年齡相關(guān)性黃斑變性玻璃體內(nèi)康柏西普注射療效分析

鄧呂紅 譚鋼 鄭浩 唐九豐

[摘要] 目的 分析載脂蛋白E基因（APOE）多態(tài)性預(yù)測(cè)年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）玻璃體內(nèi)康柏西普注射療效的價(jià)值。 方法 選取2016年10月～2018年4月于我院經(jīng)FFA和OCT確診的年齡相關(guān)性黃斑變性患者76眼作為研究對(duì)象。所有患眼均每月接受10 mg/mL康柏西普玻璃體內(nèi)注射0.05 mL，注射后每月隨訪1次，連續(xù)注射3個(gè)月，比較注射前和注射后1、2、3個(gè)月患者的最佳視力（best corrected visual acuity，BCVA）、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）以及不同APOE等位基因分型療效。 結(jié)果 治療前BCVA為（50.36±9.84），治療后1、2、3個(gè)月的BCVA為（70.18±11.07）、（72.22±12.06）和（70.31±12.39），與治療前相比均明顯提高（P<0.05）。治療前CMT為（465.23±79.82）μm，治療后1、2、3個(gè)月的CMT為（268.31±94.13）μm、（259.21±82.09）μm和（259.42±81.35）μm，與治療前相比均明顯降低（P<0.05）。根據(jù)不同基因分型分析，與APOEε3相比，APOEε4和APOEε2型的患者BCVA明顯較高，CMT明顯較低（P均<0.05），而APOEε2和APOEε4型患者的BCVA和CMT無(wú)明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 玻璃體內(nèi)康柏西普注射療效治療年齡相關(guān)性黃斑變性療效顯著，APOEε4和APOEε2型的患者療效更佳，APOE分型可為康柏西普治療AMD提供指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] APOE;多態(tài)性;黃斑變性;康柏西普

[中圖分類(lèi)號(hào)] R774.5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）08-0077-03

[Abstract] Objective To analyze the value of apolipoprotein E gene （APOE） polymorphism in predicting the efficacy of intravitreal Conbercept injection in age-related macular degeneration（AMD）. Methods A total of 76 eyes of age-related macular degeneration patients diagnosed by FFA and OCT in our hospital from October 2016 to April 2018 were selected as subjects. All eyes received a monthly injection of 10 mg/mL Conbercept intravitreal injection of 0.05 mL， followed by monthly injections for 3 months. The best corrected visual acuity （BCVA）， central macular thickness （CMT） and different APOE allele genotyping effects before and at 1， 2， and 3 months after injection were compared. Results The BCVA before treatment was（50.36±9.84）. The levels of BCVA at 1， 2， and 3 months after treatment were（70.18±11.07）， （72.22±12.06） and （70.31±12.39）， which were all significantly higher than those before treatment（P<0.05）. The CMT before treatment was（465.23±79.82） μm. And the levels of CMT at 1， 2， and 3 months after treatment were（268.31±94.13） μm， （259.21±82.09） μm and （259.42±81.35） μm， which were significantly lower than those before treatment （P<0.05）. According to different genotyping analysis， compared with that of patients with APOEε3， the BCVA was significantly higher and the CMT was significantly lower in patients with APOEε4 and APOEε2 （P<0.05）. While there were no significant differences in BCVA and CMT between APOEε2 patients and APOEε4 patients （P>0.05）. Conclusion The efficacy of intravitreal Conbercept injection in the treatment of age-related macular degeneration is significant. Patients with APOEε4 and APOEε2 have better efficacy. APOE typing can provide guidance for the treatment of AMD with Conbercept.

