1例急性白血病并發(fā)留置針穿刺點(diǎn)皮膚損傷的護(hù)理

王 婷，吳 俊，余正芝，周 蓉

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

急性白血病是骨髓造血干細(xì)胞的惡性克隆增生的疾病，系造血干細(xì)胞的惡性病變，特點(diǎn)是大量異常的白細(xì)胞及幼稚細(xì)胞(白血病細(xì)胞)在骨髓和其他造血組織中進(jìn)行性、失控性、彌漫性異常增生，進(jìn)入血液并浸潤、破壞其他器官和組織，抑制正常造血功能，使正常造血細(xì)胞減少。 臨床上以貧血、出血、感染發(fā)熱和不同程度肝、脾、淋巴結(jié)腫大，周圍血中白細(xì)胞有質(zhì)和量的變化。白血病確診后必須盡早化療，從而徹底殺滅白血病細(xì)胞，減輕臨床癥狀，達(dá)到臨床緩解的目的。常用的化療藥物有：阿糖胞苷，環(huán)磷酰胺，長春新堿，柔紅霉素，米托蒽醌，甲氨蝶呤，激素，依托泊苷等。急性白血病大劑量化療后通常會進(jìn)入骨髓抑制期，在此期間容易并發(fā)嚴(yán)重的感染和出血，威脅病人的生命，因此，注重這段時間的護(hù)理尤為重要，可明顯降低死亡率。

2018年4月，我們科收治一例急性非淋巴細(xì)胞白血病患者，在住院期間出現(xiàn)雙上肢局部皮膚損傷，經(jīng)過我科醫(yī)務(wù)人員的精心治療及護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例資料

患者男,47歲，因全身乏力1月余，在外院骨髓穿刺及活檢診斷為急性非淋巴細(xì)胞白血病（急性單核細(xì)胞白血?。枰陨暾堁“遢斪?，預(yù)防出血，抗感染，堿化尿液，補(bǔ)液等對癥支持治療，患者為求進(jìn)一步治療，特來我院。查體:神清，精神可，飲食睡眠欠佳，生命體征平穩(wěn)，全身皮膚未見明顯異常。血常規(guī)示：白細(xì)胞14.4*109/L，紅細(xì)胞1.93*1012/L，血紅蛋白63g/L，血小板15*109/L。入院完善相關(guān)檢查后醫(yī)師予以IA方案（去甲氧柔紅霉素12mg/m2 d1-3，阿糖胞苷100-200mg/m2 d1-d7）化療?；熃Y(jié)束后5天左手魚際附近可見一褐色皰疹，右手小臂可見約3*4cm褐色皰疹，局部破潰，無明顯滲液，一天后兩處破損面積均增大，有紅腫，患者訴有疼痛感，（曾經(jīng)都有留置針置管史，置管后幾天），考慮有以下可能：①患者血小板低下，局部血腫不能完全除外；②化療藥物滲漏：患者一側(cè)稍大皮損處曾有去甲氧柔紅霉素輸注史，而另一側(cè)曾有阿糖胞苷輸注史，阿糖胞苷滲漏導(dǎo)致局部皮損少見，去甲氧柔紅霉素較多，暫予以濕敷、消毒對癥處理；③真菌感染：各類真菌感染均有可能導(dǎo)致各種類型皮損，患者近期使用廣譜抗生素，就目前體溫來看體溫高峰無降低，真菌感染可能性不能除外；④病毒感染：患者為局部皮損，身體余部位未見皰疹，無播散傾向，已予阿糖腺苷抗病毒，目前考慮可能性較小；⑤腫瘤浸潤：如為浸潤導(dǎo)致說明化療效果可能不佳；⑥陽性菌感染：患者皮損部位均曾行穿刺操作，現(xiàn)已予以利奈作胺抗感染；⑦留置針因素：患者留置針穿刺處均有破損現(xiàn)象，故不可排除導(dǎo)管材料因素。治療上予以泰能+利奈唑胺+氟康唑抗感染，同時予以抗病毒、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等，現(xiàn)仍有持續(xù)高熱，完善胸部CT后了解有無真菌感染征象，如暈征、新月影等，可予以兩性霉素B或卡泊芬凈加強(qiáng)抗真菌治療，必要時可予加用替加環(huán)素抗感染，病情密切觀察。護(hù)理上經(jīng)傷口造口組專家會診后予以QOD進(jìn)行清創(chuàng)、換藥。我們?nèi)娴貙颊哌M(jìn)行了評估，有計劃地給與了個性化護(hù)理，經(jīng)過精心的護(hù)理，患者安心地配合治療。九天后患者雙上肢皮損部位愈合良好，體溫恢復(fù)正常。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

在院期間消毒隔離制度嚴(yán)格執(zhí)行，病房使用紫外線照射消毒1h每天兩次，使用含氯消毒液擦拭物體表面，床單位保持清潔干燥，衣服寬松舒適，避免留長指甲，防止抓撓皮膚，限定陪護(hù)人員，病房溫濕度應(yīng)適宜，每天開窗通風(fēng)半小時至少兩次以保持空氣清新。指導(dǎo)患者做好自我防護(hù)如戴一次性口罩，每日更換，用廁后用速干手消毒液洗手。指導(dǎo)家屬接觸患者前后使用速干手消毒液洗手，帶一次口罩，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行診療護(hù)理時要戴好口罩、帽子，操作前后用消毒液、流水洗手[1]。

