針灸聯(lián)合刺激性護(hù)理對(duì)顱腦損傷患者吞咽障礙及神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

閆?；?秦偉偉,郭明玲

(山西省人民醫(yī)院,山西 太原030012)

因交通意外、工傷及其他原因引起的頭部軟組織損傷、顱骨骨折及腦損傷等在臨床上均診斷為顱腦損傷,其中腦損傷是最嚴(yán)重的類型[1-2]。吞咽功能障礙是顱腦損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥,患者在進(jìn)食時(shí)不能將食物送至胃,且經(jīng)常出現(xiàn)誤吸等危險(xiǎn)事件,或是患者在進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)咀嚼、舌運(yùn)動(dòng)障礙等[3-4]。吞咽功能障礙引起的誤吸會(huì)導(dǎo)致肺部感染等,飲食攝入量不足則會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良,以上不良事件的發(fā)生均不利于患者病情的恢復(fù),還會(huì)導(dǎo)致疾病加重,甚至危及患者生命安全。因此,通過(guò)有效的治療和護(hù)理手段促進(jìn)顱腦損傷患者吞咽功能障礙的恢復(fù)在臨床上具有重要意義。本研究通過(guò)治療與護(hù)理并重的方法,應(yīng)用針灸對(duì)患者進(jìn)行治療,用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合冰刺激兩種延續(xù)性護(hù)理方式,獲得較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年2月在山西省人民醫(yī)院治療的108例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組54例。對(duì)照組男29例,女25例;平均年齡(58.33±4.84)歲;平均病程(47.1±4.3)d;吞咽功能障礙程度：輕度20例,中度18例,重度16例;顱腦損傷病因：腦梗死20例,腦出血15例,外傷10例,其他9例。觀察組男30例,女24例;平均年齡(58.39±4.95)年;平均病程(46.9±5.1)d;吞咽功能障礙程度：輕度21例,中度19例,重度14例;顱腦損傷病因：腦梗死19例,腦出血17例,外傷10例,其他8例。兩組患者基本臨床資料、病因等比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)出吞咽困難、飲水嗆咳、不能進(jìn)食,伴有不同程度的偏癱等主要癥狀;查體見(jiàn)舌肌運(yùn)動(dòng)無(wú)力,伸舌不靈,但無(wú)舌肌萎縮,咽反射存在;既往有高血壓病、糖尿病、腦卒中病史;無(wú)意識(shí)障礙[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡大于18歲;顱腦損傷病情處于恢復(fù)期,均有不同程度的吞咽障礙;簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 頭頸、食管腫瘤等可引起吞咽困難的其他疾病、智能障礙、意識(shí)障礙、精神異常、心肺功能不全、結(jié)締組織病、凝血異常等。

2 治療方法

2.1 觀察組 在針灸聯(lián)合常規(guī)護(hù)理及吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合冰刺激延續(xù)護(hù)理模式。連續(xù)治療4周。

(1)針灸治療 ①按頭皮針穴名國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)方案取穴,取頂中線(MS5)、頂斜1線、頂旁線、頂斜2線,用40mm長(zhǎng)不銹鋼毫針自后向前或向外斜前沿皮刺進(jìn)針約30mm,采用提插捻轉(zhuǎn)手法,邊行針邊讓患者做吞咽動(dòng)作;取雙側(cè)風(fēng)池、曲池、內(nèi)關(guān)、列缺、足三里等腧穴,用40mm長(zhǎng)不銹鋼毫針針刺,得氣后采用提插捻轉(zhuǎn)手法,邊行針邊讓患者做吞咽動(dòng)作;舌三針：取廉泉、左右旁廉泉穴,3穴均向舌根方向進(jìn)針,深度為30～40mm,采用平補(bǔ)平瀉法,使患者舌根有酸脹麻痛感為佳。

(2)常規(guī)護(hù)理及吞咽功能訓(xùn)練 患者入院后給予常規(guī)護(hù)理干預(yù),同時(shí)配合吞咽功能訓(xùn)練。①舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在唇邊放置壓舌板,用壓舌板引導(dǎo)患者控制舌頭進(jìn)行各個(gè)方向的伸展運(yùn)動(dòng),對(duì)于不能自主伸舌的患者可用紗布包裹舌頭后,用手輔助進(jìn)行訓(xùn)練;每組8次,每日兩組。②吞咽動(dòng)作訓(xùn)練：指導(dǎo)患者將手洗干凈后置于口中,做吮吸動(dòng)作,然后將手指置于甲狀軟骨上緣,上下滑動(dòng),熟練后將2個(gè)動(dòng)作連貫起來(lái)完成吞咽動(dòng)作;每組20次,每組15～20min,每日兩組。

