十堰市三級(jí)甲等醫(yī)院癌痛患者疼痛控制結(jié)局的現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

鄭艷，田云，鄧平基，李芳，李敏，夏圓圓，莊鳳娟

(1.十堰市人民醫(yī)院 護(hù)理部，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 十堰 442000；3.湖北醫(yī)藥學(xué)院 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院；4.十堰市人民醫(yī)院 腫瘤中心；5.十堰市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū))

疼痛是影響癌癥患者生活質(zhì)量的重要因素[1]。WHO特別提出“到21世紀(jì)讓全世界惡性腫瘤患者不痛的目標(biāo)[2]。然而，有調(diào)查[3]顯示，目前僅42.37%癌痛患者疼痛得到控制，9.48%癌痛完全緩解。因此，有效的止痛可以很大程度改善癌痛患者的生活質(zhì)量，而疼痛控制結(jié)局[4]作為評(píng)價(jià)癌痛患者疼痛控制狀況的結(jié)局指標(biāo)，在癌癥患者的疼痛管理中顯得尤為重要，可以用來評(píng)價(jià)癌痛患者的管理水平[5]。隨著無痛病房的開展，疼痛規(guī)范化管理模式在十堰市三級(jí)甲等醫(yī)院普遍推行。本研究旨在了解基于疼痛規(guī)范化管理模式下，十堰市三級(jí)甲等醫(yī)院癌痛患者疼痛控制結(jié)局的現(xiàn)狀，并探討相關(guān)影響因素，從而為改善癌痛患者的疼痛控制結(jié)局、提高癌痛患者的管理水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2016年8月至2017年8月，采用整群抽樣的方法，選取十堰市開設(shè)有腫瘤科的3所三級(jí)甲等醫(yī)院收治的320例癌痛患者作為研究對(duì)象。3所醫(yī)院按照床位數(shù)比例，分配樣本例數(shù)，其中A醫(yī)院110例，B醫(yī)院110例，C醫(yī)院100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為惡性腫瘤，并發(fā)癌痛的患者；(2)預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥48 h；(3)年齡≥18歲；(4)患者愿意參加本研究，并簽署醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝腎功能嚴(yán)重衰竭；(2)疼痛時(shí)伴有其他致痛因素，對(duì)癌痛控制有影響；(3)既往有理解障礙及語言交流障礙，或有精神疾病史者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)基本情況調(diào)查表：用自行設(shè)計(jì)的問卷，包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭月收入、生活區(qū)域、付費(fèi)方式及臨床相關(guān)資料。(2)美國疼痛協(xié)會(huì)患者結(jié)局問卷修訂量表(American Pain Society Patient Outcome Questionnaire Modified, APS-POQ-Modified)[6]：該量表為McNeill在1998年對(duì)美國疼痛協(xié)會(huì)患者結(jié)局問卷POQ進(jìn)行修訂后形成。該量表包含4個(gè)結(jié)局指標(biāo)共16個(gè)條目，即疼痛程度、疼痛的影響、疼痛控制滿意度以及疼痛信念。疼痛程度、疼痛對(duì)患者的影響采用 0～10級(jí)數(shù)字評(píng)分法，分值越高，表示影響程度越重；疼痛控制滿意度采用1～6級(jí)數(shù)字評(píng)分法，分值越高，表示滿意度越高；疼痛信念主要評(píng)估患者對(duì)疼痛治療的認(rèn)識(shí)及態(tài)度，會(huì)影響個(gè)體對(duì)疼痛的反應(yīng)、態(tài)度及遵醫(yī)行為等[7]，采用 0～5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越低，表明疼痛信念越好。此量表各結(jié)局指標(biāo)Cronbach’s α系數(shù)均為0.75。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語發(fā)放問卷，并說明調(diào)查的目的、意義及方法，以取得患者的配合。問卷當(dāng)場收回并核查，共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷303份，有效回收率為94.69%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及癌痛患者疼痛控制結(jié)局得分的單因素分析 303例患者中男181例、女122例，年齡23～73歲，平均(54.48士9.58)歲；每位患者疼痛時(shí)間的中位數(shù)為8 d，確診癌癥時(shí)間的中位數(shù)為38 d；癌癥分期中Ⅲ期最多，占35.64%；對(duì)自己病情部分知情的患者最多(占61.39%)，完全不知情的患者占21.78%。結(jié)果顯示，不同家庭人均月收入、文化程度、生活區(qū)域、以往治療方式、目前治療方式、吸煙史、飲酒史、疾病知情情況的患者癌痛控制結(jié)局得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 不同一般資料癌痛患者疼痛控制結(jié)局得分的比較(N=303)

