTE小組組長(zhǎng)在全院范圍內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一了標(biāo)準(zhǔn)，確保了評(píng)估的一致性、準(zhǔn)確性。

1.2.6.2 制訂圍術(shù)期早期活動(dòng)方案 預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教貫穿于整個(gè)圍術(shù)期，在患者入院、術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后宣教中均增加了防血栓的知識(shí)，時(shí)刻提醒患者及家屬加強(qiáng)血栓的預(yù)防；術(shù)前就開始指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓保健操的鍛煉，并檢查患者是否掌握；術(shù)后督促患者及時(shí)、有效地完成保健操，3次/d，20～30 min/次；制訂了術(shù)后患者早期活動(dòng)方案，具體內(nèi)容包括早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及早期下床主動(dòng)活動(dòng)，尤其是術(shù)后在責(zé)任護(hù)士干預(yù)下進(jìn)行早期循序漸進(jìn)活動(dòng)，既保證了患者早期下床活動(dòng)的安全性，又確保了該方案易被患者接受，可操作性強(qiáng)。

1.2.6.3 建立多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)VTE防控機(jī)制 在醫(yī)務(wù)科的主導(dǎo)下，聯(lián)合胸外科、肺循環(huán)科、呼吸科、超聲科四大科室對(duì)本院已發(fā)生的高危肺栓塞案例進(jìn)行深入的分析討論，落實(shí)整改；在信息科的協(xié)助下，建立了醫(yī)護(hù)信息系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，當(dāng)責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分時(shí)，主管醫(yī)生一旦進(jìn)入醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS),點(diǎn)擊該患者的醫(yī)囑界面,就會(huì)相應(yīng)跳出“VTE高危(或極高危)預(yù)警,請(qǐng)密切關(guān)注!”的提示，提醒醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估后及時(shí)進(jìn)行藥物的預(yù)防；在手術(shù)室、胸外科病區(qū)共增添了12臺(tái)間歇充氣加壓裝置，確保了物理干預(yù)的有效實(shí)施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)有形成果 QCC活動(dòng)前后患者肺栓塞的發(fā)生率。具備下列一條即可確診為肺栓塞[6]：①肺動(dòng)脈造影診斷；②核素肺通氣/灌注掃描診斷； ③CT肺動(dòng)脈造影(computer tomography pulmonary angiography，CTPA)或磁共振肺動(dòng)脈造影診斷；④超聲心動(dòng)圖直接顯示血栓影；⑤由于條件所限或者病情危重沒有進(jìn)行確診檢查，可根據(jù)超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X線、化驗(yàn)室檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素綜合考慮為臨床診斷病例。(2)無(wú)形成果 了解QCC活動(dòng)前后每名圈員的綜合能力，自制圈員綜合能力自評(píng)表，包含解決問題能力、專業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法等6個(gè)方面，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(5分=非常高，4分=較高，3分=一般，2分=能力差，1分=非常差)，能力求取平均分，并制作雷達(dá)圖[5]。

2 結(jié)果

2.1 開展QCC活動(dòng)的有形成果 對(duì)QCC活動(dòng)實(shí)施前、中、后患者肺栓塞的發(fā)生率進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，結(jié)果顯示，實(shí)施后患者肺栓塞分發(fā)生率(0.42%)低于實(shí)施前(1.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 開展QCC活動(dòng)的無(wú)形成果 將QCC活動(dòng)實(shí)施前后圈員綜合能力的評(píng)分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。通過本次活動(dòng)，圈員各方面的能力較活動(dòng)前均有不同程度的提高，見圖4。

表1 QCC活動(dòng)實(shí)施前、中、后肺栓塞發(fā)生率的比較[n(%)]

χ2=-0.732,P<0.05

表2 QCC活動(dòng)實(shí)施前、后無(wú)形成果評(píng)分的比較分)

