改良膽腸袢式吻合術(shù)對先天性膽總管囊狀擴張癥的應(yīng)用及對患者QOL評分的影響

黎福良 陳欽壽 黃軍偉 潘思波 何龍光

[摘要] 目的 探討改良膽腸袢式吻合術(shù)對先天性膽總管囊狀擴張癥的應(yīng)用及對患者QOL評分的影響。 方法 選取2005年2月～2017年9月我院收治的43例先天性膽總管囊狀擴張癥患者，隨機分為兩組，對照組應(yīng)用膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，研究組應(yīng)用改良膽腸袢式吻合術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況、治療前后血生化指標(biāo)和治療前后QOL評分。 結(jié)果 研究組手術(shù)平均時間、腸鳴音恢復(fù)時間和肛門第一次排氣時間短于對照組，同時術(shù)中出血量低于對照組（P<0.05），治療后，研究組ALT和CRP指標(biāo)低于對照組，同時GGT指標(biāo)高于對照組 （P<0.05），治療后，研究組患者的QOL評分顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 先天性膽總管囊狀擴張癥的治療過程中，患者采用改良膽腸袢式吻合術(shù)的治療方法效果顯著，臨床上應(yīng)進一步推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 改良膽腸袢式吻合術(shù);先天性膽總管囊狀擴張癥;QOL評分;影響

[中圖分類號] R726.5 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）08-0049-04

[Abstract] Objective To explore the application of modified cholangio-intestinal loop anastomosis for congenital cystic dilatation of the common bile duct and its influence on QOL score of patients. Methods Forty-three patients with congenital choledochal cystic dilatation admitted to our hospital from February 2005 to September 2017 were randomly divided into two groups. The control group was treated with cholestasis Roux-en-Y anastomosis. The study group was treated with modified cholangio-intestinal loop anastomosis. The operation and postoperative recovery， blood biochemical parameters before and after treatment， and QOL scores before and after treatment were compared between the two groups. Results The average operation time， the recovery time of the bowel sounds and the first exhaust time of the anus in the study group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was lower than that of the control group（P<0.05）. After treatment， the study group had lower ALT and CRP indexes and higher GGT index than the control group （P<0.05）. After treatment， the QOL score of the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion In the treatment of congenital choledochal cystic dilatation， the effect of modified cholangio-intestinal loop anastomosis is more significant， so it should be further promoted and applied clinically.

[Key words] Modified cholangio-intestinal loop anastomosis; Congenital cystic dilatation of the common bile duct; QOL score; Influence

先天性膽總管囊腫，又稱先天性膽總管囊擴張癥，該病癥的主要臨床表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管和肝外膽管的囊性擴張。對先天性膽總管囊擴張癥的發(fā)病原因不是很明確，有專家認(rèn)為先天性膽總管囊擴張癥發(fā)病的主要原因是膽胰管匯合異常[1]。先天性膽總管囊擴張癥的發(fā)生不受年齡的限制，可以發(fā)生在任何年齡段，但是多發(fā)群體為嬰幼兒，嬰幼兒發(fā)病率大約占所有病例中的75%。嬰幼兒發(fā)病癥狀主要是黃疸、腹部包塊和腹痛，而成人的發(fā)病癥狀主要是梗阻性黃疸、腹痛和反復(fù)性的膽管炎[2]。相關(guān)研究表明隨著年齡的不斷增長，相應(yīng)的膽總管囊腫的癌變率也不斷增加，并且膽總管囊腫可以引起一系列的并發(fā)癥，如膽管結(jié)石、膽管炎和膽管梗阻等[3]。所以，醫(yī)院的指導(dǎo)意見是對患者要做到早發(fā)現(xiàn)早治療，給患者提供一個最佳的治療方案。我院采用改良膽腸袢式吻合術(shù)對先天性膽總管囊狀擴張癥進行治療，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年2月～2017年9月我院收治的43例先天性膽總管囊狀擴張癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合先天性膽總管囊腫相關(guān)臨床指標(biāo)患者;②患者及其家屬同意本次研究，并已簽署知情同意書;③在本次研究前，患者經(jīng)治療沒有取得明顯治療效果。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①對治療藥物過敏者;②合并腦腫瘤、腦外傷和顱內(nèi)出血者;③行動不便和精神異常者;④臨床資料不完整者。將43例患者隨機分為研究組（n=21）和對照組（n=22）。研究組應(yīng)用改良膽腸袢式吻合術(shù)治療，其中男11例，女10例，年齡1～49歲，平均（21.02±6.8）歲，住院時間10～50 d，平均（21.58±7.9）d;對照組應(yīng)用膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，其中男10例，女12例，年齡7～69歲，平均（20.93±6.5）歲，住院時間13～44 d，平均（21.6±6.8）d。調(diào)查對象均是本次參與調(diào)查研究的先天性膽總管囊狀擴張癥患者，并且在治療的過程中沒有其他并發(fā)癥。患者及家屬均知情同意本研究，兩組一般資料比較具有可比性（P>0.05），并且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的準(zhǔn)許。

