基于拉扎勒斯應(yīng)激理論的肺栓塞患者生活質(zhì)量模型構(gòu)建＊

沈悅好 劉媛 原志芳 劉素彥

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

生活質(zhì)量的概念最早由美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家J.K.加爾布雷思提出，此后學(xué)者相繼對(duì)多種人群的生活質(zhì)量加以研究[1-4]，但針對(duì)肺栓塞患者生活質(zhì)量的研究還較少[5-6]，大多采用傳統(tǒng)方法，且缺乏系統(tǒng)的理論支持。然而，個(gè)體生活質(zhì)量是多種因素相互作用的結(jié)果，傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)方法很難進(jìn)行測(cè)量和評(píng)價(jià)。而結(jié)構(gòu)方程模型的統(tǒng)計(jì)方法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法的不足，將多個(gè)影響因素納入在內(nèi)，同時(shí)分析比較多個(gè)因素間的作用機(jī)制，為未來(lái)工作重點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化提供科學(xué)的依據(jù)。而拉扎勒斯應(yīng)激理論指出，個(gè)體在遭受壓力源刺激時(shí)，首先會(huì)對(duì)其進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)，然后在認(rèn)知評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上采取相對(duì)的應(yīng)對(duì)策略，并最終影響患者的身心健康，已被應(yīng)用于多個(gè)方面。張靜平等[7]以此為理論框架，構(gòu)建了護(hù)士工作應(yīng)激源量表。Lee J 等[8]以拉扎勒斯應(yīng)激理論為基礎(chǔ)探究大學(xué)生自我效能在壓力感知與生活滿意度中的中介效應(yīng)?；诖耍狙芯繑M采用結(jié)構(gòu)方程模型的統(tǒng)計(jì)方法，并以拉扎勒斯的應(yīng)激理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建肺栓塞患者的生活質(zhì)量模型。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利取樣的方法選取2015年4月至2016年12月期間在天津市某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科接受治療的肺栓塞患者217 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)診斷要求，明確診斷為肺栓塞的患者；②患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能正常溝通；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕參與本研究；②無(wú)法正常溝通交流；③既往存在嚴(yán)重精神心理問(wèn)題者。

1.2 研究工具與方法 本研究采取橫斷面問(wèn)卷調(diào)查的方法。所有調(diào)查均選取患者病情穩(wěn)定時(shí)，環(huán)境安靜無(wú)人打擾，由研究者一人對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查。時(shí)間15～20 min。

1.2.1 采用生活質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-12）調(diào)查應(yīng)激源作用于個(gè)體后對(duì)個(gè)體身心健康的影響。該量表由SF-36簡(jiǎn)化而來(lái)，共12 個(gè)條目，可分為生理健康和心理健康2 個(gè)維度，該量表采用百分制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]，獲得粗分后，將其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)化，得分越高，其生活質(zhì)量越高。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.862，目前已被廣泛應(yīng)用于老年人群以及普通成年人群中[10，11]。

1.2.2 采用疾病不確定感量表（Mishel's Uncertainty in Illness Scale,MUIS—A）調(diào)查 患者對(duì)疾病這種應(yīng)激源的認(rèn)知評(píng)價(jià)。該量表最初由Mishel 研制而成，后由臺(tái)灣學(xué)者許淑蓮教授將其譯成中文[12]，包含33 個(gè)條目，4 個(gè)維度,所有條目均采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，分值范圍從32～160，得分越高，疾病不確定感越強(qiáng)烈。其內(nèi)容效度為0.9，Cronbach's α 系數(shù)0.9。

1.2.3 采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived Social Support Scale,PSSS） 調(diào)查患者所感受到的社會(huì)支持情況。該量表由Zimet 等學(xué)者編制而成，后由我國(guó)學(xué)者姜乾金等引進(jìn)并加以修訂[13-14]。包含12 個(gè)條目，2 個(gè)維度：家庭內(nèi)支持和家庭外支持。該量表采用Likert7級(jí)評(píng)分，得分越高，個(gè)體領(lǐng)悟到的社會(huì)支持程度越高。其Cronbach’s α 系數(shù)為0.88，重測(cè)信度為0.85。

