雙腔氣囊胃管在代謝綜合征腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)中的應(yīng)用

張 丹，譚朝暉，肖 靜*

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

代謝綜合征(Metabolic Syndrome,MS)是一組以腹型肥胖，脂代謝紊亂、高血壓，葡萄糖耐受不良、胰島素抵抗為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)的代謝紊亂疾病，是導(dǎo)致多種與肥胖相關(guān)疾病如心腦血管疾病、糖尿病、多囊卵巢綜合征并致死致殘的危險(xiǎn)因素之一[1]。目前常見(jiàn)治療方法包括:①改善生活方式：合理飲食，適當(dāng)增加體力活動(dòng)以減輕體重；②藥物治療：改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血糖及血脂，控制血壓等。治療方案看似多樣化，藥物治療效果仍不理想，無(wú)法保持患者代謝指標(biāo)的長(zhǎng)期穩(wěn)定，也不能阻止各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，患者迫切需要一種能有效控制代謝綜合征及其并發(fā)癥的治療手段。

隨著近年來(lái)外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，減肥外科也得到了迅速的發(fā)展。數(shù)十年的臨床研究已證明，外科減肥是使肥胖患者獲得長(zhǎng)期而且穩(wěn)定減重的唯一方法，同時(shí)能有效地緩解甚至治愈肥胖伴發(fā)的代謝性疾病，降低肥胖患者心血管疾病的發(fā)病率[2-3]。目前在國(guó)際上公認(rèn)的三種減重術(shù)式分別為：腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)、腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)、腹腔鏡下胃旁路術(shù)[4]。2017年5月～2017年12月，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院利用雙腔氣囊胃管引導(dǎo)，成功為30例代謝綜合征患者實(shí)施腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)，現(xiàn)將雙腔氣囊胃管在手術(shù)中的引導(dǎo)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年5月～2017年12月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院行腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)的患者共30例，女性18例，男性12例。25～55歲，平均（39.1±4.5）歲，體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index,BMI）平均37.9±5.7kg/m2；其中合并高血壓病17例、糖尿病13例、脂肪肝15例、高脂血癥10例、睡眠呼吸暫停綜合征3例。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻后，取大字位，經(jīng)口置入28Fr雙腔氣囊胃管。手術(shù)開(kāi)始進(jìn)入氣腹后調(diào)整為頭高腳低分腿仰臥位。手術(shù)入路常規(guī)采用四孔法：劍突下0.5cm、臍上3-5cm、左鎖骨中線臍水平、劍突下偏右及右鎖骨中線臍水平上5cm。經(jīng)穿刺孔注氣建立氣腹，用無(wú)損傷加長(zhǎng)腸鉗全腹探查后，游離全部胃大彎側(cè)，離斷胃短血管、切斷胃結(jié)腸韌帶，從距幽門(mén)4-6cm沿著胃小彎側(cè)的支撐胃管向賁門(mén)方向切除大部分胃體和全部胃底部，切除80%的胃，形成一管狀胃，類(lèi)似于一個(gè)香蕉，胃容量大約100-150mL。使用可吸收縫線連續(xù)縫合殘余胃和網(wǎng)膜。檢查無(wú)滲漏或出血，經(jīng)臍部切口取出標(biāo)本并進(jìn)行切口黏合，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié) 果

30例患者均于全麻下完成手術(shù)，手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后第3天行消化道碘造影，檢查無(wú)消化道梗阻和瘺，術(shù)后無(wú)出血等并發(fā)癥。術(shù)后患者減重效果明顯，計(jì)算患者術(shù)后體重、BMI及多余體重減少百分比（EWL%）如表1。

表1 術(shù)后3月減重指標(biāo)

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視

手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前1d至病房訪問(wèn)患者，發(fā)放術(shù)前動(dòng)漫訪視單，詳細(xì)查看病歷，了解各項(xiàng)檢查指標(biāo)，向患者及家屬介紹手術(shù)室基本情況，手術(shù)儀器設(shè)備以及手術(shù)流程，使患者對(duì)手術(shù)及術(shù)式有基本的了解，減少術(shù)前恐懼焦慮情緒，提高患者對(duì)手術(shù)的配合和滿意度。

2.1.2 術(shù)前器械準(zhǔn)備

胃腸腹部包、腔鏡器械包、減肥特器包（長(zhǎng)超聲刀、長(zhǎng)吸引器、長(zhǎng)持針器、三把長(zhǎng)腸鉗、長(zhǎng)分離鉗、長(zhǎng)電凝鉤）、氣腹管、30°鏡頭、28Fr雙腔氣囊胃管、切割閉合器、11號(hào)刀片、Hem-olok夾、5mm、12mm穿刺器、一次性敷貼、可吸收縫線。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合

