創(chuàng)面濕性愈合理論聯(lián)合微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法在尋常型天皰瘡患者中的應(yīng)用▲

蔣麗君 嚴(yán)文杰 趙玉芳 李素芬 黃 熙

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，廣西桂林市 541001，電子郵箱：1328277664@qq.com)

天皰瘡是抗體沉積于表皮棘層細(xì)胞間而引起的一類皮膚自身免疫性疾病，其主要特征為抗體所致的棘層細(xì)胞松解，臨床表現(xiàn)為肢體或軀干大面積皮膚糜爛及表皮內(nèi)水皰形成，若處理不及時(shí)或不恰當(dāng)可威脅患者生命安全[1-2]。尋常型天皰瘡是最常見的天皰瘡類型之一，也是病情較重的一類天皰瘡，其皮損廣泛，很難自愈，常因大面積皮膚破損而致嚴(yán)重感染甚至敗血癥而導(dǎo)致死亡[3]。在臨床上，藥物治療的同時(shí)，合理有效的皮膚創(chuàng)面護(hù)理是防止皮膚進(jìn)一步損害，降低感染率及病死率，促進(jìn)愈合的重要環(huán)節(jié)[4]。本研究觀察創(chuàng)面濕性愈合理論聯(lián)合微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法在尋常型天皰瘡患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年9月至2017年9月在我院就診的150例尋常型天皰瘡患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)組織免疫病理檢查確診為尋常型天皰瘡；(2)患者均表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰，肢體或軀干皮膚糜爛；(3)伴有棘細(xì)胞松解癥者；(4)年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有心腦血管及肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等其他嚴(yán)重疾病或精神疾病患者；(2)伴有其他免疫缺陷性疾病如HIV等。將患者按照入院日期的單雙號(hào)分為兩組，其中單號(hào)為對(duì)照組，雙號(hào)為觀察組，每組75例，對(duì)照組男35例，女40例，年齡(41.3±1.6)歲，病程10 d～7(4.1±1.3)年；觀察組男37例，女38例，年齡(41.9±1.2)歲，病程8 d～8(4.2±1.1)年，兩組患者年齡、性別、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：患者入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)患者病情給予激素治療，激素治療效果不佳者，同時(shí)加用細(xì)胞毒藥物，必要時(shí)可給予大劑量丙種球蛋白治療。

1.2.2 創(chuàng)面濕性愈合理論：濕性愈合理論[5]是指保持傷口濕潤(rùn)有利于壞死組織的溶解及清創(chuàng)，幫助新生血管和肉芽組織形成；依托新型敷料的臨床應(yīng)用，創(chuàng)面在新型敷料覆蓋下，產(chǎn)生微濕、微酸和低氧環(huán)境，加速創(chuàng)面壞死組織的自溶性清創(chuàng)，同時(shí)促進(jìn)組織修復(fù)和再上皮化，避免傷口與敷料粘著，減輕再次換藥時(shí)機(jī)械性損傷而導(dǎo)致的痛苦及再損傷，符合現(xiàn)代快速康復(fù)治療要求。

1.2.3 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[6]包括人體發(fā)育指標(biāo)(身高、體重、上臂圍及小腿圍)、整體評(píng)估(醫(yī)療及生活活動(dòng))、飲食評(píng)估(飲食習(xí)慣、食物種類、進(jìn)餐次數(shù))及主觀評(píng)估(營(yíng)養(yǎng)與健康狀態(tài)的患者自評(píng)情況)四個(gè)方面，共18個(gè)問(wèn)題，總分為30分。由2位主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)士分別對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，取平均值作為患者微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的得分，其中得分≥24分為正常、17～24分為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、<17分為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.4 護(hù)理方法：(1)對(duì)照組采取傳統(tǒng)的傷口換藥護(hù)理方法，使傷口創(chuàng)面始終處于干性環(huán)境，采取傳統(tǒng)健康教育方式指導(dǎo)患者飲食。(2)觀察組患者在此基礎(chǔ)上應(yīng)用新型創(chuàng)面愈合理論進(jìn)行集束化創(chuàng)面護(hù)理[7]，具體方法：① 皮下水皰的護(hù)理：整個(gè)換藥過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，水皰處理原則為小水皰、陳舊性水皰自行吸收，直徑1 cm以上水皰使用無(wú)菌注射器從水皰下緣穿入抽出液體，但保持水皰壁的完整性，然后用水膠體敷料覆蓋[8]。② 糜爛創(chuàng)面的護(hù)理：患者入院時(shí)責(zé)任護(hù)士密切觀察傷口情況，包括皮損變化情況、水皰新發(fā)和消除情況、糜爛面的擴(kuò)大和縮小情況。對(duì)創(chuàng)面較大、糜爛較嚴(yán)重者需做好感染的預(yù)防；存在感染或有感染風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)口給予銀離子敷料覆蓋，并及時(shí)更換敷料；滲出液較少者可直接用水膠體敷料覆蓋，保持創(chuàng)面的濕潤(rùn)環(huán)境；滲出液較多者采用凝膠泡沫敷料覆蓋，此種敷料外層為半透膜，可阻菌、防水、透氣，同時(shí)泡沫能吸收大量滲液，可以保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。③ 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：對(duì)患者進(jìn)行微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良患者則需實(shí)施干預(yù)，結(jié)合患者主觀意愿改變其飲食結(jié)構(gòu)及食物種類，或采用營(yíng)養(yǎng)粉進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng)支持，讓患者處于最佳營(yíng)養(yǎng)狀況。兩組患者均護(hù)理干預(yù)3周。

