二次椎間孔成形術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效觀察

雷 宇 ，潘 磊 ， 薛厚軍 （. 廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東湛江 5403；. 廣東省佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，院，廣東佛山 5800）

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療單純腰椎間盤突出癥已取得顯著臨床效果，但對于腰椎管狹窄癥，由于患者可能同時存在椎間盤突出、黃韌帶增生肥厚、單側(cè)或雙側(cè)的側(cè)隱窩狹窄等情況，經(jīng)皮椎間孔鏡在腰椎管狹窄癥的治療上并未廣泛開展。早在1996年，Kambin等[1]首次報道了應(yīng)用椎間孔鏡成功治療腰椎側(cè)隱窩狹窄。最近Li等[2]報道了應(yīng)用椎間孔鏡經(jīng)椎間孔入路對85例腰椎側(cè)隱窩狹窄合并有或無椎間盤突出的病人行椎間孔擴(kuò)大成型，同時對椎間盤進(jìn)行減壓。目前，后外側(cè)入路椎間孔鏡治療腰椎管狹窄癥主要問題圍繞在如何對上關(guān)節(jié)突腹側(cè)、硬膜囊背側(cè)及腹側(cè)減壓等。本文就2016年3月至2017年6月我院應(yīng)用椎間孔鏡行二次椎間孔成形術(shù)治療腰椎管狹窄癥24例患者的臨床資料作一回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用椎間孔鏡下二次椎間孔成形術(shù)治療腰椎管狹窄癥24例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)影像學(xué)證實(shí)的側(cè)隱窩或者神經(jīng)根管狹窄和(或)椎間孔狹窄，伴有或不伴椎間盤突出；(2)有明確的神經(jīng)根性癥狀(下肢放射痛、麻木、肌力減退)，并與影像學(xué)檢查結(jié)果一致；(3)保守治療無效，如理療及選擇性神經(jīng)根阻滯等，保守治療時間至少6周。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腰椎退變性滑脫或不穩(wěn)、先天性椎管狹窄、骨折、腫瘤、感染等病史者，孕婦，精神疾病患者。24例患者的年齡50～86歲，平均61.3歲；病程6個月～3 a，平均13.0個月；均為單一節(jié)段，其中L3/L4 3例，L4/L5 16例，L5/S1 5例。

1.2 手術(shù)方法

采用Joimax椎間孔鏡系統(tǒng)?；颊呷「┡P位，避免腹部受壓。麻藥配置：利多卡因10 mL+羅哌卡因10 mL+生理鹽水20 mL。手術(shù)入路取后外側(cè)入路，以L4/5為例，后正中線旁開10 cm，髂嵴水平向頭端1 cm處為穿刺點(diǎn)。采用二次椎間孔成形術(shù)，第一次椎間孔成形為神經(jīng)根通道狹窄部位的全程減壓(如圖1A)，第二次椎間孔成形為盤黃間隙背側(cè)減壓(如圖2A)。C臂下用長導(dǎo)針穿刺邊穿刺邊注入麻藥，導(dǎo)針到達(dá)關(guān)節(jié)突部位時停止進(jìn)針。插入0.8 mm細(xì)導(dǎo)絲，退出穿刺針。穿刺點(diǎn)作約1 cm皮膚切口，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐級擴(kuò)大軟組織，再逐級使用骨鉆擴(kuò)大椎間孔。取出骨鉆置入工作套管，置入椎間孔鏡。鏡下采用磨鉆、骨鑿及鏡下剪刀對增生內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)腹側(cè)減壓，切除椎體后緣增生的骨贅、鈣化的后縱韌帶及椎間盤，擴(kuò)大狹窄的側(cè)隱窩，對神經(jīng)根背側(cè)和腹側(cè)進(jìn)行全面的減壓松解。最后用雙極射頻對破裂的纖維環(huán)消融皺縮成形。旋轉(zhuǎn)工作套筒檢查視野內(nèi)無出血、殘余碎片等，確認(rèn)無異常后退出內(nèi)鏡及工作套管。按白一冰等[3]的標(biāo)準(zhǔn)(可見硬膜囊自主搏動，神經(jīng)根表面血運(yùn)明顯改善，神經(jīng)根復(fù)位，手術(shù)結(jié)束時患者自覺疼痛、酸脹和麻木等癥狀減輕)判斷神經(jīng)根減壓是否成功。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者靜臥，1 d后佩戴腰圍下地行走，3 d后開始腰背肌和直腿抬高鍛煉，觀察1周無特殊情況出院。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定