[Key words] APOE; Polymorphism; Macular degeneration; Conbercept

年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是全球一大致盲殺手，全球盲人患者致盲原因4%均為AMD，尤其是歐美國(guó)家，AMD為60歲以上患者的首要致盲原因[1，2]。隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)以及各項(xiàng)電子產(chǎn)品的高速普及，我國(guó)近年AMD患者的發(fā)病率高達(dá)10.6%，AMD日漸成為威脅我國(guó)大眾視力安全的兇手[3]?？蛋匚髌帐俏覈?guó)2013年批準(zhǔn)用于治療AMD的一種新蛋白，它可以有效幫助VEGF蛋白融合，目前對(duì)于康柏西普的療效報(bào)道不一[4]。本文主要研究玻璃體內(nèi)注射康柏西普的療效，同時(shí)分析載脂蛋白基因（APOE）基因多態(tài)性預(yù)測(cè)AMD療效的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年10月～2018年4月于我院經(jīng)眼底熒光素血管造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA）和眼部光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）確診的年齡相關(guān)性黃斑變性患者76例作為研究對(duì)象，共76眼。所有患者均經(jīng)FFA和OCT眼底檢查確診為年齡相關(guān)性黃斑變性?；颊咧邪尚訟MD44例，濕性AMD患者32例，其中脈絡(luò)膜新生血管33只眼，地圖狀萎縮24只眼，玻璃膜疣11只眼，血管性色素上皮脫離8只眼。患者中男40例，女36例，左眼44只，右眼32只，患者年齡50～82歲，平均（67.1±6.41）歲。所有患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥50周歲;（2）患者癥狀符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)1986年制定的關(guān)于AMD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）能配合各項(xiàng)眼底檢查且無(wú)禁忌證或過(guò)敏現(xiàn)象;（4）所有患者均為單眼AMD。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除無(wú)法配合研究的特殊人群以及無(wú)法完成隨訪人群;（2）排除嚴(yán)重的心腦血管疾病者;（3）排除視網(wǎng)膜病變、白內(nèi)障等眼底疾病者;（4）納入研究前半年連續(xù)1個(gè)月患眼使用過(guò)皮質(zhì)類(lèi)固醇激素藥物或者激光治療者。

1.2 治療方法

所有患眼注射前對(duì)其過(guò)敏史等信息進(jìn)行采集分析，并于前1 d分4次滴用左氧佛沙星滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，批號(hào)：H20113438]預(yù)防感染，注射時(shí)將患者置于無(wú)菌化條件下接受無(wú)菌化穿刺注射，先使用鹽酸奧布卡因（參天制藥株式會(huì)社，批號(hào)：H20100362）滴眼液局麻，并以碘伏對(duì)眼周皮膚進(jìn)行消毒以及結(jié)膜囊沖洗，鋪巾后取患者顳下3.5～4.0 cm處進(jìn)針點(diǎn)，向患者玻璃腔內(nèi)緩慢推注0.5 mg/0.05 mL康柏西普（成都康弘生物科技有限公司，批號(hào)：S2013 0012，規(guī)格：10 mg/mL，0.2 mL/支），每月注射1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后根據(jù)患者眼部視力穩(wěn)定情況酌情處理，對(duì)于視力連續(xù)3個(gè)月穩(wěn)定的可以停止治療，而對(duì)于視力不穩(wěn)定的情況則需按照病情進(jìn)行繼續(xù)治療。注射后每月隨訪1次，直至停止治療。治療前后及隨訪期間均需要做最佳視力（best corrected visual acuity，BCVA）檢查，觀察患者的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）等變化情況。

1.3 APOE檢測(cè)方法

于患者治療前和治療后3個(gè)月抽取患者清晨空腹靜脈血2 mL，離心后取下層血漿進(jìn)行APOE基因型檢測(cè)，引物購(gòu)自上海生物工程有限公司，TagDNA聚合酶等PCR試劑購(gòu)自TAKARA公司，TA克隆試劑盒購(gòu)自Promega公司，DNA片段購(gòu)自華美生物公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。APOE基因型檢測(cè)方法參照文獻(xiàn)[5]，包括采用蛋白酶K裂解法提取基因組DNA、APOE擴(kuò)增、PCR片段回收、質(zhì)粒的提取和重組質(zhì)粒的鑒定分析等操作步驟，之后將酶切鑒定大小正確的質(zhì)粒進(jìn)行系列分析，對(duì)患者的APOE等位基因型進(jìn)行判定，并對(duì)不同APOE分型患者的BCVA和CMT情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組計(jì)量資料比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患眼治療前和治療后1、2、3個(gè)月 BCVA及CMT比較

