干化學(xué)分析儀監(jiān)測(cè)血液標(biāo)本溶血指數(shù)的臨床應(yīng)用

田麗春，楊 琦，張 蘭，陳義兵，韓 冉，壽好長(zhǎng)△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450052)

血液標(biāo)本溶血是導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果失真的最常見的檢驗(yàn)前因素之一[1]。常見的標(biāo)本溶血多為標(biāo)本采集操作不規(guī)范，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)和檢驗(yàn)前處理流程或方式不當(dāng)導(dǎo)致的體外溶血[2-4]。對(duì)于溶血標(biāo)本的篩查，目前國(guó)內(nèi)臨床實(shí)驗(yàn)室普遍的做法是通過檢驗(yàn)人員目測(cè)血清狀態(tài)來判斷，但是人工目測(cè)存在主觀性強(qiáng)、耗時(shí)、無法標(biāo)準(zhǔn)化等缺點(diǎn)[5]。一方面為減少溶血導(dǎo)致的標(biāo)本拒收和檢驗(yàn)結(jié)果失真，對(duì)血液標(biāo)本采集質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，另一方面為了檢驗(yàn)人員更加及時(shí)準(zhǔn)確地獲取標(biāo)本溶血信息，合理處置不同程度溶血標(biāo)本以便更好的協(xié)助臨床診斷和治療[6]，實(shí)驗(yàn)室有必要監(jiān)測(cè)血液標(biāo)本的溶血指數(shù)以及臨床血液標(biāo)本的溶血率和來源[7-10]。本研究利用VITROS 5600干化學(xué)免疫分析儀的血清指數(shù)功能，對(duì)臨床血液標(biāo)本溶血程度進(jìn)行了自動(dòng)化的定量監(jiān)測(cè)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集自2017年8-11月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院門診、門急診(門診部的急診)、病房和體檢中心送檢的常規(guī)生化項(xiàng)目檢驗(yàn)的血液標(biāo)本。血清標(biāo)本采集于添加惰性分離膠和促凝劑的血清真空采血管中，待樣本凝集15 min后以3 000 r/min離心10 min分離血清。

1.2標(biāo)本檢測(cè) 離心后的標(biāo)本在Ortho VITROS 5600干化學(xué)免疫分析儀上通過特定波長(zhǎng)處吸光度測(cè)定標(biāo)本溶血指數(shù)、脂濁指數(shù)和黃疸指數(shù)，并校正各指數(shù)之間的相互干擾。溶血指數(shù)為標(biāo)本在主波長(zhǎng)522 nm處和副750 nm處掃描吸光度。每個(gè)標(biāo)本的血清指數(shù)檢測(cè)結(jié)果自動(dòng)傳輸?shù)綄?shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)。

1.3數(shù)據(jù)提取與處理 在LIS中將2017年8-11月在Ortho VITROS 5600干化學(xué)免疫分析儀上測(cè)試的共4 680例標(biāo)本信息全部導(dǎo)出，剔除其中的復(fù)測(cè)標(biāo)本、質(zhì)控品、其他類型標(biāo)本(如尿液標(biāo)本、血漿標(biāo)本和動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本)共1 222例，剩余3 458例有效血清標(biāo)本納入本研究下一步的數(shù)據(jù)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。組間樣本溶血率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間差異兩兩比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)根據(jù)檢驗(yàn)次數(shù)進(jìn)行校正，以P<0.008為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1各部門標(biāo)本溶血情況 本研究納入分析的血清標(biāo)本共3 458份，溶血指數(shù)的參考下限為15，即溶血指數(shù)>15認(rèn)為是溶血的標(biāo)本[9]，總的標(biāo)本溶血率為7.69%。分析結(jié)果顯示各部門之間標(biāo)本溶血率不等(χ2=38.512，P<0.000 1)。為顯示不同程度溶血標(biāo)本的情況，將各組按溶血指數(shù)分級(jí)(表1)，所有標(biāo)本中來自體檢中心的共380例，其中6例溶血指數(shù)大于15，溶血率1.58%，在各個(gè)部門送檢標(biāo)本中，體檢中心的標(biāo)本溶血率最低；來自住院病房的標(biāo)本943例，其中99例溶血指數(shù)大于15，占10.5%；來自門診的679例標(biāo)本中，溶血指數(shù)大于15的共35例，占5.15%，與病房相比較，門診標(biāo)本溶血率明顯較低(P<0.000 1)；來自門急診的1 456例標(biāo)本中有126例溶血指數(shù)大于15，占8.65%，與病房相比較，門急診標(biāo)本溶血率稍低差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075)。