(3)冰刺激延續(xù)護(hù)理 囑患者張開(kāi)嘴,用冰凍檸檬棉棒刺激以下部位。①雙邊軟腭平滑刺激：從弱平滑至健壯部位13s。②三邊軟腭刺激：軟腭由前往后、由弱至強(qiáng),平滑刺激1～3s。③舌后根刺激：從舌后根味蕾部位,由弱平滑至健側(cè)1～3s。④舌旁刺激：從舌前外周往舌根味蕾部位平滑;換另一邊舌側(cè)平滑刺激2～3s。⑤舌中央刺激：從舌中間部位往前平滑。⑥雙邊咽喉壁緊縮反射刺激：由弱至舌后咽喉壁處刺激12s,換健側(cè)刺激。⑦舌后根回縮反射力量刺激：在懸雍垂上輕點(diǎn)一下,觀察舌后根回縮反應(yīng);刺激1～2s。⑧小舌頭/懸雍垂刺激：沿著懸雍垂兩旁劃線,由弱部位劃線刺激1～2s,換健側(cè)。

(4)神經(jīng)肌肉電刺激延續(xù)護(hù)理 將經(jīng)皮電刺激治療儀(北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器廠,型號(hào)KD-2A)的電極放置于頸部,并連接手持的電極刺激器(以電池為動(dòng)力)。每日1次,每次30min。

2.2 對(duì)照組 予以針灸治療聯(lián)合常規(guī)護(hù)理及吞咽功能訓(xùn)練。方法同觀察組,連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①吞咽障礙嚴(yán)重程度：采用Video fluorography(VFG)[6]法進(jìn)行評(píng)價(jià)。1分：吞咽困難或不能吞咽,不適合做吞咽訓(xùn)練;2分：大量誤吸,吞咽困難或不能吞咽,適合做吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練;3分：如做好準(zhǔn)備可減少誤吸,可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練;4分：作為興趣進(jìn)食可以,但營(yíng)養(yǎng)攝取仍需非口途徑;5分：僅1～2頓的營(yíng)養(yǎng)攝取可經(jīng)口;6分：3頓的營(yíng)養(yǎng)攝取均可經(jīng)口;7分：如為能吞咽的食物,3頓均可經(jīng)口攝取;8分：除少數(shù)難吞咽的食物,3頓均可經(jīng)口攝取;9分：可吞咽普通食物但需給予指導(dǎo);10分：進(jìn)食、吞咽能力正常。②吞咽功能：采用洼田飲水試驗(yàn)(WST)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。1分：能1次飲完,無(wú)嗆咳及停頓;2分：分2次飲完,無(wú)嗆咳及停頓;3分：能1次飲完,但有嗆咳;4分：分2次飲完,但有嗆咳;5分：有嗆咳,全部飲完有困難。③生活質(zhì)量：采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評(píng)定。該表11個(gè)維度共44個(gè)條目,每個(gè)維度5個(gè)等級(jí),分值為0～100分。積分越高,吞咽狀況越差,生活質(zhì)量越差。④神經(jīng)功能缺損程度：參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8],評(píng)分結(jié)果按照分?jǐn)?shù)等級(jí)判定為輕度神經(jīng)功能缺損(0～15分),中度神經(jīng)功能缺損(16～30)分,重度神經(jīng)功能缺損(31～42分);日常生活能力評(píng)分應(yīng)用Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)價(jià)[8],總分100分,分?jǐn)?shù)越高代表日常生活能力越好。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：吞咽功能達(dá)到洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí),同時(shí)提高2～3級(jí);顯效：吞咽功能雖未達(dá)到洼田飲水試驗(yàn)1級(jí),但吞咽功能提高2～3級(jí);有效;吞咽功能達(dá)到洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí),或吞咽功能提高1～2級(jí);無(wú)效：吞咽功能無(wú)明顯改善甚至有所減退。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料以中位數(shù)表示,采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法;多組資料比較采用方差分析,組間比較應(yīng)用LSD-t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療后,觀察組的臨床總有效率為90.74%,其中顯效31例,有效18例,無(wú)效5例;對(duì)照組的臨床總有效率為70.37%,其中顯效17例,有效21例,無(wú)效16例。兩組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(2)吞咽功能比較 治療前,兩組患者的VFG、WST評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VFG評(píng)分均降低(P＜0.05),且觀察組的VFG評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者WST評(píng)分均顯著升高(P＜0.05),且觀察組WST評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組顱腦損傷患者治療前后吞咽功能比較(分,x±s)