圖4 QCC活動(dòng)前后團(tuán)隊(duì)綜合能力雷達(dá)圖

3 討論

3.1 多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)能有效降低肺癌圍術(shù)期肺栓塞發(fā)生率 肺栓塞作為肺癌圍術(shù)期重要的并發(fā)癥之一，其病殘率及病死率高[7]，高危肺栓塞90 d病死率更是高達(dá)30%～50%[8]。因此，對(duì)于直接威脅患者生命的肺栓塞，采取積極有效的預(yù)防措施至關(guān)重要，而最理想的方法是預(yù)防為主[9]。本研究采用多學(xué)科合作的QCC管理方法，以胸外科為主導(dǎo)，構(gòu)建了以患者為中心，聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科、肺循環(huán)科、超聲科等多個(gè)學(xué)科共同參與的多學(xué)科合作模式，在此模式中，各學(xué)科職責(zé)明確、分工協(xié)作，發(fā)揮各自的特長(zhǎng)。針對(duì)肺癌術(shù)后肺栓塞發(fā)生的3個(gè)真因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，從不同的角度出發(fā)，促使醫(yī)、護(hù)、患三方共同加以重視；如由肺循環(huán)科制訂的VTE風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)分層管理措施，及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)住院手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，早期識(shí)別VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者；由康復(fù)科醫(yī)生和護(hù)士共同制訂的早期運(yùn)動(dòng)方案，確保了患者早期運(yùn)動(dòng)的安全性及可操作性；胸外科醫(yī)生和護(hù)士的無(wú)縫隙銜接，確保了物理預(yù)防措施與藥物預(yù)防措施的有效結(jié)合。通過一系列措施的實(shí)施，使圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率由活動(dòng)前的1.17%下降至活動(dòng)后的0.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多學(xué)科合作模式已經(jīng)成為全球醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要模式之一，這種既高度分化又高度綜合的解決問題模式是目前國(guó)際上公認(rèn)的有效的疾病管理干預(yù)措施。本研究將肺栓塞的預(yù)防前移，優(yōu)化整合了多學(xué)科醫(yī)療資源，有效降低了肺栓塞的發(fā)生率，對(duì)臨床護(hù)理和管理工作具有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)能為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù) 針對(duì)評(píng)估不足、預(yù)防措施落實(shí)不到位等問題，本次QCC活動(dòng)充分運(yùn)用了群體智慧、團(tuán)隊(duì)精神的改進(jìn)程序，通過輕松愉悅的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，使圈員自發(fā)地參與管理,持續(xù)性提出問題，漸進(jìn)性解決問題，在不斷地深入問題中提升了診療水平，為患者提供了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)[10-11]。QCC活動(dòng)的精髓就在于全員參與，采用科學(xué)的方法進(jìn)行探索，解決相關(guān)領(lǐng)域出現(xiàn)的疑難問題[12-13]。本研究通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的QCC活動(dòng)，改變了各科人員的固化思維，全方位優(yōu)化肺栓塞預(yù)控流程，活動(dòng)中全體圈員發(fā)揮各自的特長(zhǎng)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，改變了傳統(tǒng)的被動(dòng)工作的狀況，不僅有效降低了肺栓塞的發(fā)生率，還大大提高了患者的生活質(zhì)量。

3.3 多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)能提升各學(xué)科圈員的綜合素質(zhì) 多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)，圈員雖然來(lái)自于不同的學(xué)科，但是大家都是為了一個(gè)共同的目標(biāo)而努力。不同學(xué)科之間思維的碰撞，相互的補(bǔ)缺，深入地探討，拓寬了圈員專業(yè)知識(shí)的廣度與深度，啟發(fā)了圈員科研創(chuàng)新思維；不同學(xué)科之間的分工、合作、融合、統(tǒng)一，每一個(gè)學(xué)科的每一位圈員都在該活動(dòng)中發(fā)揮著不可或缺的重要作用。多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)運(yùn)用了多學(xué)科的群體智慧，使各學(xué)科基層員工自發(fā)地參與管理活動(dòng)而提升服務(wù)品質(zhì)，活動(dòng)中每一位圈員的個(gè)人潛能都被充分地挖掘，各圈員解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)能力、專業(yè)知識(shí)等綜合素質(zhì)也得到了提升。開展QCC小組活動(dòng)后，圈員已撰寫論文2篇，其中1篇SCI已被雜志錄用；《預(yù)防深靜脈血栓保健操》已成功申請(qǐng)專利一項(xiàng)。

4 小結(jié)

多學(xué)科合作QCC活動(dòng)的開展，有效降低了肺癌圍術(shù)期肺栓塞的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高了醫(yī)院的診療水平；但是，多學(xué)科合作的QCC活動(dòng)中仍存在著一定的不足，如各學(xué)科圈員專業(yè)素質(zhì)不均衡，對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系有所顧慮以及各學(xué)科之間工作如何進(jìn)一步更好地銜接，這些都需要我們?cè)诮窈蟮呐R床工作中做進(jìn)一步的完善。