2.2 局部皮膚護(hù)理

患者雙上肢局部出現(xiàn)皮損時予以0.5%碘伏涂抹，一天后皮膚損傷情況加重，局部紅腫，患者主訴有疼痛感，請傷口造口組及皮膚科專家會診后遵醫(yī)囑予以右前臂處先鋪無菌巾，戴無菌手套，用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，再去除傷口表面壞死組織，之后給予0.5%碘伏棉簽消毒創(chuàng)面，油紗銀、康樂士紗布（不可過濕）覆蓋，無菌干紗布包扎，QOD再次進(jìn)行清創(chuàng)處理，清創(chuàng)時觀察傷口愈合情況并清除壞死周邊物質(zhì)，左手魚際肌附近每天用康樂士紗布濕敷3次。同時指導(dǎo)患者避免用手撓抓，避免患肢受壓。九天后皮損部位愈合良好[2-3]。

2.3 靜脈管理

因病情需要患者靜脈應(yīng)用大劑量抗生素：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）q12h、萬古霉素q12h、替卡西林鈉克拉維酸鉀q8h、亞胺培南西司他丁鈉（泰能）q6h等以及化療藥物：去甲氧柔紅霉素、阿糖胞苷，為減少靜脈穿刺次數(shù),減輕患者痛苦,首選PICC，條件不足使用靜脈留置針,做到按時用藥,確保發(fā)揮最大藥效。靜脈穿刺時要嚴(yán)格進(jìn)行皮膚消毒,用0.5%碘伏以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋消毒2遍,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。由于患者血小板很低,拔除保留針時囑家屬或患者按壓針眼時間適當(dāng)延長。穿刺部位可進(jìn)行理療如紅外線照射或者局部進(jìn)行熱敷，加速吸收。

2.4 個性化護(hù)理

患者住院期間體溫最高達(dá)40℃，當(dāng)體溫≥39℃時，遵醫(yī)囑予以氨麻苯美片（白加黑）或琥珀酸氫化考的松降溫，同時協(xié)助患者多飲水；當(dāng)體溫超過38℃且小于39℃時給予降溫貼或者冰袋冷敷或者指導(dǎo)家屬進(jìn)行溫水擦浴等物理降溫，密切監(jiān)測患者體溫，及時準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄同時準(zhǔn)確繪制體溫單?；颊呓禍貢r出汗較多，要及時協(xié)助患者更換清潔衣褲被褥，做好皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔

2.5 營養(yǎng)支持護(hù)理

白血病患者器官、細(xì)胞的新陳代謝異常活躍，遵醫(yī)囑予以指導(dǎo)攝入高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物來補(bǔ)充養(yǎng)分，由于患者的腸胃功能比較弱、吞咽能力不足，應(yīng)該盡量少使用堅(jiān)硬、粗糙、帶骨以及帶刺等食物，要根據(jù)他們的疾病發(fā)展情況，選擇合理的飲食方式，保證患者得到充足的營養(yǎng)。同時根據(jù)患者病情予以靜脈輸注紅細(xì)胞懸液, 加強(qiáng)支持治療, 防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),增強(qiáng)機(jī)體抵抗力[4]。

2.6 疼痛護(hù)理

疼痛不僅是軀體上的病癥，也是精神及社會因素引起的病癥，醫(yī)護(hù)工作者在醫(yī)療活動中應(yīng)該以整體觀念對待疼痛患者，給與個體化評估，才能有好的療效。護(hù)士在除去疼痛的原因的同時使用了各種心理療法，如放松止痛法、轉(zhuǎn)移注意力、減輕疼痛刺激、按摩等，從而減輕病人心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疼痛的信心。此類方法均無效時另一解除疼痛的重要措施為藥物治療[5]。

2018.5.122018.5.132018.5.152018.5.172018.5.192018.5.212018.5.23

2.7 病情觀察

及時巡視患者，觀察其有無出現(xiàn)皮膚、黏膜損傷，有無出現(xiàn)眼底及顱內(nèi)出血的癥狀和體征，同時做好血小板計數(shù)及出凝血時間的監(jiān)測等。若血小板低于60*109/L,指導(dǎo)患者臥床休息，減少活動。若血小板低于20*109/L可有自發(fā)性出血，遵醫(yī)囑輸注血小板等血制品，并囑其絕對臥床休息，避免碰傷[1]。

2.8 心理護(hù)理

當(dāng)病人及家屬知道病情后，都有緊張、焦慮、恐懼的心理，再加上化療導(dǎo)致的消化道等不適癥狀及雙上肢病灶疼痛，而且出現(xiàn)反復(fù)高熱, 最終患者出現(xiàn)悲觀、焦慮、絕望的情緒。我們醫(yī)護(hù)人員在給患者提供安全、舒適護(hù)理服務(wù)的同時，還要對病人有愛心，耐心，同情心，責(zé)任心，并對患者及家屬的各種疑慮給予合理有效的答復(fù)，同時給與適當(dāng)?shù)慕】敌獭＝榻B一些成功治愈的典型案例，鼓勵病人正視疾病，鼓勵患者及家屬增強(qiáng)治病信心,從而積極配合治療。

3 討 論

白血病由于疾病本身和治療帶來的副作用導(dǎo)致，在護(hù)理時越來越要求精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、個性化相結(jié)合。全面的病情觀察能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，臨床輸液工具從外周到中心靜脈導(dǎo)管種類很多，如何為患者選擇合適的輸液工具，需要護(hù)士對患者做出正確評估，并能積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。