續(xù)表1

項(xiàng) 目例數(shù)構(gòu)成比(%)疼痛結(jié)局得分(x±s)t/FP以往治療方式5.510<0.05 手術(shù)12340.5911.53±3.01 放療18059.4112.52±3.75 化療18661.3912.08±3.35 介入治療61.9814.97±1.54 其他278.91目前治療方式11.244<0.01 手術(shù)247.929.80±1.66 放療16554.4612.08±3.33 化療15952.4811.35±3.04 其他6019.8012.92±3.86對(duì)疾病知情情況5.277<0.01 不知情6621.7812.51±3.41 部分知情18661.3912.36±3.56 完全知情5116.8310.66±3.44吸煙狀況9.834<0.01 吸煙6922.7711.95±2.79 已戒煙18360.4011.62±3.51 不吸煙5116.8314.03±4.03飲酒狀況8.856<0.01 飲酒4815.8411.14±2.53 已戒酒20166.3411.87±3.50 不飲酒5417.3213.81±4.02

2.2 癌痛患者疼痛控制結(jié)局各指標(biāo)與國內(nèi)常模的比較 結(jié)果顯示，疼痛程度、疼痛對(duì)患者的影響及疼痛信念平均得分分別為(2.96±1.24)、(2.97±2.03)、(1.95±0.98)分，均低于國內(nèi)常模水平(均P<0.05)；疼痛控制滿意度平均得分為(4.26±0.83)，高于國內(nèi)常模水平(P<0.05)[8-10]，見表2。

表2 癌痛患者疼痛控制結(jié)局得分與國內(nèi)常模的比較分)

2.3 癌痛患者疼痛控制結(jié)局的多因素分析 以癌痛患者疼痛控制結(jié)局得分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，自變量賦值見表3。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，生活區(qū)域、文化程度為疼痛控制結(jié)局水平的影響因素(R2=0.413，F(xiàn)=8.642，P<0.05)，可解釋總體變異的41.3%，具體見表4。

表3 自變量賦值表

表4 癌痛控制結(jié)局影響因素的多元回歸分析(N=303)

3 討論

3.1 癌痛患者疼痛控制結(jié)局的現(xiàn)狀分析

3.1.1 疼痛程度 本次調(diào)查的患者疼痛程度3個(gè)條目的得分均低于李之曦等[8]在2012年所調(diào)查的四川省癌癥患者疼痛控制的得分，也低于George等[11]的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能為：在學(xué)習(xí)國內(nèi)外疼痛先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，十堰市三級(jí)甲等醫(yī)院陸續(xù)開設(shè)無痛病房，并建立了完善的疼痛評(píng)估體系、采取個(gè)性化和超前化的鎮(zhèn)痛方案。國人從小就接受堅(jiān)韌不屈的教育精神，忍耐力較強(qiáng)，尤其是農(nóng)村患者，對(duì)疼痛的耐受度相對(duì)較高，即使有嚴(yán)重的疼痛也不愿流露出來[5]。因此，要指導(dǎo)患者建立癌痛的科學(xué)意識(shí)，讓患者及家屬真正意識(shí)到癌痛通過規(guī)范化治療可以達(dá)到無痛或基本無痛的高質(zhì)量療效，鼓勵(lì)患者出現(xiàn)疼痛要主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助。在治療過程中，轉(zhuǎn)變常規(guī)疼痛治療的理念和誤區(qū)，發(fā)現(xiàn)患者有潛在疼痛時(shí)及時(shí)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，這都在一定程度上降低了患者的疼痛感。

3.1.2 疼痛的影響 本次研究結(jié)果顯示，該指標(biāo)各條目得分由高到低分別為對(duì)睡眠、人際關(guān)系、情緒、步行能力、一般活動(dòng)的影響。這與Widerstrom-Noga等[12]的研究結(jié)果一致。腫瘤患者隨著病情的發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)多臟器功能受損及各種并發(fā)癥，對(duì)患者的生理、心理及經(jīng)濟(jì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。楊云環(huán)[13]的研究發(fā)現(xiàn)，癌痛的減輕能使患者生活質(zhì)量提高，消極情緒減少，睡眠質(zhì)量和食欲得到改善，且滿意度提高。這提示在疼痛患者的管理中，護(hù)士要盡量為癌痛患者提供溫馨舒適的住院環(huán)境和良好的睡眠環(huán)境，使患者的體力和精力得到恢復(fù)，從而提高其生活質(zhì)量。在本次調(diào)查中，疼痛對(duì)患者影響低于國內(nèi)常模水平[8]，原因可能在于，基于癌痛規(guī)范化管理模式下，醫(yī)院對(duì)患者癌痛的評(píng)估堅(jiān)持“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則，癌痛治療藥物的使用強(qiáng)調(diào)綜合患者的主觀感受進(jìn)行調(diào)整，而非單純按照疼痛評(píng)分，藥物用量穩(wěn)定后持續(xù)應(yīng)用緩釋止痛藥物維持治療，這在一定程度上降低了疼痛對(duì)患者各方面的影響。

