兩種輸血方式對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能、免疫功能及炎癥因子的影響

楊育紅，周思彤，陳進(jìn)凡，梁 勤，王永勝

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州 730050)

近年來隨著各級(jí)醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)的不斷提高及醫(yī)療保障體系的覆蓋面擴(kuò)大，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)率也逐年增高，由于手術(shù)創(chuàng)面大、失血多，因此輸血是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的重要程序之一[1]。但是由于人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中所需血液量大，現(xiàn)有的血液儲(chǔ)存常常不能滿足用血需求，因此尋求新的輸血解決方案至關(guān)重要[2]。異體輸血技術(shù)具有輸血后排異反應(yīng)、輸血傳播性疾病等缺點(diǎn)[3]。由于自體輸血技術(shù)具有安全、可避免不良反應(yīng)發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，目前已經(jīng)受到國內(nèi)外醫(yī)療界的廣泛關(guān)注，且臨床已經(jīng)開展了相關(guān)的研究與臨床應(yīng)用[4]，但是目前回收式自體輸血技術(shù)與異體輸血技術(shù)對(duì)患者凝血功能、免疫功能的影響尚未見報(bào)道。本研究觀察了2016年8月至2017年8月在本院進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的113例患者的不同輸血情況，觀察回收式自體輸血與異體輸血對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能、免疫功能及炎癥因子的影響，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年8月至2017年8月間，在本院關(guān)節(jié)骨科接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者共113人，其中男62人，女51人，年齡35～78歲，平均(55.9±14.3)歲；所有患者的ABO血型分別為：A型21例、B型36例、O型43例和AB型13例，Rh血型除1例為Rh(-)外，其余均為Rh(+)。手術(shù)前檢查患者的血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血5項(xiàng)，生化全項(xiàng)，各項(xiàng)指標(biāo)顯示患者均無手術(shù)禁忌癥。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2分組與儲(chǔ)存及輸血方式 (1)手術(shù)中回收式自體輸血組(A組)：選取患者53例，在經(jīng)過患者或其家屬同意后，采用BW-8200B型血液回收機(jī)(北京萬東康源科技開發(fā)有限公司)，將手術(shù)中所有出血收集入血液回收機(jī)的儲(chǔ)存器中，在收集過程中使用含肝素的生理鹽水滴注防治回收的血液凝固，收集到的血液在儲(chǔ)存器中將組織碎塊等雜質(zhì)過濾去除。當(dāng)儲(chǔ)存器中的回收血達(dá)到700 mL時(shí)，啟動(dòng)洗滌離心全自動(dòng)處理系統(tǒng)，將處理后的紅細(xì)胞輸回至患者體內(nèi)。(2)異體血輸入組(B組)：篩選條件為血紅蛋白(Hb)<70 g/L及紅細(xì)胞壓積(Hct)<0.25 L/L且無法輸入自體血采集的患者，共60例，在經(jīng)過患者或其家屬同意后，根據(jù)術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)與滲血情況來確定輸入異體血的量。

1.3指標(biāo)檢測(cè) 所有患者分別于術(shù)后1 d及5 d采集外周血，使用全自動(dòng)血凝分析儀(日本SYSMEX CA-530)測(cè)量活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、D-二聚體(D-D)及1，6-二磷酸果糖(FDP)的含量水平。使用流式細(xì)胞儀(美國Beckman CytoFLEX)測(cè)定CD3+CD4+T細(xì)胞與CD3+CD8+T細(xì)胞，CD16+CD56+NK細(xì)胞、TLR2+細(xì)胞與TLR4+細(xì)胞的含量。使用全自動(dòng)酶標(biāo)儀(瑞士帝肯F50)測(cè)定可溶性CD40配體(sCD40L)、中性粒細(xì)胞趨化因子-1(CINC-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與白介素-6(IL-6)的含量。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后1 d與術(shù)后5 d凝血功能指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果 分析兩組患者在術(shù)后1 d與5 d的凝血功能指標(biāo)APTT、PT、TT、D-二聚體及FDP指標(biāo)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：A組患者術(shù)后1 d與術(shù)后5 d凝血功能指標(biāo)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組與B組患者凝血功能指標(biāo)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

2.2兩組患者術(shù)后1 d與術(shù)后5 d免疫功能指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果 分析兩組患者術(shù)后1 d與5d的CD3+CD4+T細(xì)胞與CD3+CD8+T細(xì)胞，CD16+CD56+NK細(xì)胞的檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自體組各項(xiàng)指標(biāo)值均高于異體組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組術(shù)后1 d與5 d TLR2+細(xì)胞與TLR4+細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

2.3兩組患者sCD40L、CINC-1、TNF-α與IL6的檢測(cè)結(jié)果 分析兩組患者術(shù)后1 d與術(shù)后5 d的sCD40L、CINC-1、TNF-α與IL6的檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組的各項(xiàng)指標(biāo)均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4不良反應(yīng) 除自體組患者手術(shù)后發(fā)生切口感染1例，異體組患者術(shù)后發(fā)生切口感染2例外，兩組患者無其他術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，兩組患者切口感染的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