(3)生活質(zhì)量變化比較 治療前,兩組患者SWALQOL評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者SWAL-QOL評(píng)分均降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組顱腦損傷患者治療前后吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表評(píng)分比較(分,x±s)

(4)NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較 治療前,兩組患者NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者NIHSS評(píng)分均降低(P＜0.05),Barthel指數(shù)評(píng)分均升高(P＜0.05),且觀察組改善均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組顱腦損傷患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較(分,x±s)

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為吞咽障礙通常由于情志不遂、憂思惱怒,或肝腎陰虧、氣血不足,或飲酒暴食,或外邪侵襲,引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),風(fēng)動(dòng)夾痰,痹阻舌咽部經(jīng)脈,致使咽喉開(kāi)閉失司,引起語(yǔ)言謇澀、吞咽困難及飲水作嗆等癥狀[9-10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為此病主要是由于患者腦部皮質(zhì)延髓束受損引起的延髓性麻痹所致[11]。中醫(yī)古籍記載吞咽障礙可針灸治療,現(xiàn)在臨床中針灸對(duì)顱腦損傷導(dǎo)致的吞咽障礙的治療也有廣泛應(yīng)用。其主要作用機(jī)制為針灸廉泉、金津、風(fēng)池、玉液、合谷、太沖、通里等穴位,達(dá)到平肝潛陽(yáng)、清利頭目、調(diào)和氣血、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的作用[12]。如通里、合谷、太沖是取遠(yuǎn)端配穴,通里為心經(jīng)絡(luò)穴,可通調(diào)心腦部經(jīng)絡(luò);合谷、太沖分屬手陽(yáng)明、足厥陰經(jīng)兩經(jīng),均循行于面部,兩穴相配為四關(guān)穴,可平肝息風(fēng)、平肝祛風(fēng)通絡(luò)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),風(fēng)池穴位下分布枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、椎動(dòng)脈、枕動(dòng)脈,故針刺風(fēng)池可改善椎-基底動(dòng)脈供血,從而改善延髓的血液供應(yīng),利于吞咽功能的恢復(fù);金津、玉液刺絡(luò)放血可刺激舌下神經(jīng)及舌咽神經(jīng),促進(jìn)舌咽部肌肉的運(yùn)功功能恢復(fù),咽喉部的針刺效應(yīng)也可通過(guò)傳入神經(jīng)元到達(dá)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,其反饋效應(yīng)可以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)[13]。聯(lián)合其他康復(fù)方案更能調(diào)節(jié)傳入神經(jīng)元和傳出神經(jīng),促進(jìn)殘留神經(jīng)細(xì)胞對(duì)吞咽功能進(jìn)行重建[12-13]。研究已證實(shí),中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上有較高的可塑性,長(zhǎng)期反復(fù)的作用可使中樞神經(jīng)建立新的運(yùn)動(dòng)投射傳導(dǎo),進(jìn)而使失去功能的器官逐漸恢復(fù)功能[14-15]。神經(jīng)肌肉電刺激為通過(guò)電流產(chǎn)生的刺激作用,啟動(dòng)存在吞咽障礙的咽部神經(jīng)、肌肉組織,使其完成正常的吞咽運(yùn)動(dòng)。冰刺激訓(xùn)練是現(xiàn)階段臨床中治療吞咽功能障礙的重要手段之一[16]。人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在受到損傷后有自我重組的能力,通過(guò)對(duì)口腔與咽部的相應(yīng)部位進(jìn)行持續(xù)的冰刺激可以緩解吞咽肌群的緊張程度,誘發(fā)吞咽反射,促進(jìn)咀嚼肌與口輪匝肌恢復(fù)相應(yīng)功能,同時(shí)配合舌運(yùn)動(dòng)等其他功能訓(xùn)練能夠明顯提高神經(jīng)的興奮性,促進(jìn)神經(jīng)功能重建,恢復(fù)正常吞咽功能。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組的臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05);且觀察組VFG評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分、NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05),WST評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述,在針灸聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,輔助冰刺激護(hù)理、神經(jīng)肌肉電刺激護(hù)理能進(jìn)一步改善顱腦損傷患者的神經(jīng)功能和吞咽功能,值得臨床推廣應(yīng)用。