2.2不同性別標(biāo)本溶血情況 3 458例總樣本中1 765例來自女性，其中134例溶血指數(shù)大于15，占7.60%；1 693例來自男性，其中溶血指數(shù)大于15的共計(jì)132例，占7.80%(表2)。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=0.051，P=0.848，不同性別的標(biāo)本溶血率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各部門標(biāo)本溶血情況(n)

注：HI表示溶血指數(shù)

表2 不同性別標(biāo)本溶血情況(n)

注：HI表示溶血指數(shù)

2.3標(biāo)本溶血程度分布情況 在3 458例血清標(biāo)本中，溶血指數(shù)大于15的標(biāo)本共266例。在266例溶血標(biāo)本中，溶血指數(shù)分布具體情況(表3)：溶血指數(shù)在>15～25之間的標(biāo)本共164例，占總?cè)苎獦?biāo)本數(shù)的61.65%；溶血指數(shù)在>25～50之間的標(biāo)本共68例，占總的溶血標(biāo)本數(shù)的25.56%；溶血指數(shù)在>50～100之間的溶血標(biāo)本共25例，占總?cè)苎獦?biāo)本數(shù)的9.40%；溶血指數(shù)在>100～150的溶血標(biāo)本5例，占比1.88%；指數(shù)大于150的標(biāo)本4例，占總?cè)苎獦?biāo)本數(shù)的1.51%。所有溶血標(biāo)本中，溶血指數(shù)在>15～50的輕度溶血標(biāo)本占比高達(dá)87.22%。

表3 溶血標(biāo)本按溶血指數(shù)分布情況

注：HI表示溶血指數(shù)

3 討 論

本研究使用Ortho VITROS 5600干化學(xué)免疫分析儀開展血液標(biāo)本溶血指數(shù)監(jiān)測(cè)，分析了3 458例臨床生化血清標(biāo)本的溶血指數(shù)情況，不同來源的標(biāo)本溶血率差異顯著，溶血標(biāo)本共266例，總標(biāo)本溶血率為7.69%。曾有報(bào)道使用同系列的生化免疫分析平臺(tái)監(jiān)測(cè)了27家級(jí)別不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來源的臨床血液標(biāo)本，標(biāo)本采集質(zhì)量改進(jìn)前后溶血率分別為11.8%和10.4%[9,11]。本研究中總標(biāo)本的溶血率明顯較小，可能因本研究分析的標(biāo)本均來自同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，相對(duì)來說標(biāo)本采集操作易于規(guī)范化、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)和分析前處理用時(shí)少、流程簡(jiǎn)化，有效降低了標(biāo)本發(fā)生體外溶血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中門診的患者在門診采血室采血，標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)則由實(shí)驗(yàn)室專人負(fù)責(zé)，與病房采血相比門診采血室人員流動(dòng)性小且定期培訓(xùn)，因此門診患者血液標(biāo)本溶血率明顯低于病房和門急診。來自體檢中心的標(biāo)本溶血率最低，可能除了體檢中心的采血人員較固定外，體檢中心的采血對(duì)象絕大多數(shù)為健康成年人，血液循環(huán)不佳、采血困難、藥物使用以及相關(guān)疾病等增加標(biāo)本溶血風(fēng)險(xiǎn)的因素明顯較少[2]，所以體檢中心的標(biāo)本溶血率總體是最低的。住院患者伴隨體內(nèi)溶血的情況相對(duì)其他各部門較為多見，這是住院病房的標(biāo)本溶血率較高的原因之一。本研究中來自門急診(門診部的急診)的生化血清標(biāo)本溶血率為8.65%，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是稍低于病房(10.5%)，也低于文獻(xiàn)報(bào)道的其他機(jī)構(gòu)的急診標(biāo)本溶血率[9]，分析原因，因本研究在檢驗(yàn)科急診化驗(yàn)室開展，門急診診室的地理位置與急診化驗(yàn)室毗鄰，與住院患者相比，門急診的患者采血后標(biāo)本就近送檢，一方面大幅縮減了標(biāo)本的轉(zhuǎn)運(yùn)流程和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，一定程度上減少了導(dǎo)致標(biāo)本體外溶血的因素[12]；另一方面便于急診化驗(yàn)室檢驗(yàn)人員與門急診診室的采血人員在日常工作中更加及時(shí)高效的溝通和反饋，有助于采血人員在血液采集操作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致標(biāo)本溶血的不規(guī)范操作并實(shí)時(shí)改進(jìn)[13-14]。上述分析表明相對(duì)固定的標(biāo)本采集和轉(zhuǎn)運(yùn)人員以及定期的質(zhì)量改進(jìn)和人員培訓(xùn)在很大程度上可減少標(biāo)本體外溶血、保證標(biāo)本采集質(zhì)量。在標(biāo)本采集操作和前處理流程不斷改進(jìn)和規(guī)范化的同時(shí)，選擇就近的臨床標(biāo)本采集點(diǎn)以縮減標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)流程和時(shí)間、檢驗(yàn)人員與采血人員之間關(guān)于標(biāo)本質(zhì)量問題及時(shí)高效的溝通和反饋以發(fā)現(xiàn)標(biāo)本采集過程中不規(guī)范操作并促進(jìn)實(shí)時(shí)改進(jìn)，也是減少臨床不合格血液標(biāo)本的可行措施。另外，已報(bào)道的一項(xiàng)研究結(jié)果表明男性患者標(biāo)本溶血率高于女性患者[15]，本文的分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性患者(7.8%)血液標(biāo)本溶血率稍高于女性患者(7.6%)，與先前報(bào)道的趨勢(shì)一致但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