患者治療后1、2、3個(gè)月的BCVA與治療前相比均明顯提高（P<0.05），治療后1、2、3個(gè)月的CMT與治療前相比均明顯降低（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2不同APOE分型患者BCVA和CMT比較

根據(jù)不同基因分型分析，與APOEε3相比，APOEε4和APOEε2型的患者CMT明顯較低（均P<0.05），而APOEε2和APOEε4型患者的CMT無(wú)明顯差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

3討論

AMD是目前常見(jiàn)的致盲原因，發(fā)病率非常高，且有隨著年齡逐年增長(zhǎng)的特性，流行病學(xué)調(diào)查顯示50～60歲年齡段AMD的發(fā)病率為2%左右，而75周歲以上的AMD發(fā)病率高達(dá)40%[6，7]。AMD病因目前尚不明確，多認(rèn)為是多因素致病，由遺傳性因素、環(huán)境因素、眼睛疾病、外傷等等原因?qū)е隆MD患者中心視力明顯下降，視物時(shí)物體變形，顏色對(duì)比度下降，視野出現(xiàn)黑影，視網(wǎng)膜厚度變厚，隨著病情進(jìn)展癥狀越加明顯，直至致盲，嚴(yán)重影響患者的日常生活，威脅患者的視力健康，因而，尋找合適的治療藥物保證AMD療效，幫助患者阻止AMD進(jìn)程、提高視力保證其老年生活質(zhì)量是目前我國(guó)逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)進(jìn)程中迫切需要解決的問(wèn)題[8，9]。

康柏西普是新一代的抗VEGF藥物，它可以通過(guò)玻璃體腔內(nèi)注射治療提高VEGF水平，增加血管通透性，促進(jìn)視網(wǎng)膜內(nèi)滲液的吸收，減少滲出物質(zhì)沉淀，幫助AMD患者恢復(fù)視力[10-12]。大量研究證實(shí)康柏西普有一定的療效，然而其結(jié)果不一，參差不齊。本文通過(guò)研究試圖為穩(wěn)定康柏西普療效尋找合適的用藥指導(dǎo)，保證其療效[13，14]。

APOE是1973年于正常人的極低密度脂蛋白中發(fā)現(xiàn)的一種載脂蛋白，是人體血漿中的重要成分，研究顯示，APOE與大量眼底疾病密切相關(guān)，本文通過(guò)研究試圖找出APOE分型與康柏西普療效的關(guān)系[15，16]。本文選取了76眼，每月接受0.5 mg/0.05 mL康柏西普玻璃體內(nèi)注射，注射后每月隨訪1次，連續(xù)注射3個(gè)月，比較注射前和注射后1、2、3個(gè)月患者的最佳視力BCVA、CMT以及不同APOE等位基因分型療效。結(jié)果顯示治療后1、2、3個(gè)月BCVA為（70.18±11.07）、（72.22±12.06）和（70.31±12.39），與治療前相比均明顯提高，治療前CMT為（465.23±79.82）μm，治療后1、2、3個(gè)月的CMT為（268.31±94.13）μm、（259.21±82.09）μm和（259.42±81.35）μm，與治療前相比均明顯降低。提示康柏西普治療AMD療效確切，患者短期內(nèi)可以迅速恢復(fù)視力，并保持穩(wěn)定性。研究中發(fā)現(xiàn)，基線接近的不同患者治療后的BCVA、CMT差異比較明顯，通過(guò)不同基因分型分析，與APOEε3相比，APOEε2和APOEε4型的患者BCVA明顯較高，CMT明顯較低，而APOEε2和APOEε4型患者的BCVA和CMT無(wú)明顯差異，提示不同APOE基因分型的治療效果不同，APOEε2和APOEε4分型的AMD患者療效要明顯優(yōu)于APOEε3分型患者，這可能是因?yàn)锳MD與遺傳因素密切相關(guān)，康柏西普治療APOEε2和APOEε4分型的AMD效果更佳。這可能與APOEε2是AMD的易感因子，而APOEε4是AMD的危險(xiǎn)因子，二者與AMD的發(fā)病密切相關(guān)有關(guān)。就目前而言，在選擇康柏西普治療AMD時(shí)，考慮患者的APOE分型，可以為預(yù)測(cè)其療效提供指導(dǎo)。關(guān)于本研究的具體可能機(jī)制還需進(jìn)一步大樣本和深入的研究，以彌補(bǔ)本文單中心少樣本的研究缺陷，并且研究中對(duì)于年齡這一個(gè)變量沒(méi)有給予固定考慮，未來(lái)希望研究中加入年齡因素作更深入的探討。

