經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床體會

范琳峰，劉麗芳，謝雨林，趙書鋒，劉志堅，盛瑤環(huán)，曾祥福* （. 贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院胃腸外科；. 贛南醫(yī)學院，江西贛州 34000）

結(jié)直腸癌目前是世界第三大常見腫瘤[1-3]，其發(fā)生、發(fā)展受遺傳、社會環(huán)境以及不合理飲食多重因素影響，其中不合理飲食中諸如脂肪含量增多、纖維素攝入減少等均與直腸癌的發(fā)生密切相關。當直腸癌發(fā)展至晚期時導致癌細胞出現(xiàn)遠端廣泛性轉(zhuǎn)移，會對患者的正常生理功能造成嚴重的影響。迄今為止，根治性手術(shù)仍然是直腸癌的最佳治療方法。最近新興的經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)利用人體自然腔道，減少了腹腔鏡手術(shù)的腹部取標本切口，具有創(chuàng)傷小，美容效果佳的良好效果。2016年1月-2018年5月我們對13例女性直腸癌患者施行經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，并與傳統(tǒng)的腹腔鏡直腸根治術(shù)比較，結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2016年1月-2018年5月在我院治療住院的28例女性直腸癌患者，所有入選者根據(jù)術(shù)前癥狀、直腸指診、電子腸鏡及病理活檢、CT或MRI等檢查結(jié)果診斷為直腸癌，并排除直腸癌合并急性腸梗阻或者發(fā)生腫瘤出血、穿孔等情況。所有患者均無腹部及盆腔手術(shù)史，無其他心肺腦血管血管疾病，均符合手術(shù)適應證。28例中，13例行經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下根治術(shù)(A組)，15例行傳統(tǒng)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)(B組)。A組年齡47～65歲，平均(57.5±14.3)歲，Dukes A、B、C分期分別為8、4、1例。B組年齡50～69歲，平均(54.8±11.5)歲，Dukes A、B、C分期分別為8、6、1例。兩組患者的年齡與Dukes分期構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組術(shù)前進行了陰道細菌學及婦科超聲檢查以排除陰道感染及盆腔臟器結(jié)構(gòu)異常。

1.2 手術(shù)方法

患者取頭低足高30°略向右傾斜膀胱截石位，全身麻醉后，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，鋪無菌巾?；颊吣毶? cm 置入10 mm的Trocar，安置30°斜面腹腔鏡高清鏡頭。建立氣腹后，在鏡頭引導下，右側(cè)髂前上棘內(nèi)2橫指置入12 mm的Trocar作為主操作孔，左下腹及左、右臍旁腹直肌外緣分別置入5 mm的Trocar作為助手操作孔。由遠及近順序探查肝臟、脾臟、胃、大網(wǎng)膜、盆腔和小腸，未見腫瘤種植及轉(zhuǎn)移，無多原發(fā)灶。首先從骶骨岬水平以超聲刀打開乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜，進入Toldt間隙仔細分離，注意保護腸系膜下神經(jīng)叢、左側(cè)輸尿管及左側(cè)生殖血管，分離至左結(jié)腸旁溝，向上至腸系膜下動脈根部，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)。裸化血管，用結(jié)扎鎖在血管根部雙重夾閉后并切斷。繼續(xù)向脾曲分離左側(cè)Toldt間隙內(nèi)，內(nèi)達十二指腸空腸曲，顯露腸系膜下靜脈并用結(jié)扎鎖夾閉并切斷。游離乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁的生理性粘連。將乙狀結(jié)腸向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，切開系膜使乙狀結(jié)腸外側(cè)與中線側(cè)平面匯合。繼續(xù)沿直腸左側(cè)游離直腸系膜并保持其完整性，遵循全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則。助手子宮底提起，用超聲刀在直腸系膜預切斷線處裸化直腸腸壁。以切割閉合器閉合腫瘤遠端距腫瘤下緣約3 cm直腸預切線處，乙狀結(jié)腸系膜裁剪至適于拉出陰道外的長度。A組：用碘伏及生理鹽水進行陰道沖洗以超聲刀打開陰道后穹窿長3～5 cm。置入切口保護套，經(jīng)切口保護套置入卵圓鉗將直腸腫瘤經(jīng)陰道完整拖出。于腫瘤上方的預切斷線處切除直腸及腫瘤，將29 mm吻合器抵釘座置入近端腸管縫合荷包，經(jīng)陰道還納入盆腔，陰道置入鹽水碘伏紗布防止漏氣，重新建立氣腹。B組：在患者腹部取一長約3～5 cm切口，切開皮膚及皮下組織，置入切口保護套，經(jīng)切口保護套置入卵圓鉗將直腸腫瘤經(jīng)腹部切口完整拖出。于腫瘤上方的預切斷線處切除直腸及腫瘤，將29 mm吻合器抵釘座置入近端腸管縫合荷包，經(jīng)腹部切口還納入盆腔，切口置入橡膠手套，重新建立氣腹，肛門消毒后擴肛，經(jīng)肛門置入29 mm管狀吻合器，鏡下完成直腸乙狀結(jié)腸端吻合。注水和注氣試驗，確認吻合口通暢，無滲漏和出血，用薇橋線全程縫合關閉陰道后穹窿，將切下的手術(shù)標本做術(shù)后常規(guī)病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

28例患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中增加戳孔數(shù)量，所有病例經(jīng)病理檢查證實為直腸惡性腫瘤。A組手術(shù)時間長于B組(P＜0.05)，胃腸功能恢復時間和住院時間少于B組(P＜0.01)，詳見表1、2。A組中有1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其余患者術(shù)后無明顯的外科并發(fā)癥；B組發(fā)生并發(fā)癥5例，分別為吻合口瘺1例、術(shù)后發(fā)熱2例、吻合口出血1例、腸梗阻1例。兩組術(shù)后隨訪均未發(fā)現(xiàn)無腫瘤局部復發(fā)及切口種植轉(zhuǎn)移情況。A組中未發(fā)現(xiàn)陰道感染、愈合不良、陰道瘺等并發(fā)癥，患者出院1個月后恢復正常性生活。