注：P>0.05，兩組患者凝血功能指標(biāo)術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)P值

表3 兩組患者術(shù)后1 d與術(shù)后5 d免疫功能指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果

注：與B組比較，*P<0.01

3 討 論

異體輸血是目前臨床采用的主要輸血方式，但異體輸血技術(shù)具有輸血后排異反應(yīng)以及輸血傳播性疾病等缺點(diǎn)[5-7]，也可能會(huì)影響機(jī)體的正常免疫功能導(dǎo)致炎性反應(yīng)的發(fā)生，異體輸血的血源主要來自于志愿者無償獻(xiàn)血，由于目前臨床手術(shù)量的增加，所需求的血液也越來越多，導(dǎo)致臨床用血出現(xiàn)了供不應(yīng)求的局面，因此尋找新的輸血解決方案迫在眉睫?；厥帐阶泽w輸血技術(shù)具有安全、可避免不良反應(yīng)發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)[7]，目前已經(jīng)受到國內(nèi)外醫(yī)療界的廣泛關(guān)注，國內(nèi)目前臨床應(yīng)用較多[8-9]，但關(guān)于回收式自體輸血對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能、免疫功能及炎癥因子的影響尚未見相關(guān)報(bào)道。

由于術(shù)中回收式自體輸血需要洗滌紅細(xì)胞，在洗滌過程中可能會(huì)導(dǎo)致凝血因子的損失，從而導(dǎo)致凝血障礙的發(fā)生[10-11]。目前臨床上術(shù)中回收式自體輸血嚴(yán)格限定了抗凝劑的使用，可以有效降低凝血障礙的發(fā)生率。輸血后凝血功能障礙會(huì)使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，本文觀察術(shù)中回收式自體輸血(A組)與異體輸血(B組)兩組患者相關(guān)凝血指標(biāo)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)A組患者術(shù)后1 d與術(shù)后5 d凝血功能指標(biāo)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組與B組患者凝血功能指標(biāo)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明，與異體輸血術(shù)相比，術(shù)中回收式自體輸血術(shù)對(duì)患者凝血功能沒有影響。自體組患者的D-D與FDP的含量與異體輸血組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明術(shù)中回收式自體輸血不會(huì)對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的凝血功能造成明顯影響。

異體輸血中的血液來自外部，成分中含有抗原類物質(zhì)，可能會(huì)導(dǎo)致輸血者產(chǎn)生排異反應(yīng)使機(jī)體免疫應(yīng)答發(fā)生改變[12]；術(shù)中回收式自體輸血的血液來自患者本身，成分中不含有免疫效應(yīng)物質(zhì)，不會(huì)引起排異反應(yīng)及機(jī)體免疫應(yīng)答發(fā)生改變，另一方面還具有免疫應(yīng)答的正調(diào)控作用[13]。T淋巴細(xì)胞與NK細(xì)胞是體內(nèi)最重要的免疫應(yīng)答細(xì)胞，參與機(jī)體的多項(xiàng)免疫過程[14]。本研究觀察兩組患者的T細(xì)胞及NK細(xì)胞的變化水平，結(jié)果顯示，自體組術(shù)后1 d及5 d的T細(xì)胞及NK細(xì)胞的數(shù)量均高于異體組。TLR2與TLR4是體內(nèi)重要的細(xì)胞膜表面受體，主要介導(dǎo)了NF-κB信號(hào)通路的激活，從而使機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示：自體組的TLR2及TLR4的含量均低于異體組。以上結(jié)果說明術(shù)中回收式自體輸血能夠增強(qiáng)T細(xì)胞與NK細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，同時(shí)抑制了TLR2及TLR4受體所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)。

輸血過程會(huì)導(dǎo)致機(jī)體炎性反應(yīng)的發(fā)生，免疫細(xì)胞的TLR2與TLR4受體參與了NF-κB信號(hào)通路的激活，NF-κB信號(hào)通路激活后通過一系列反應(yīng)會(huì)使下游的sCD40L、CINC-1、TNF-α與IL6等炎性反應(yīng)分子表達(dá)量增加，從而使機(jī)體的炎性反應(yīng)發(fā)生[15-16]。本次研究結(jié)果顯示A組sCD40L、CINC-1、TNF-α與IL6等炎性反應(yīng)分子表達(dá)量均低于B組，結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，結(jié)果說明：術(shù)中回收式A組的免疫炎癥因子表達(dá)量低于B組，機(jī)體的炎性反應(yīng)程度低。

4 結(jié) 論

術(shù)中回收式自體輸血對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能無顯著影響，而且能夠增強(qiáng)T細(xì)胞與NK細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)，同時(shí)抑制了TLR2及TLR4受體所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步研究推廣應(yīng)用。