1.2.4 采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ）調(diào)查患者在遭受應(yīng)激源刺激后所選擇的應(yīng)對(duì)方式。該問(wèn)卷由FeifelH 等研制，后由沈曉紅等學(xué)者引進(jìn)并加以調(diào)試[15，16]。包含20個(gè)條目，分為面對(duì)、回避、屈服三個(gè)維度，該量表采用Likert4 級(jí)評(píng)分，得分越高，越傾向于采取該種應(yīng)對(duì)方式。Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76。“面對(duì)”是指?jìng)€(gè)體在遭受應(yīng)激源刺激后，積極尋求解決問(wèn)題的方法，被視作一種積極的應(yīng)對(duì)方式，有利于個(gè)體的身心健康；而“回避”和“屈服”是指?jìng)€(gè)體在遭受應(yīng)激源刺激后，不愿面對(duì)現(xiàn)實(shí)，一味的躲避或是屈服，因而被視為消極的應(yīng)對(duì)方式[17，18]。基于此，本研究將MCMQ 分為兩個(gè)維度，即“消極應(yīng)對(duì)維度”和“積極應(yīng)對(duì)維度。”

1.2.5 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD） 調(diào)查患者在遭受應(yīng)激源刺激時(shí)的負(fù)性心理反應(yīng)。該量表最初由Zigmond 等編制，后由葉維菲等學(xué)者翻譯為中文版[19]，共分為2 個(gè)亞量表，共14 個(gè)條目，7 個(gè)條目評(píng)定焦慮，7 個(gè)條目評(píng)定抑郁。采用Likert4 級(jí)評(píng)分，得分越高，患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。其Cronbach’s α 系數(shù)為0.879。

1.2.6 采用幸福感指數(shù)量表 （Index of Well Being,IWB）調(diào)查患者遭受應(yīng)激源刺激時(shí)所產(chǎn)生的積極心理反應(yīng)。該量表最初由Campbell 等人研制而成，分為總體情感指數(shù)和生活滿意度量表兩部分[20]。該量表由Likert7 級(jí)評(píng)分，得分越高，患者主觀幸福感指數(shù)越高。重測(cè)一致性為0.849。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0 和AMOS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各量表得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，肺栓塞患者生活質(zhì)量的模型構(gòu)建采用AMOS 17.0。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀 肺栓塞患者生理健康維度得分為（48.4±10.4）分，與常模比較[21]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；心理健康維度得分為（49.5±9.9）分，與常模比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 肺栓塞患者生活質(zhì)量得分及其與常模比較（n=217）

2.2 肺栓塞患者其他各量表得分情況 肺栓塞患者在遭受疾病應(yīng)激時(shí)其積極應(yīng)對(duì)方式得分為 （19.401±10.002）分，消極應(yīng)對(duì)方式得分為（29.300±3.573）分；MUIS 總分為（104.728±15.057）分；HAD 量表中焦慮維度得分為（10.240±4.078）分、抑郁維度得分為（10.829±3.360）分；領(lǐng)悟社會(huì)支持量表中，家庭內(nèi)支持得分為（18.419±7.329）分；家庭外支持得分為（33.982±12.202）分；主觀幸福感指數(shù)量表得分為（8.774±2.991）分。

2.3 擬合結(jié)果 根據(jù)拉扎勒斯應(yīng)激理論和本研究的研究目的，構(gòu)建肺栓塞患者生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型；模型擬合結(jié)果見(jiàn)表2，各擬合指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)。

表2 肺栓塞患者生活質(zhì)量模型的擬合結(jié)果

2.4 因素作用效應(yīng)分析 在影響肺栓塞患者生活質(zhì)量中生理健康的各個(gè)變量中，主觀幸福感對(duì)生理健康的影響作用最大，為-1.161；消極應(yīng)對(duì)方式對(duì)其作用效果最小，為-0.023；在影響肺栓塞患者心理健康維度的各個(gè)變量中，家庭外支持對(duì)心理健康的影響最大，焦慮情緒對(duì)心理健康的影響最小。見(jiàn)表3。

表3 各變量對(duì)肺栓塞患者生活質(zhì)量作用效應(yīng)（總效應(yīng)=直接效應(yīng)+間接效應(yīng)）

2.5 路徑分析 結(jié)構(gòu)方程模型可同時(shí)考慮并處理多個(gè)因變量，并探究相關(guān)因素間的作用機(jī)制。變量間標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)表示某一變量變化一個(gè)單位將導(dǎo)致所關(guān)聯(lián)變量的變化程度。如家庭外支持對(duì)心理健康有正向作用，其標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為0.14，即家庭外支持提高1%，肺栓塞患者的心理健康提高0.14%。各變量間的作用關(guān)系如圖1。

3 討論

3.1 肺栓塞患者生活質(zhì)量 本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型的方法揭示肺栓塞患者生活質(zhì)量并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的由因到果的單向作用過(guò)程，而是多個(gè)因素相互作用的結(jié)果。