1.2 方法

1.2.1 研究組 ?研究組應(yīng)用改良膽腸袢式吻合術(shù)治療，具體方法如下：在距韌帶約18～27 cm處將肝總管斷端和空腸經(jīng)結(jié)腸前進行端側(cè)吻合，在膽腸吻合口輸入袢12 cm、輸出袢32～42 cm，對空腸進行側(cè)側(cè)吻合，吻合口直徑約為4 cm。在距空腸吻合口約3 cm的位置用7號絲線穿過此處腸壁系膜緣，并且結(jié)扎輸入段空腸[5]。在此過程中，應(yīng)注意把握空腸適度的松緊度，讓腸腔處于閉合狀態(tài)，但操作力度不能太大，避免造成對結(jié)扎處腸管的破壞[6]。最后，對于結(jié)扎后的雙側(cè)漿肌層應(yīng)間斷性進行縫合，并對結(jié)扎線進行一定的包埋[7]。

1.2.2 對照組 ?對照組應(yīng)用膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，具體方法如下切除囊腫后在距韌帶約18～27 cm處把空腸切斷，然后對空腸遠端進行縫合，在縫合空腸后對肝總管斷端和遠端空腸端側(cè)進行吻合。吻合的口徑保持在3～4 cm[8]。然后在膽腸引流袢約30 cm處于近端空腸進行端側(cè)吻合，最后將空腸袢在并行位置處進行縫合，長度約6 cm，讓其形成Y字的形狀[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間及肛門第一次排氣時間[10];（2）對比兩組患者治療前后血生化指標(biāo)，分別檢測患者第1天和第7天時的ALT（U）、GGT（U）、CRP（mg/L）變化，并做好相關(guān)數(shù)據(jù)的記錄;（3）對比兩組患者治療前后的生活質(zhì)量，應(yīng)用生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）進行檢測，主要指標(biāo)包括患者的食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、生活能力等方面，且分?jǐn)?shù)越高說明先天性膽總管囊狀擴張癥對患者的生活質(zhì)量影響越嚴(yán)重[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組手術(shù)平均時間、腸鳴音恢復(fù)時間和肛門第一次排氣時間短于對照組（P<0.05），同時術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后血生化指標(biāo)比較

治療后，研究組ALT和CRP指標(biāo)低于對照組，同時GGT指標(biāo)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后QOL評分比較

