單孔法與二孔法胸腔鏡手術(shù)治療重度手汗癥的效果比較

張自正，陳 剛，林 宇，梁錦崧 （中山大學(xué)附屬梅州市人民醫(yī)院胸外科，廣東梅州 514000）

手汗癥是原發(fā)性局部多汗癥的表現(xiàn)之一，是體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)過度興奮所致[1]。雖無明顯器質(zhì)性病因，有些患者卻因手掌出汗量超出正常而煩惱，生活、工作及社會交往帶來諸多的不便與難堪。初始癥狀一般從幼兒期開始至青春期加重，有家族史者占15.3%。其發(fā)病機(jī)制不明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手汗癥是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象，并非一種疾病。1920年Kotzareff首次采用交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥[1]，到1992年Landreneau[2-3]最早報道應(yīng)用電視胸腔鏡行ETS治療手汗癥，手術(shù)取得了良效。胸腔鏡手術(shù)切口數(shù)目有“三孔”、“二孔”或“單孔”。除了手術(shù)療效，美容切口已成為患者的追求。本研究采用單孔法和二孔法胸腔鏡手術(shù)治療重度手汗癥，以對其療效進(jìn)行比較，結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

選擇2015年1月-2018年9月在我院胸外科住院并接受手術(shù)的80例重度原發(fā)性手汗癥患者，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、甲狀腺功能5項(xiàng)、心電圖、心臟彩超、胸部CT，排除有其他原因引起的繼發(fā)性多汗(如甲狀腺功能亢進(jìn))，以及確定有無胸膜炎、胸腔粘連及嚴(yán)重程度。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，患方均有強(qiáng)烈手術(shù)愿望，充分講解手術(shù)主要解決雙手多汗煩惱及可能出現(xiàn)的代償性多汗(compensatory hyperhidrosis，CH)。根據(jù)患者意愿和病情分組分為單孔組和二孔組。單孔組40例，其中男21例、女19例，年齡14～32歲。二孔組40例，其中男21例、女19例，年齡14～37歲。該研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用單腔插管全身麻醉，患者取仰臥位，雙上肢外展約90°先做右側(cè)手術(shù)。手術(shù)開始后采用頭高30～45°，手術(shù)床左傾， 單孔法組切口位置選擇第3～5肋間(大部分為第4肋間)、腋前線或腋中線，長度0.8～1.0 cm；二孔法組切口位置選擇在腋前線第3肋間0.5 cm切口、腋中線第5肋間1.0 cm切口；每個患者的具體位置根據(jù)患者性別、高矮、胖瘦而不同，女性患者考慮到美觀效果多選擇較為隱蔽的腋中線第3或第4肋間，切口長約1.0 cm。切開皮膚及皮下組織，囑麻醉師暫停呼吸機(jī)，取5 mm套管(trocar)置入胸腔，取直徑5 mm的胸腔鏡(30°)置入胸腔，確認(rèn)trocar進(jìn)入胸腔，打開trocar側(cè)孔，接CO2氣體充入胸腔，建立人工氣胸，壓力維持在6～10 mmHg，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)。鏡下觀察右肺萎陷下垂?jié)M意、即后縱膈交感神經(jīng)鏈顯露清楚，關(guān)閉trocar側(cè)孔，停止CO2充入，拔出套管，取電凝鉤沿胸腔鏡鏡頭方向置入胸腔，在第3或第4肋骨表面燒灼切斷第3或第4交感神經(jīng)鏈，內(nèi)側(cè)燒至近肋骨小頭處，外側(cè)為神經(jīng)鏈外側(cè)2～3 cm，觀察創(chuàng)面無出血，退出電凝鉤，重新置入套管并打開側(cè)孔。囑麻醉師擠壓呼吸囊人工鼓肺排氣，鏡下觀察肺復(fù)張情況，隨著肺逐漸復(fù)張逐步退鏡，至復(fù)張滿意時快速拔出套管，帶針可吸收線縫合切口1針。

記錄所有患者的手術(shù)時間、失血量、術(shù)后住院時間、切口總長度、術(shù)后第1天疼痛評分和患者滿意度。疼痛評分采用NRS評估法，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛(睡眠不受影響)；4～6分：中度疼痛 (睡眠受影響)；7～9分：重度疼痛(嚴(yán)重影響睡眠)；10分：劇痛。患者滿意度評分，不滿意：1～3分；基本滿意：4～6分；完全滿意：7～10分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例均順利完成手術(shù)，無增加操作孔或中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，無死亡病例。單孔法與二孔法在手術(shù)時間、失血量、術(shù)后住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；而在切口總長度、術(shù)后第1天疼痛評分及患者滿意度等方面單孔法優(yōu)于二孔法(均P＜0.01)，詳見表1。所有患者術(shù)后手部多汗癥狀消失，有效率為100%。術(shù)后隨訪1～12個月，主要并發(fā)癥為CH，部位多位于前胸、后背、足部。1例女性患者單孔法術(shù)后半年一側(cè)手汗癥狀復(fù)發(fā)。

