游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)手創(chuàng)傷缺損的臨床研究

張振輝 洪永俊 胡明云 阮才政 吳秀鋒

廣東省陽春市人民醫(yī)院，廣東陽春 529600

相比其他部位，手部在日常生活中受到創(chuàng)傷缺損的可能性更大，嚴(yán)重創(chuàng)傷不但會導(dǎo)致手部皮膚軟組織出現(xiàn)缺損，還可能造成肌腱外露、骨外露等問題，不利于患者身心健康?，F(xiàn)階段，在手創(chuàng)傷缺損治療上，皮瓣移植修復(fù)是臨床最為有效治療方案，如傳統(tǒng)游離皮瓣移植，雖然能夠較好改善手創(chuàng)傷缺損，但也極易出現(xiàn)皮瓣臃腫、移植失敗、術(shù)后并發(fā)癥多等問題，使患者治療效果受到影響。近些年，在頭頸頜面重建、乳房再造等整形外科手術(shù)中，游離超薄穿支皮瓣移植術(shù)憑借隱蔽性好、微創(chuàng)等優(yōu)勢受到重視[1-3]。為研究在手創(chuàng)傷缺損治療上應(yīng)用游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)的臨床意義，本研究以我院41例手創(chuàng)傷缺損患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2015年1月～2017年10月我院收治的手創(chuàng)傷缺損患者41例，入選標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬在知曉研究內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書；患者通過查體、臨床表現(xiàn)、受傷病史等被證實為手創(chuàng)傷缺損。剔除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神異常疾病；重要器官功能受損；既往具有骨折、創(chuàng)傷、末梢循環(huán)障礙等手足功能障礙性疾病者。本研究已得到我院倫理委員會批準(zhǔn)。男、女比例27∶14；年齡 23～ 57歲，平均（34.9±5.3）歲；缺損面積2.4cm×3.8cm～3.2cm×7.5cm；損傷原因：熱壓傷、重物壓砸傷、機械撕脫傷各9、17、15例；損傷部位：腕部、手指、手掌缺損各13、7、21例；其中，擇期手術(shù)、急診手術(shù)各11、30例。

1.2 治療方法

對41例患者應(yīng)用游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)：實施全麻后，徹底清創(chuàng)受傷部位，將壞死組織去除。對患者手腕部頭靜脈進行解剖，對血管缺損長度進行測量。將髕骨外上緣、髂前上棘分別設(shè)為A、B點，以這2點連線中點為C點，借助Dopple血流探測儀于C點周邊測出旋股外側(cè)動脈降支皮膚穿出點，依照患者創(chuàng)傷區(qū)域形狀、大小對皮瓣進行設(shè)計，確保皮膚穿出點處于皮瓣上半部分，且皮瓣區(qū)域比待修復(fù)創(chuàng)面大1.0～1.5cm。沿設(shè)計皮瓣外側(cè)將皮膚切開，確保皮瓣內(nèi)包裹闊筋膜，并間斷縫合皮下與闊筋膜，避免分離。于股外側(cè)肌與股直肌間對旋股外側(cè)動脈降支進行游離，并于股外側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣找到1～4個肌皮穿支，將其游離。依照受傷部位狀況，對血管長度進行明確，對血管游離時，將其四周約1.0cm肌袖保留，隨后將皮瓣內(nèi)側(cè)切開并游離。依照受傷部位深度，對皮瓣進行適當(dāng)修剪，剪去皮下脂肪，將其修薄至真皮層，對皮瓣邊緣血運狀況進行檢查。待皮瓣血供處于正常狀態(tài)后，切斷血管蒂，將其轉(zhuǎn)移至受傷部位，對靜脈、動脈進行吻合，并將皮瓣縫合，最后對引流條放置，縫合傷口。術(shù)后，對患者實施抗痙攣、抗凝、抗炎等治療。術(shù)后5d之內(nèi)，每隔1小時對患者皮瓣血運狀況進行觀察，在有需要的情況下，開展二次手術(shù)探查。予以患手2個星期石膏托外固定制動，待皮瓣成活后，指導(dǎo)患者接受手部、腕部關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。對患者進行1年隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對41例患者治療前后的感覺功能予以評價，借助感覺功能單絲法（semme-weinstein，SW）進行測評[4]，將患者雙目遮住，選擇粗細(xì)不同的筆直尼龍絲，首先將最小單絲（1.65號）于患者手部皮膚垂直放置1.00～1.50s，待彎曲后，將單絲提起1.00～1.50s，此過程為1次，若連續(xù)實施3次，患者仍無感覺，則將尼龍絲換為較大一號，直至單絲持續(xù)彎曲2次，患者即存在感覺為止，將單絲號碼記錄下來。單絲最大為6.65號，當(dāng)使用4.17～6.65號尼龍絲時，只需操作1次。（2）對41例患者治療前后的手部運動功能予以評價，借助DASH評分（總分為100分）進行測評[5]，該量表涵蓋3個部分，此次測評只用A（包括寫字、擦洗背部、鋪床、穿毛衣、洗發(fā)或吹干頭發(fā)等）、B（包括手部僵硬、無力、針刺樣疼痛、麻木等）兩部分，用以評估患者手部不適表現(xiàn)、手部功能活動狀況，患者手部運動功能與得分成反比。（3）對41例患者治療部位微循環(huán)狀況予以評價，指標(biāo)包括 VRBC、BFPI、WMT、PU。（4）對41例患者治療成效予以評價，分為三個等級：治療后，患者皮瓣移植成活，但創(chuàng)面未顯著愈合或皮瓣不成活，感覺和運動功能未恢復(fù)表明無效；治療后，患者皮瓣移植成活，創(chuàng)面顯著愈合，感覺和運動功能基本恢復(fù)表明有效；治療后，患者皮瓣移植成活，創(chuàng)面良好愈合，感覺和運動功能恢復(fù)正常表明顯效。（有效+顯效）/總例數(shù)×100%=總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件SPSS20.0進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后手部感覺功能和運動功能評分比較