傳統(tǒng)的溶血標(biāo)本篩查通過檢驗(yàn)人員目測(cè)辨別，通常溶血標(biāo)本的游離血紅蛋白濃度大于0.5 g/L(溶血指數(shù)大于50)時(shí)人工目測(cè)才能分辨，游離血紅蛋白濃度小于50的溶血標(biāo)本不易被辨別[5,9]。而本研究266例溶血標(biāo)本中，指數(shù)介于15至50之間的溶血標(biāo)本占總?cè)苎獦?biāo)本的87.22%。這些溶血標(biāo)本雖然對(duì)大部分檢驗(yàn)項(xiàng)目的結(jié)果不造成顯著影響，但不能排除對(duì)一些敏感的項(xiàng)目如血鉀、心肌標(biāo)志物等結(jié)果產(chǎn)生影響并最終誤導(dǎo)臨床診斷和治療的可能[12]。因此對(duì)肉眼不易發(fā)現(xiàn)的溶血在日常工作中應(yīng)加以重視[9,15]。使用自動(dòng)化分析儀的溶血指數(shù)功能對(duì)臨床血液標(biāo)本溶血指數(shù)準(zhǔn)確定量，可有效避免傳統(tǒng)人工目測(cè)時(shí)敏感性低和主觀判斷的影響，更合理的處置不同程度的溶血標(biāo)本。例如標(biāo)本溶血指數(shù)大于15但并未超過檢驗(yàn)項(xiàng)目的溶血指數(shù)閾值時(shí)，尚不影響該項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果，無需拒收標(biāo)本、重復(fù)采血[16-17]；當(dāng)標(biāo)本的溶血指數(shù)嚴(yán)重超出檢驗(yàn)項(xiàng)目的溶血指數(shù)閾值時(shí)，認(rèn)為溶血對(duì)項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果的影響超出可接受范圍，誤導(dǎo)臨床診治，提醒檢驗(yàn)人員與臨床進(jìn)行必要的溝通，建議重新采集標(biāo)本送檢[18-19]；如果標(biāo)本溶血指數(shù)輕微超過項(xiàng)目溶血指數(shù)閾值，或者基于患者臨床實(shí)際情況的考慮(例如急重癥患者重新采集標(biāo)本可能會(huì)耽誤急救)妥協(xié)接受溶血標(biāo)本并發(fā)出報(bào)告時(shí)，需提醒醫(yī)生在解讀結(jié)果時(shí)應(yīng)結(jié)合標(biāo)本溶血指數(shù)合理考慮溶血對(duì)結(jié)果的影響，綜上所述，對(duì)不同程度溶血標(biāo)本的合理處置，可在最大程度上既減少不必要的重復(fù)采血，又避免臨床誤導(dǎo)事件的發(fā)生[7,20-22]。

4 結(jié) 論

本文采用Ortho VITROS 5600干化學(xué)免疫分析儀對(duì)血液標(biāo)本溶血指數(shù)進(jìn)行定量監(jiān)測(cè)，無需增加試劑成本，減少了不合格標(biāo)本人工主觀判斷的誤差；定期回顧和分析標(biāo)本溶血指數(shù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)臨床血液標(biāo)本采集和檢驗(yàn)前處理規(guī)范化的評(píng)價(jià)及質(zhì)量改進(jìn)有一定指導(dǎo)意義。溶血指數(shù)的定量監(jiān)測(cè)也有助于實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員準(zhǔn)確獲取標(biāo)本信息，合理處置不同程度溶血的標(biāo)本，減少不必要的重復(fù)采血和臨床誤導(dǎo)事件，值得推廣。