表1 2種手術(shù)方法的比較 (n=40)

3 討論

手汗癥的主要癥狀為雙手多汗并感覺濕冷，除少數(shù)單純手掌多汗外，常見組合有手掌+足底多汗、手掌+腋窩多汗、手掌+足底+腋窩多汗。手掌多汗可在毫無征兆的情況下發(fā)作，又突然消失，每次發(fā)作5～10 min或更長，情緒激動、緊張或焦慮時加重。根據(jù)手汗嚴(yán)重程度將其分為3度：輕度(手掌稍潮濕)、中度(出汗時濕透一只手帕)、重度(出汗時呈滴水狀)。交感神經(jīng)切斷術(shù)首次用于治療手汗癥見于1920年[1]，1992年Landreneau[2-3]應(yīng)用胸腔鏡交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(ETS)治療手汗癥，取得良效。但ETS不足之處是切除胸2～4所有神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)干，導(dǎo)致術(shù)后CH的發(fā)生率高達(dá)90%，給患者帶來新的煩惱。經(jīng)過不斷探索和改進(jìn),研究者已將重度CH發(fā)生率降至3%～5%以下，目前已達(dá)成共識：即保留神經(jīng)節(jié)，單一切斷T3或T4。其手術(shù)適應(yīng)證為有強(qiáng)烈手術(shù)治療愿望的中、重度手汗癥。嚴(yán)重心動過緩、胸膜粘連等視為相對禁忌證，主訴過多、敏感多疑、情緒多變的神經(jīng)質(zhì)者視為絕對禁忌。