綜上所述，玻璃體內(nèi)康柏西普注射療效治療年齡相關(guān)性黃斑變性療效顯著，APOEε4和APOEε2型的患者療效更佳，APOE分型可為康柏西普治療AMD提供指導(dǎo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] LI X，XU G，Wang Y，et al. Safety and efficacy of conbercept in neovascularage-related macular degeneration： results from a 12-month randomized phase 2study： AURORA study[J]. Surv Ophthalmol，2014，121（9）：1740-1747.

[2] Nguyen Tt，Guymer R. Conbercept（KH-902）for the treatment of neovascularage-related macular degeneration[J]. Expert Rev Clin Phar，2015，8（5）：541-548.

[3] 郭桂芬，趙憲孟. 玻璃體內(nèi)注射康柏西普治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的效果[J]. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2018，40（3）：225-227.

[4] 陳圣文. 康柏西普對(duì)濕性年齡相關(guān)性黃斑變性患者脈絡(luò)膜厚度及睫狀后動(dòng)脈血流的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（17）：4366-4367.

[5] 胡譯心，陳夢(mèng)林，雷維維，等. 基于載脂蛋白Eε4分型的健康老年人靜息態(tài)全腦功能連接強(qiáng)度特征研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2017，19（11）：1124-1128.

[6] 路航，崔璟琳，董輝，等. 康柏西普治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床療效觀察[J]. 中華眼科雜志，2015， 51（11）：818-821.

[7] Qu J，Cheng Y，Li X，et al. Efficacy of intravitreal injection of conbercept in polypoidal choroidal vasculopathy：Subgroup Analysisof the Aurora Study[J]. Retina，2016， 36（5）：926-937.

[8] 戴青，高自清. 玻璃體腔連續(xù)注射康柏西普治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性短期療效觀察[J]. 中華解剖與臨床雜志，2018，23（2）：166-168.

[9] Pan Jr，Wang C，Yu Ql，et al. Effect of Methyl-CpGbindingdomain protein 2（MBD2）on AMD-like lesions in ApoE-deficient mice[J]. J HuazhongUnivSciTechnolog Med Sci，2014，34（3）：408-414.

[10] Levy O，Lavalette S，Hu Sj，et al. APOE Isoforms Control Pathogenic Subretinal Inflammation in Age-Related Macular Degeneration[J]. J Neurosci，2015，35（40）：13568-13576.

[11] Lima LH，F(xiàn)reund KB，Klancnik JM Jr，et al. Intraretinal crystalline deposits in neovascular age-related macular degeneration[J]. Retina，2010，30（4）：542-547.

[12] 閆忠陽(yáng)，冬敏，楊娜，等. 抗血小板源性生長(zhǎng)因子聯(lián)合雷珠單抗治療年齡相關(guān)性黃斑變性的臨床研究[J]. 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2018，34（8）：930-933.

[13] 任立宇，張璐. CFH基因，AMRS2基因和HTRA1基因的單核苷酶多態(tài)性與年齡相關(guān)性黃斑變性相關(guān)性的研究新進(jìn)展[J]. 國(guó)際免疫學(xué)雜志，2017，40（6）：664-668.

[14] 邵毅. 阿柏西普治療新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性——2017歐洲視網(wǎng)膜專(zhuān)家學(xué)會(huì)共識(shí)解讀[J]. 眼科新進(jìn)展，2018，38（7）：601-605.

[15] 張婧怡，燕芳，張紅兵，等. 康柏西普和雷株單抗治療濕性年齡相關(guān)性黃斑變性的成本效益比較[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（20）：120-121.

[16] 王毅，李羅翔，李娟，等. ApoE基因缺失小鼠視網(wǎng)膜及Bruch膜組織形態(tài)觀察[J]. 眼科新進(jìn)展，2013，33（1）：13-16.