腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石的臨床效果

趙軍

云南省大理白族自治州人民醫(yī)院普外一科 (云南大理 671000)

肝硬化屬于慢性肝病，大部分患者由肝炎引發(fā)，僅少部分患者為血吸蟲性、酒精性肝硬化[1]。臨床上，肝硬化合并膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，特別是在肝硬化患者肝臟功能不斷下降，以及門脈高壓、凝血機制的異常因素下，致使患者手術(shù)治療風(fēng)險持續(xù)升高，而如何對肝硬化合并膽囊結(jié)石患者進行有效治療，已經(jīng)成為當前醫(yī)學(xué)人員重要的研究課題[2]。本研究旨在探討腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2017年5月接受治療的肝硬化合并膽囊結(jié)石患者110例，采取隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與試驗組，各55例。試驗組男30例，女25例；年齡30～74歲，平均(47.0±6.0)歲；平均病程(6.1±1.4)個月；膽囊結(jié)石多發(fā)17例，單發(fā)38例。對照組男28例，女27例；年齡30～73歲，平均(46.5±5.5)歲；平均病程(5.9±1.3)個月；膽囊結(jié)石多發(fā)21例，單發(fā)34例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔鶟M足臨床診斷標準，同時排除相關(guān)手術(shù)禁忌，且自愿選擇手術(shù)方式。

1.2 方法

對照組實施傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，對患者行全身麻醉，明確其膽囊部位，于腹部右肋緣下方，即2 cm距離進行平行切開，切口長度控制在4～6 cm，然后按照相關(guān)標準進行腹腔切口，于膽囊完全暴露后，選擇無菌紗布對膽囊和其他組織進行分開處理，確保膽囊三角暴露，并進行止血處理，實施膽囊切除(判斷膽總管和肝總管是否存在結(jié)石，如果有則采取有關(guān)措施進行處理)，沖洗腹部，依次復(fù)位進行切口縫合，同時予以無菌包扎[3-4]。

試驗組實施腹腔鏡手術(shù)治療。(1)對患者行氣管插管全身麻醉，麻醉生效后定位膽囊部位[5]。在對麻醉進行選擇時，需要減少肝損傷麻醉藥物，避免氣腹對患者肝功能造成較大損傷。(2)對患者腹壁予以四孔穿刺，控制其腹內(nèi)氣壓，即維持在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，通過腹腔鏡和操作器械觀察患者膽總管、膽囊與膽囊三角炎癥反應(yīng)情況，同時掌握其粘連程度[6]。(3)膽囊完全暴露后，由膽囊底部至肝下部進行電鉤打開，如果打開膽囊壁時出現(xiàn)出血，可以選擇電凝、鈦夾夾閉，對另一側(cè)到膽囊管處進行相應(yīng)處理，保證膽囊前壁完整切除，僅留有附著肝床的膽囊后壁，然后利用電凝止血燒灼，于鏡下使用鈦夾閉合膽囊管，同時放置引流管，以便觀察手術(shù)過程是否存在腹水等情況。具體方法：利用電剪、電鉤進行粘連分離，同時插入其他相關(guān)導(dǎo)管，同時結(jié)扎膽囊動脈、膽囊管，按照順逆結(jié)合的方式進行膽囊切除，并縫合膽囊床。(4)清洗腹腔，根據(jù)情況進行引流管的置入，在逐步復(fù)位后，對患者穿刺口消毒和包扎。在整個手術(shù)過程中，當肝硬化門靜脈高壓擴張至靜脈血管后，極易發(fā)生出血，因此，手術(shù)過程嚴禁粗暴進行，同時做好止血工作。

兩組均于手術(shù)后進行抗感染和護肝等一系列治療，以保證患者早日恢復(fù)健康。

1.3 臨床評價

比較兩組的手術(shù)時間、切口長度、手術(shù)出血量、腸道通氣時間、滿意度，以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

試驗組手術(shù)時間、切口長度、腸道通氣時間均短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 兩組滿意度比較

試驗組滿意度為98.2%(54/55)，高于對照組的74.5%(41/55)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.0456，P=0.0003)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，χ2=7.0400，aP=0.0079

3 討論

相關(guān)研究顯示，肝硬化患者合并膽囊結(jié)石的概率顯著高于正常肝功能患者，分析原因在于肝硬化患者的肝功能不全、肝臟儲備功能較差等，此類因素均會造成患者機體的肝臟缺少較強膽紅素處理能力。換而言之，在長期慢性肝臟硬變的基礎(chǔ)上，膽囊的分泌膽汁能力會隨之下降，進而導(dǎo)致患者機體內(nèi)膽紅素整體水平超出正常值，當大量膽紅素液和鈣離子反應(yīng)后，往往會形成顆粒狀的物質(zhì)，伴隨顆粒物質(zhì)逐漸增加與沉淀，最終形成膽囊結(jié)石。

手術(shù)創(chuàng)傷會導(dǎo)致肝硬化代謝異常進一步加重，同時受肝功受損、門脈高壓等因素的影響，開腹手術(shù)后出現(xiàn)腹水、感染的風(fēng)險也較高。因此，肝硬化患者行開腹手術(shù)具有一定的危險性。相比之下腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于“微創(chuàng)”，具有切口小、出血少、恢復(fù)快等特點，患者術(shù)前心理壓力小，當天即可下地活動，恢復(fù)之后的瘢痕也較小。但是腹腔鏡的局限也在于“微創(chuàng)”，手術(shù)中的視野并不如開腹手術(shù)，針對一些復(fù)雜情況無法直觀查看，而且操作空間十分有限，導(dǎo)致一些病情復(fù)雜患者無法完成手術(shù)。因此在某些情況下患者或醫(yī)師會選擇開腹手術(shù)治療。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的創(chuàng)傷性較低，且具有手術(shù)視野良好、手術(shù)時間較短等優(yōu)勢，將其應(yīng)用于肝硬化合并膽囊結(jié)石患者治療，不僅可以幫助患者早日恢復(fù)健康，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗組手術(shù)時間、切口長度、腸道通氣時間均短于對照組，手術(shù)出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果比較理想。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療肝硬化合并膽囊結(jié)石患者效果較理想，不僅可以縮短手術(shù)時間和減少出血量，還可降低感染率，提高滿意度。