治療后，研究組患者的QOL評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3討論

相關(guān)研究表明，成人膽總管囊狀擴張癥癥狀比較隱匿，因此早期在臨床上很難被發(fā)現(xiàn)。其主要特點是間歇性發(fā)作、癥狀多，患者容易忽視病情造成病情的延誤。膽總管囊狀擴張癥還會引起多種并發(fā)癥，主要包括膽管癌、膽管炎和膽管結(jié)石等[12]。當(dāng)前，隨著社會的發(fā)展和科學(xué)的進步，對膽總管囊狀擴張癥的病因及病理有了深度的了解，在臨床上的檢出率也變得逐漸增高。膽總管囊狀擴張癥狀的治療方式很多，傳統(tǒng)的治療方法主要是采用囊腫內(nèi)引流術(shù)和囊腫切除術(shù)，術(shù)后死亡率達到5%～10%，雖然部分患者能夠解決膽汁的排出問題，但是膽總管囊腫仍然存在，術(shù)后出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥[13]。對于接受傳統(tǒng)方法治療效果不明顯的患者，尋找一種安全有效的姑息性治療方案尤為重要[14]。當(dāng)前，治療的主要目的是減少出血量、減低創(chuàng)傷、減少感染、徹底去除病灶。先天性膽總管囊狀擴張癥的治療原則主要包括以下幾個方面：在符合患者生理要求的前提下，將近端膽道和膽管進行吻合處理來打破膽總管障礙，使膽汁能夠順利從腸道流出。在膽道重建的過程中，要保證吻合口足夠大，防止管道出現(xiàn)扭曲和成角現(xiàn)象。膽管結(jié)石病情較為復(fù)雜，其預(yù)后與膽道引流通暢程度存在明顯的關(guān)系。而膽腸吻合，尤其是經(jīng)典的膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)作為肝膽管結(jié)石外科治療中膽道引流的重要方式，有較好的治療效果[15]。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)由于吻合口與食道的距離較大，因此大大減少了膽道反流時造成的感染，空腸腸袢的移動范圍較廣，另外吻合口的大小和多少均不會影響治療的進行。膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)成為臨床上治療膽總管囊狀擴張癥比較常用的治療方法，但膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)也存在著一定的缺點，其不能起到很好的抗反流作用，手術(shù)后期的膽管炎發(fā)生率為6.8%，主要原因是膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)阻斷了空腸，嚴(yán)重影響了十二指腸電位的傳導(dǎo)，以至于出現(xiàn)了遠側(cè)腸端的起搏點異常，使空腸的蠕動變得比較緩慢，容易造成空腸的反向蠕動現(xiàn)象。這樣就大大增加了腸內(nèi)容物的積累，給細菌提供了良好的繁殖場所。相關(guān)報道指出膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)能夠大大增加菌群的數(shù)量，使得厭氧菌的數(shù)量不斷增加，出現(xiàn)嚴(yán)重的功能性腸梗阻，并且極易造成吻合口的炎癥。改良膽腸袢式吻合術(shù)與膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)相比，不用橫斷空腸，十二指腸起搏點的電生理信號通過腸道的神經(jīng)和肌纖維實現(xiàn)向下傳播。研究結(jié)果表明，改良膽腸袢式吻合術(shù)較膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)效果好，并且細菌數(shù)量也變得明顯減少，并且操作簡單，手術(shù)時間較短，并發(fā)癥也相對減少，特別適合體質(zhì)差、營養(yǎng)不足的患者。在本次研究中，由于改良膽腸袢式吻合術(shù)沒有改變原來的電生理過程，因此改良膽腸袢式吻合術(shù)治療后的患者肛門第一次排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間均明顯低于膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)，說明了該治療方案能夠有效幫助腸道功能的恢復(fù)。就治療情況而言，改良膽腸袢式吻合術(shù)治療的效果更為理想，并且并發(fā)癥少、感染率低。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)平均時間、腸鳴音恢復(fù)時間和肛門第一次排氣時間短于對照組，同時術(shù)中出血量低于對照組（P<0.05）。該結(jié)果充分表明了對患者進行改良膽腸袢式吻合術(shù)進行治療，能夠有效降低患者手術(shù)平均時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間和肛門第一次排氣時間，改善患者的手術(shù)指標(biāo)，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。同時，本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組ALT和CRP指標(biāo)低于對照組，同時GGT指標(biāo)高于對照組 （P<0.05），研究組患者QOL評分顯著低于對照組（P<0.05）。說明應(yīng)用改良膽腸袢式吻合術(shù)治療患者先天性膽總管囊狀擴張癥效果顯著，不僅能夠有效改善患者的ALT、GGT和CRP等生化指標(biāo)，改善患者的病情，減少患者的病痛，而且能夠提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，先天性膽總管囊狀擴張癥的治療過程中，患者采用改良膽腸袢式吻合術(shù)的治療方法效果顯著，臨床上應(yīng)當(dāng)進一步推廣和應(yīng)用。

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