就生理健康而言，主觀幸福感對(duì)肺栓塞患者生理健康影響最大，而消極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式肺栓塞患者生理健康的影響最小，可見(jiàn)個(gè)體主觀感受在很大程度上影響著其生理健康的總體效果，相對(duì)而言，個(gè)體消極應(yīng)對(duì)方式對(duì)生理健康的影響則較弱。在未來(lái)的臨床工作中，可依據(jù)各因素對(duì)肺栓塞患者生理健康作用大小，將工作重點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化，為改善肺栓塞患者生理健康提出建設(shè)性意見(jiàn)。

就心理健康而言，家庭外支持對(duì)心理健康的作用效果最大，這進(jìn)一步證實(shí)了社會(huì)支持的主效應(yīng)模型[22]，即社會(huì)支持對(duì)個(gè)體生活質(zhì)量具有增益作用，而家庭外支持作為社會(huì)支持的重要組成部分，既能減少患者的疾病不確定感，增加其積極情感體驗(yàn)，又能增強(qiáng)患者對(duì)個(gè)體自身價(jià)值的肯定[23]。此外，家庭外支持還是重要的中間變量，能夠介導(dǎo)多條路徑對(duì)肺栓塞患者心理健康產(chǎn)生作用，這也印證了社會(huì)支持的緩沖器模式，即社會(huì)支持是壓力事件與個(gè)體健康狀態(tài)關(guān)系鏈中的重要緩沖器，能夠提供多種應(yīng)對(duì)策略，降低應(yīng)激事件對(duì)個(gè)體的損害，增加其健康水平[24-27]。此外，在肺栓塞患者心理健康影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型中，抑郁情緒、消極應(yīng)對(duì)方式、積極應(yīng)對(duì)方式及家庭外支持均對(duì)心理健康既有直接的作用效應(yīng)又有間接的作用效應(yīng)；而MUIS 總分對(duì)心理健康僅有間接的作用效應(yīng)，但綜合結(jié)構(gòu)方程路徑關(guān)系圖可知：其可通過(guò)多種途徑對(duì)肺栓塞患者心理健康產(chǎn)生影響。由拉扎勒斯的應(yīng)激理論可知[26]，某一事件是否對(duì)個(gè)體產(chǎn)生影響，取決于個(gè)體對(duì)該事件的認(rèn)知評(píng)價(jià)結(jié)果。疾病不確定感作為患者對(duì)肺栓塞這一事件認(rèn)知評(píng)價(jià)的結(jié)果，其得分越高，疾病對(duì)個(gè)體的危害程度就越嚴(yán)重，對(duì)身心健康的影響也越嚴(yán)重。

3.2 方程模型進(jìn)行量化分析是可行有效的 本研究以肺栓塞患者生活質(zhì)量為研究目的，以拉扎勒斯的應(yīng)激理論為理論基礎(chǔ)，采用結(jié)構(gòu)方程模型的統(tǒng)計(jì)方法，并將多個(gè)心理社會(huì)因素納入在內(nèi)，分析多個(gè)因素間的作用機(jī)制，可比性強(qiáng)；此外，此方法還將整體的誤差考慮在內(nèi)，并允許自變量與因變量的誤差，提高了準(zhǔn)確性。

3.3 本研究的局限性 由于針對(duì)肺栓塞患者特異性的調(diào)查量表還比較缺乏，因此本研究在調(diào)查中均選用普適性的量表，因此缺乏一定的針對(duì)性。因此在未來(lái)工作中應(yīng)研制針對(duì)肺栓塞患者的特異性量表，并進(jìn)一步探究此類(lèi)患者在遭受應(yīng)激源刺激時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。此外，本研究為單中心研究，因此在未來(lái)工作中應(yīng)開(kāi)展多中心研究，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)果。

4 小結(jié)

綜上，降低患者的疾病不確定感、改善其消極情緒，加強(qiáng)患者的主觀幸福感和社會(huì)支持，有助于提高其生活質(zhì)量。因此，在未來(lái)工作中醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)做好患者對(duì)疾病的認(rèn)知評(píng)估，采取有效方式在提高患者疾病認(rèn)知程度的基礎(chǔ)上，消除不良情緒，幫助患者提高主觀幸福感和主動(dòng)尋求各種有效資源以提高社會(huì)支持能力，使其積極治療疾病，提高服藥與就診的依從性，減少疾病的復(fù)發(fā)。