患者進(jìn)入手術(shù)室后，熱情接待患者，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真核對(duì)患者信息，建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師氣管插管，妥善固定。擺放體位，固定雙下肢于手術(shù)床上。將吸痰管置入28Fr雙腔氣囊胃腔內(nèi)（見(jiàn)圖1），用石蠟油將胃管頭端2/3濕潤(rùn)經(jīng)口緩慢插入患者胃底，確認(rèn)進(jìn)入胃內(nèi)后，吸凈氣體和胃內(nèi)容物，將胃管退至賁門(mén)上方。手術(shù)開(kāi)始后，集中注意力緊跟手術(shù)進(jìn)展，在手術(shù)醫(yī)生游離胃大網(wǎng)膜時(shí)，調(diào)節(jié)胃管的長(zhǎng)度和方向，增加醫(yī)生游離胃時(shí)組織張力，便于操作。同時(shí)手術(shù)醫(yī)生根據(jù)胃管的引導(dǎo)測(cè)算胃部體積，用美蘭在胃的前后部做標(biāo)記，保留合適大小的胃囊。在手術(shù)開(kāi)始前及過(guò)程中及時(shí)抽吸胃管內(nèi)的液體，方便手術(shù)醫(yī)生操作。在切割閉合器使用過(guò)程中巡回護(hù)士始終跟緊手術(shù)醫(yī)生的步驟，緊靠胃管，調(diào)節(jié)胃管的長(zhǎng)度與方向，更清晰的暴露術(shù)野，配合手術(shù)醫(yī)生連續(xù)用切割閉合釘切除胃大彎（見(jiàn)圖2），最后用3-0可吸收縫線在自His角起始閉合頂點(diǎn)至胃竇大彎側(cè)行連續(xù)全層縫合，預(yù)防吻合口瘺、胃扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。

圖1 雙腔氣囊胃管和吸痰管

圖2 腹腔鏡下雙腔氣囊胃管引導(dǎo)切除胃大彎

2.2.2 器械護(hù)士配合

提前十五分鐘洗手消毒，擺放手術(shù)器械，與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械。手術(shù)醫(yī)生消毒后，與手術(shù)醫(yī)生鋪巾建立無(wú)菌區(qū)域，與巡回護(hù)士使用無(wú)菌保護(hù)套連接攝像頭線、光源線、電凝鉤線，并于手術(shù)臺(tái)上妥善固定，防止滑脫。術(shù)前用無(wú)菌保溫杯準(zhǔn)備一杯熱水用于擦拭鏡面，防止起霧。正確安裝腔鏡下切割閉合器，術(shù)中及時(shí)去除超聲刀、電凝鉤、鉗子上的血跡和組織；密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，正確及時(shí)傳遞手術(shù)器械。手術(shù)完畢后協(xié)助醫(yī)生取出標(biāo)本組織，取出的標(biāo)本用氣腹針充氣后，測(cè)量切除胃的容積。放盡腹腔內(nèi)殘留氣體，縫合穿刺口，與巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械。

2.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后整理患者的衣服，管道，協(xié)助麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至推車(chē)上并護(hù)送至麻醉復(fù)蘇室，仔細(xì)完成交接班工作。器械護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)用物、手術(shù)器械、清洗儀器設(shè)備、清掃手術(shù)間，整理用物。

3 討 論

利用雙腔氣囊胃管引導(dǎo)腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)有利于確定殘留胃的容積和通暢性。胃管要求經(jīng)口插入，因直徑粗且材質(zhì)較硬，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和巡回護(hù)士進(jìn)行操作，從而避免操作不當(dāng)導(dǎo)致的損傷。術(shù)中巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)雙腔氣囊胃管位置和長(zhǎng)度，協(xié)助醫(yī)生建立合適的胃小囊，并配合手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)切割吻合器的位置，切割閉合過(guò)程中應(yīng)計(jì)劃切割線，確認(rèn)腔內(nèi)切割閉合器的的切割位置[5]，同時(shí)防止胃腔狹窄等。在袖狀胃切除過(guò)程中，胃底厚度個(gè)體差異很大，同時(shí)暴露困難，需根據(jù)雙腔氣囊胃管為支撐，引導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生調(diào)整切割閉合器的角度，尋找到合適釘倉(cāng)位置，達(dá)到留下的小彎側(cè)袖狀胃自然如初。而胃竇是胃壁最厚的部位，因此需根據(jù)不同部位選擇不同高度的釘倉(cāng)，胃內(nèi)以胃竇處選擇綠釘倉(cāng)，其余胃組織部位選用藍(lán)釘倉(cāng)。本手術(shù)術(shù)后不放置胃管，術(shù)后第3天進(jìn)行消化道碘造影，檢查無(wú)消化道瘺或梗阻后即予流質(zhì)飲食。

對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前訪視及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中巡回護(hù)士和器械護(hù)士熟練的配合手術(shù)醫(yī)生，術(shù)后密切觀察生命體征及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并予以飲食指導(dǎo)，是手術(shù)順利進(jìn)行、取得良好臨床療效的保障，同時(shí)較強(qiáng)的應(yīng)變能力是手術(shù)成功的保證[6]。