3.1.3 疼痛控制滿意度 本研究中患者疼痛控制滿意度處于較高水平，高于國內(nèi)胡夏菊[10]的研究結(jié)果。原因可能為：(1)癌痛規(guī)范化管理使得醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛重視程度更高，能夠積極采取相應(yīng)措施進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，同時(shí)將人性化護(hù)理融入到護(hù)理實(shí)踐中，使得患者滿意度得以提升。(2)與患者對(duì)疼痛的認(rèn)知有關(guān)，很多患者存在對(duì)癌痛治療的顧慮和誤區(qū)，認(rèn)為癌癥必定伴隨著疼痛，僅僅追求基本無痛的療效，對(duì)疼痛減輕程度期望值偏低。

3.1.4 疼痛信念 本研究中患者的疼痛信念得分處于中等水平，低于康晶晶[9]的研究結(jié)果。其中“疼痛現(xiàn)象是疾病變得嚴(yán)重的一種征象”、“止痛藥應(yīng)該在疼痛劇烈的時(shí)候使用”這兩項(xiàng)得分最高，分析原因可能為傳統(tǒng)觀念對(duì)人們的影響根深蒂固，很多癌癥患者及家屬認(rèn)為疼痛是不可避免的，擔(dān)心使用止痛藥會(huì)發(fā)生生理依賴和成癮，并且認(rèn)為應(yīng)該盡量忍受疼痛，實(shí)在忍受不了才能使用。因此，指導(dǎo)患者及家屬建立癌痛的科學(xué)意識(shí)在疼痛管理中有著至關(guān)重要的作用。

3.2 癌痛控制結(jié)局的影響因素分析

3.2.1 生活區(qū)域 多元線性回歸結(jié)果顯示，生活區(qū)域是疼痛控制結(jié)局的影響因素，且居住在城市的患者得分高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村的患者。原因可能為居住在城市的患者對(duì)自身健康的關(guān)注度更高，擁有更豐富的醫(yī)療資源，會(huì)尋求更多的途徑來解決面臨的困難，例如：網(wǎng)絡(luò)、咨詢就醫(yī)等；同時(shí)，居住在城市的患者日常接觸到癌痛的宣傳報(bào)道更多，對(duì)癌痛控制可能會(huì)有更加科學(xué)的認(rèn)識(shí)，在遭受疼痛時(shí)，會(huì)主動(dòng)尋求醫(yī)護(hù)人員或他人的幫助，使得疼痛控制結(jié)局會(huì)相對(duì)較好。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)癌痛控制的科學(xué)宣傳，尤其是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)，幫助患者建立癌痛的科學(xué)意識(shí)，積極控制疼痛，近一步改善患者的疼痛控制結(jié)局。

3.2.2 文化程度 本次研究顯示，文化程度是疼痛控制結(jié)局的影響因素之一，且文化程度越高，癌痛控制結(jié)局越好。原因可能為文化程度較低的患者尚未對(duì)癌痛建立科學(xué)的意識(shí)，認(rèn)為疼痛是不可避免的，只有在出現(xiàn)難以忍受的疼痛時(shí)才會(huì)尋求幫助，而沒有追求無痛或基本無痛的高質(zhì)量療效[14]。長此以往，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、焦慮等負(fù)性心理，這在一定程度上會(huì)影響患者對(duì)疼痛控制的滿意度，進(jìn)而影響患者的疼痛控制結(jié)局。而文化程度較高的患者對(duì)疼痛和疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度越高，憂患意識(shí)越強(qiáng)，會(huì)通過各種途徑尋求社會(huì)、家人及醫(yī)護(hù)人員的幫助；同時(shí)，其對(duì)自己疾病的預(yù)后和進(jìn)展會(huì)有更清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)以后的生活會(huì)有更合理的規(guī)劃。這提示醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)更加重視文化程度較低人群的心理問題及健康教育，對(duì)他們存在的問題進(jìn)行耐心，細(xì)致的講解和溝通，指導(dǎo)他們建立癌痛的科學(xué)意識(shí)，出現(xiàn)問題主動(dòng)尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助。

3.3 研究的局限性 在本次調(diào)查中，對(duì)癌痛患者疼痛控制結(jié)局影響因素的研究多為客觀因素，建議在后期的調(diào)查研究中加入應(yīng)對(duì)方式、心理韌性等更多的主觀因素進(jìn)行研究。本次調(diào)查對(duì)象均為住院患者，可考慮納入門診患者，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更為系統(tǒng)全面的分析研究。