通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)和總結(jié)自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們有如下體會：(1) 在麻醉方面，單腔插管較為安全，經(jīng)驗(yàn)不足的麻醉師應(yīng)用雙腔插管不熟練的情況下或者遇到困難插管時可能導(dǎo)致氣管損傷等并發(fā)癥。近年來不斷有學(xué)者結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出非插管單孔胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥安全可行，效果滿意，對患者創(chuàng)傷更小[4-7]。本文單孔法及二孔法病例均采用單腔插管+靜脈復(fù)合全麻+人工氣胸，顯露術(shù)野基本滿意，手術(shù)安全性得以保證。非插管全麻手術(shù)是我們下一步追求的目標(biāo)。(2)在切口方面，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，除了手術(shù)療效，美容切口已成為患者追求的時尚，近年臨床已將切口數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為“單孔”。涂遠(yuǎn)榮等[8-9]報道“經(jīng)腋窩切口”和“經(jīng)乳暈切口”隱蔽、安全、有效、美觀，使患者獲得極大的心理滿足。本文采用經(jīng)腋窩切口，也達(dá)到了良好的效果。從本文表1的數(shù)據(jù)可知，單孔法與二孔法在手術(shù)時間、失血量、術(shù)后住院時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示這兩種術(shù)式均是成熟、安全的，可為不同的術(shù)者采用。(3)關(guān)于R3和R4的選擇，目前國內(nèi)外多數(shù)文獻(xiàn)對保留胸交感神經(jīng)節(jié)僅單純切斷神經(jīng)干的觀點(diǎn)一致，但對選擇R3或R4切斷又各有喜好。兩種術(shù)式都是手汗癥治療的有效方式，只是各有特點(diǎn)，T3切斷手術(shù)后手掌更干一些，但是CH發(fā)生率會稍高，也稍嚴(yán)重；T4切斷術(shù)后CH的不良反應(yīng)明顯減少[10-12]，但部分患者手掌稍有潮濕，因此術(shù)前與患者作充分的溝通，使之理解或供其選擇更為重要。Qian等[13]報道部分手汗癥患者存在程度不等的焦慮癥狀，交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后患者的焦慮可能會延長CH的時間，而給予相應(yīng)的抗焦慮治療能縮短CH的時間。Hwang等[14]研究了89例接受手術(shù)的手汗癥患者，對單獨(dú)切斷R3和同時切除R3+R4的效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者術(shù)后CH發(fā)生率更高(80.4%vs95.3%)，尤其在下肢的CH(30.2%)明顯高于前者(10.9%)。(4)關(guān)于胸腔鏡的選擇，建議用高清或超高清胸腔鏡，5 mm 30° 鏡頭占據(jù)空間小，視野大，便于操作；0 °鏡使用視野受限，我們采用超高清德國stryker胸腔鏡系統(tǒng)完成操作。蔡小碧等[15]使用3 mm針型胸腔鏡行胸交感神經(jīng)干切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥效果也相當(dāng)滿意。(5)關(guān)于一期雙側(cè)手術(shù)還是分期單側(cè)手術(shù)的問題，目前國內(nèi)大部分都采用一期雙側(cè)手術(shù)。Menna等[16]研究了261例手汗癥患者，其中126例接受一期雙側(cè)手術(shù)，135例接受分期單側(cè)手術(shù)(2次手術(shù)間隔時間平均4個月)，術(shù)后隨訪7.2 a，結(jié)果顯示分期單側(cè)手術(shù)CH發(fā)生率較低(3%)，生活質(zhì)量較高，但此結(jié)論有待更多的研究結(jié)果印證。我們均采用一期雙側(cè)手術(shù)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度大多數(shù)人更愿意接受1次手術(shù)解決問題。(6)單孔胸腔鏡術(shù)式也有其不足或有待改進(jìn)的地方，主要有：①電凝鉤燒灼產(chǎn)生的煙霧影響視野清晰度，單個trocar側(cè)孔排氣有限，一些交感神經(jīng)干發(fā)育不全或者患者較肥胖胸壁脂肪較多、交感神經(jīng)干看不清的情況下會使手術(shù)操作變得困難，手術(shù)時間延長，或損傷臨近組織，必要時可采用側(cè)孔接負(fù)壓吸引快速排氣，或使用無煙霧或產(chǎn)煙霧較少手術(shù)器械如超聲刀。我們在實(shí)際手術(shù)中絕大多數(shù)情況下使用電凝鉤，比較經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，如發(fā)現(xiàn)擬切斷神經(jīng)附近存在較粗伴行肋間血管，不確定電凝可止血確切時可使用超聲刀融閉切斷，止血效果確切、基本不產(chǎn)生煙霧。②術(shù)中電凝鉤和鏡頭為同一孔內(nèi)操作，存在相互影響干擾，我們開始實(shí)行這種手術(shù)的時候比較明顯，操作別扭，但通過不斷總結(jié)操作趨于熟練，通過調(diào)整患者體位和胸腔鏡鏡頭方向及主刀和一助的位置可獲得滿意的操作視野。另外在電凝鉤置入胸腔的過程中要看清胸腔重要血管(右側(cè)鎖骨下動脈、上腔靜脈，左側(cè)鎖骨下動脈、主動脈)的位置，本文有1例在左側(cè)操作電凝鉤置入胸腔中，不慎鉤到左側(cè)鎖骨下動脈臨近胸膜及部分血管外膜，因?yàn)槌鲅欢?，退出鏡頭，腔鏡鉗經(jīng)trocar置入小紗布條壓迫出血處，蘸干積血后電凝止血。(7)關(guān)于神經(jīng)鏈切除范圍，由于交感神經(jīng)干存在Kuntz束及交通支，一般于肋骨表面神經(jīng)干燒灼處向外延長2～3 cm防止交通支未完全切斷而引起復(fù)發(fā)。另外切斷神經(jīng)時肋骨表面不宜過于靠近肋骨下緣，本文有2例過于靠近下緣引起肋間靜脈滲血，花費(fèi)較長時間電凝止血。(8)關(guān)于鼓肺，我們所采用的排氣方法是：打開trocar側(cè)孔囑麻醉師鼓肺排氣，鏡下觀察肺復(fù)張情況。若鏡下肺基本復(fù)張后取14F硅膠引流管通過trocar置入胸腔頂部，拔除trocar，引流管尾端接水封瓶，麻醉師繼續(xù)鼓肺排氣，助手壓緊切口周圍皮膚避免切口漏氣，此時觀察水封瓶水柱波動和氣泡排出情況，水封瓶無氣泡排出時，囑麻醉師持續(xù)鼓肺，快速拔出引流管，縫合切口，從術(shù)后胸片復(fù)查情況看這種方法肺復(fù)張滿意。(9)同時合并有其他疾病時的處理，如1例患者因手汗癥住院要求手術(shù)，術(shù)前檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)右上肺肺大泡，采用單孔胸腔鏡手術(shù)同期行右上肺肺大泡切除+胸3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(右側(cè)腋中線第5肋間3.0 cm切口)，術(shù)中不留置胸管，術(shù)后第1天出院。

總而言之，應(yīng)用單孔胸腔鏡技術(shù)治療原發(fā)性手汗癥，具有疼痛輕、創(chuàng)傷小、切口美觀、恢復(fù)快、患者滿意度較高等優(yōu)點(diǎn)，是安全可行的，符合微創(chuàng)胸外科的發(fā)展方向，有很高的應(yīng)用價值。而當(dāng)存在致密胸腔粘連，單孔手術(shù)較困難完成時，二孔法可作為有效的補(bǔ)充手段。