41例患者治療后的SW和DASH評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者治療前后SW和DASH評分比較（±s）

表1 患者治療前后SW和DASH評分比較（±s）

組別 n SW（號） DASH評分（分）治療前 41 6.28±1.15 96.35±2.53治療后 41 1.84±0.12 14.49±4.12 t 7.617 58.441 P＜0.05 ＜0.05

2.2 患者治療部位微循環(huán)狀況比較

41例患者治療后的VRBC、PU均顯著高于治療前，BFPI、WMT均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者治療部位微循環(huán)狀況比較（±s）

表2 患者治療部位微循環(huán)狀況比較（±s）

組別 n VRBC（μm/s） BFPI WMT（%） PU（mL/s）治療前 41 921.54±56.18 1.24±0.31 1.91±0.38 12.46±3.18治療后 41 998.27±67.35 0.38±0.22 1.05±0.16 18.87±4.25 t 2.568 5.317 4.438 3.746 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 患者治療成效比較

通過游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)治療后，41例患者皮瓣全部存活。有3例（7.32%）無效，有15例（36.59%）有效，有23例（56.09%）顯效，總有效率為92.68%。

3 討論

手部在發(fā)生創(chuàng)傷缺損時，往往會導(dǎo)致神經(jīng)、肌腱、血管等外露，患者如果得不到及時、有效的治療，將引發(fā)受損部分的進一步損傷或感染，不利于良好預(yù)后的達成。在手創(chuàng)傷缺損修復(fù)上，顯微鏡下手術(shù)憑借精密性良好的優(yōu)點成為臨床首選方案，雖然可取得較好治療成效，但因在游離皮瓣時部分帶有較厚皮下組織，會使患者治療效果受到不良影響。相比以往游離皮瓣移植與帶蒂修復(fù)手術(shù)，游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)具有更為良好的隱蔽性，其手術(shù)操作精細(xì)，不但可增強解剖操作可行性，還能夠減少損傷和壓迫血管可能性，在手創(chuàng)傷缺損治療上具有重要作用[6-8]。

本次以我院2015年1月～2017年10月接收的41例手創(chuàng)傷缺損患者為觀察目標(biāo)，對其應(yīng)用游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)，治療效果良好。有研究指出，患者修復(fù)效果受到皮瓣氧氣與血液供應(yīng)的重要影響，治療局部微循環(huán)狀況能夠反映皮瓣生長條件。本次研究中，41例患者治療后VRBC、PU均顯著高于治療前，BFPI、WMT均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；皮瓣全部存活，總有效率達到92.68%，表明在手創(chuàng)傷缺損治療上，游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)治療后患者皮瓣血液供應(yīng)情況良好，有利于皮瓣良好存活，治療效果突出。股前外側(cè)穿支游離皮瓣是于股外側(cè)肌與股直肌間對旋股外側(cè)動脈降支進行游離，其為肌皮穿支，該部位血管管徑較粗，蒂相較長，具有較小解剖變異性，可使皮瓣明確支配血管，準(zhǔn)確定位，同時，在某些情況下帶有的穿支可超過2條，從而為血供達到良好狀況提供保障[9-12]。以往在手創(chuàng)傷缺損修復(fù)術(shù)后，患者極易出現(xiàn)皮瓣腫脹問題，會在一定程度上對手術(shù)療效造成影響，因而，在皮瓣切取過程中，可首先從組織四周皮緣處對皮下脂肪進行修剪，采取斜面修剪方式，對皮瓣從外至內(nèi)進行缺損修復(fù)，以此保護血管組織，能夠控制皮瓣腫脹問題的發(fā)生[13-15]。超薄穿支皮瓣的脂肪較薄且均勻，有部分甚至無脂肪，不但能夠減少對供區(qū)血管與肌肉損傷，還能避免開展二期整形。脂肪薄能夠使皮瓣耗氧量降低，促進皮瓣遠(yuǎn)端供血，有利于大面積皮瓣的存活。游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)有助于受損部位與皮瓣之間的緊密結(jié)合，使術(shù)后皮瓣松弛情況得到控制，確保手術(shù)部位功能良好恢復(fù)[16-17]。本次研究中，患者治療后SW和DASH評分均顯著低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)能夠有效改善手創(chuàng)傷缺損患者手部感覺和運動功能，與鮑根強等[18]研究相符。此外，盡管游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)手術(shù)治療效果突出，但該術(shù)實施中仍存在較多問題，如：穿支血管附近組織較為缺乏，在外力作用（如扭轉(zhuǎn)、牽拉等）下，較易出現(xiàn)血管痙攣、抗血管問題，而術(shù)后予以患者抗痙攣藥物，會在一定程度上影響皮瓣成活；在分離穿支動脈時，對醫(yī)師解剖技術(shù)要求較高[19-20]。

因而，在手創(chuàng)傷缺損治療上，游離超薄穿支皮瓣移植修復(fù)治療效果突出，能夠有效改善患者手部微循環(huán)狀況、手部運動以及感覺功能。