表1 兩組術(shù)中情況的比較 (±s)

表1 兩組術(shù)中情況的比較 (±s)

與B組比較：aP＜0.05

組別A組B組n 手術(shù)時間/min 13 15 151.2±39.8 118.6±21.6 a術(shù)中出血/mL 94.9±16.4 100.4±12.3

表2 兩組術(shù)后情況的比較 (±s，d)

表2 兩組術(shù)后情況的比較 (±s，d)

與B組比較：aP＜0.01

組別A組B組n 胃腸道功能恢復時間 住院時間13 15 2.2±1.0 3.5±1.4 a 7.2±2.0 10.4±3.4 a

3 討論

近30年來，在治療常見多發(fā)疾病方面，新的技術(shù)和方法呈爆炸式增長[4]，結(jié)直腸手術(shù)在微創(chuàng)領域也經(jīng)歷了一個飛速發(fā)展的黃金時期。微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)除了具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢外，在淋巴結(jié)清掃范圍及長期的腫瘤學結(jié)局(無病生存率和總體生存率)方面與常規(guī)開腹手術(shù)相比也無明顯差異[5-6]，但患者仍會遭受腹壁瘢痕的困擾，因此經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)應運而生并得到了廣泛關注。自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[7]利用人體的自然腔道(如口腔、肛門、陰道及尿道等)置入軟性消化道內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡引導下進入手術(shù)視野區(qū)，利用器械完成手術(shù)操作，由于技術(shù)和患者認知接受等原因，早期自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的運用受到一定限制[8]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和患者對此項技術(shù)的深入了解，自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的應用也得到了一定的發(fā)展。目前輔助經(jīng)陰道已成為腹腔鏡最適合的手術(shù)入路和手術(shù)標本提取孔道，在許多微創(chuàng)外科領域得到了應用[8-9]。 Kalloo等[10]提出，自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)具有“無瘢痕、更微創(chuàng)、更美觀”等優(yōu)點。2008年，王少勇等[11]報道了11例腹腔鏡輔助經(jīng)陰道直腸癌根治術(shù)。

本研究中，A組手術(shù)時間長于B組(P＜0.05)，胃腸功能恢復及住院時間短于B組(P＜0.01)，除1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱外，無腫瘤局部復發(fā)、切口種植轉(zhuǎn)移、陰道感染等情況發(fā)生，效果滿意。相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)除可降低常見的術(shù)后并發(fā)癥(切口疝、切口感染)等風險、減少術(shù)后恢復時間、具有美容效果外，還可以準確地對腫瘤進行定位，有利于切除腫瘤遠端更多的組織，保證了腫瘤和切緣的距離[11]。另外，在后續(xù)標本的取出方面，一些低位直腸癌患者可允許在很低的位置行腸端吻合術(shù)，大大降低了肛門括約肌損傷的風險[12]。

經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比具有其獨特的優(yōu)點，但目前還處于初步階段，要廣泛使用還受一定的限制，主要原因有以下幾個方面：(1)經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)操作復雜、需要專業(yè)分離、吻合器械的配合，對術(shù)者經(jīng)驗及器械性能要求高；同時氣腹時間較長，易導致患者特別是老年患者心肺并發(fā)癥的發(fā)生。(2)手術(shù)感染也是決定自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)成功的關鍵因素之一，雖然有限的數(shù)據(jù)顯示，與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，通過經(jīng)陰道方法并未增加感染風險[13]，但經(jīng)陰道入路將手術(shù)器械通過非無菌孔引入正常無菌腹膜腔與常規(guī)的無菌手術(shù)觀念背道而馳。針對本文A組中出現(xiàn)的1例術(shù)后發(fā)熱患者，我們認為可以將術(shù)前靜脈注射抗生素聯(lián)合局部的陰道沖洗作為預防措施；術(shù)中進行手術(shù)標本提取時，當腫瘤上下緣脫落，要重復使用碘伏及生理鹽水進行陰道沖洗，以減少盆腔感染及腫瘤種植機會。(3)在患者的選擇方面，因為生理結(jié)構(gòu)的特殊性，經(jīng)陰道拖出手術(shù)只適用于女性群體，且一般選擇圍絕經(jīng)女性，由于圍絕經(jīng)女性陰道萎縮干燥，手術(shù)操作易增加出血及感染概率，增加了手術(shù)風險；另外，腫瘤晚期并有多處轉(zhuǎn)移、腫塊直徑大于5 cm，腸系膜肥厚粘連、身材肥胖、既往有腹部手術(shù)史、腹腔感染史的女性患者也會增大手術(shù)難度。雖然本文的病例均經(jīng)過嚴格篩選，但例數(shù)較少，觀察時間較短，其遠期的臨床治療效果及腫瘤結(jié)局仍需大型的前瞻性隊列研究和隨機對照研究予以明確。

目前，經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)對于外科醫(yī)師來說還有一定的技術(shù)性難度，但其“創(chuàng)傷小、恢復快、美容佳”的效果對于患者來說卻是一大福音，該技術(shù)在治療疾病的同時，也關注了患者的心理-社會影響，與我們現(xiàn)在所提倡的以患者為中心的“生物-心理-社會”醫(yī)學模式相契合。所以我們相信，隨著手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的熟練及專用手術(shù)器械的完善，經(jīng)陰道拖出切除標本的腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)會越來越受患者的青睞，并在直腸癌手術(shù)治療中占有一席之地。