1.3 觀察指標(biāo) 護(hù)理干預(yù)3周后，比較兩組患者微型營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚感染情況、患者對(duì)護(hù)理滿意度及治療效果。(1)治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：天皰瘡破損上皮全部脫落，新生上皮長(zhǎng)出，并且患者激素用量已減至最低量為治愈；糜爛創(chuàng)口有30%～60%愈合，水皰結(jié)痂，減激素用量后病情無(wú)反復(fù)為有效；癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效?？傆行?(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)護(hù)理滿意度：采用我院自行制訂的《住院患者對(duì)護(hù)理滿意度調(diào)查表》對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度、工作能力、護(hù)士對(duì)患者關(guān)愛溝通、環(huán)境管理及健康教育共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～10分，總分100分，80～100分為滿意， 70～79分為基本滿意， 70分以下為不滿意，總滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療有效率對(duì)比 對(duì)照組患者治療總有效率低于觀察組(χ2=9.058，P=0.003)，見表1。

表1 兩組患者治療有效率對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比 兩組患者護(hù)理前微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估狀況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后觀察組營(yíng)養(yǎng)正常率高于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 對(duì)照組患者護(hù)理總滿意率低于觀察組(χ2=5.792，P=0.016)，見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

2.4 兩組患者皮膚感染情況 對(duì)照組患者有13例(17.3%)出現(xiàn)皮膚感染，觀察組有5例(6.7%)出現(xiàn)皮膚感染，觀察組皮膚感染率低于對(duì)照組(χ2=4.040，P=0.044)。

3 討 論

尋常型天皰瘡是一類嚴(yán)重的自身免疫性皮膚疾病，臨床表現(xiàn)主要為軀體和四肢皮膚大面積的糜爛，皮下出現(xiàn)較多水皰，組織病理機(jī)制為大量抗體積存于表皮棘層細(xì)胞間而致棘層細(xì)胞的松弛。該病容易導(dǎo)致皮膚破潰、糜爛，從而繼發(fā)感染，如不加予干預(yù),病情將持續(xù)進(jìn)展，可導(dǎo)致體液大量丟失，引起低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂甚至惡病質(zhì)，威脅患者生命，低蛋白血癥及繼發(fā)感染又影響糜爛面的愈合[10]。在藥物治療的基礎(chǔ)上，給予合理的護(hù)理可以緩解病情的進(jìn)展，提高療效。

尋常型天皰瘡患者的傳統(tǒng)護(hù)理方式是使創(chuàng)面保持干燥無(wú)菌，而創(chuàng)面的干結(jié)對(duì)上皮細(xì)胞的爬行有一定的限制，新生的上皮組織難以覆蓋創(chuàng)面，不利于創(chuàng)口的愈合。濕性愈合理論提倡使傷口保持在一種濕性的愈合環(huán)境，以促進(jìn)傷口的愈合，此外，研究顯示濕性環(huán)境可以促進(jìn)上皮細(xì)胞新生和增長(zhǎng)，減輕換藥過(guò)程中患者的疼痛感，并可以有效隔絕創(chuàng)口與外界空氣，保護(hù)創(chuàng)面免受細(xì)菌污染；同時(shí)，濕性傷口有利于細(xì)胞分泌和釋放相關(guān)生長(zhǎng)激素，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示濕性愈合理論用于尋常型天皰瘡患者更有利于創(chuàng)面的愈合。

2006年，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南推薦采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法作為住院患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法，該方法敏感度高，對(duì)處于營(yíng)養(yǎng)不良(低下)或存在營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)的患者,在其體重或白蛋白等客觀指標(biāo)發(fā)生明顯改變之前就能發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況[13]。本研究對(duì)尋常型天皰瘡患者進(jìn)行微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，50%左右的尋常型天皰瘡患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，而患者營(yíng)養(yǎng)狀況與預(yù)后相關(guān)。我們根據(jù)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果對(duì)觀察組患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組營(yíng)養(yǎng)正常率高于對(duì)照組，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。提示對(duì)尋常型天皰瘡患者進(jìn)行微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估并給予營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿意度高于對(duì)照組，提示采用創(chuàng)面濕性愈合理論指導(dǎo)創(chuàng)面的護(hù)理，可以減輕患者疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，從而提高患者的滿意度。

綜上所述，對(duì)尋常型天皰瘡患者采用創(chuàng)面濕性愈合理論對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果給予營(yíng)養(yǎng)支持，可以促進(jìn)創(chuàng)口愈合，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高治療有效率及護(hù)理滿意度。