記錄手術(shù)時間、出血量、住院時間，術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后1、6、12個月的視覺模擬評分(visual analogue scales，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)評分(ODI)的改善情況。根據(jù)ODI評分系統(tǒng)[4]，改善率=(術(shù)前ODI分值-末次隨訪ODI分值)/術(shù)前ODI分值×100%。ODI評分的改善評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率=改善率≥50%的患者數(shù)/總患者數(shù)×100%，有效率=改善率≥25%的患者數(shù)/總患者數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間65～95 min，平均(74.6±9.3)min；出血量5～10 mL；住院時間5～8 d，平均6.0 d。24例患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后24例均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均15.8個月。術(shù)后各時間點(diǎn)VAS及ODI評分均較術(shù)前降低(詳見表1)，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。根據(jù)ODI評分的改善率和改善評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)20例(83.3%)，良4例(16.7%)，差0例。優(yōu)良率83.3%，有效率100.0%。

圖1 二次椎間孔成形術(shù)前角度設(shè)計(jì)

圖2 二次椎間孔成形典型病例

表1 24例患者不同隨訪時間VAS、ODI結(jié)果(±s，n=24)

表1 24例患者不同隨訪時間VAS、ODI結(jié)果(±s，n=24)

與術(shù)前比較：aP＜0.01

時間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后 1 個月術(shù)后 6 個月術(shù)后 12 個月VAS 7.33±0.81 ODI/%43.67±4.07 2.75±0.73a 23.75±5.60a 2.00±0.41a 19.92±5.88a 1.50±0.51a 14.91±6.13a 1.25±0.44a 13.33±5.06a

3 討論

3.1 椎間孔二次成形目的

椎間孔成形是經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡手術(shù)的關(guān)鍵步驟，目前常用的是Hoogland等[5-7]提出的TESSYS技術(shù)，理想的定位為上關(guān)節(jié)突輕微偏頭端的位置，該技術(shù)需長時間的臨床經(jīng)驗(yàn)積累才能穿刺到理想位置。最近有學(xué)者提出ZESSYS技術(shù)，研發(fā)出“doublecannulas”的雙通道系統(tǒng)，通過小通道用克氏針固定管道，大通道置入環(huán)鋸行椎間孔成形，同時可圍繞克氏針旋轉(zhuǎn)管道致目標(biāo)位置，更有效地行椎間孔擴(kuò)大成形[8]。無論應(yīng)用何種方法擴(kuò)大狹窄的椎間孔，均應(yīng)保證減壓的有效性。本文通過術(shù)前設(shè)計(jì)兩次椎間孔成形的穿刺角度，測量穿刺方向與相關(guān)水平線的角度(如圖1A、2B)，第一是為了減少術(shù)中的穿刺和透視次數(shù)；第二是為了解決一次椎間孔成形無法解決來自盤黃間隙，椎板下緣的壓迫，如椎體后緣的骨贅、鈣化的后縱韌帶、突出或游離鈣化的椎間盤等。

3.2 病例選擇及責(zé)任椎間隙的判斷

腰椎管狹窄癥患者臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)往往不相符，影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重的患者卻可能無明顯的臨床癥狀。臨床上大多數(shù)腰椎管狹窄癥以L4/5或L5/S1間隙多見。相對于既往的融合手術(shù)治療，近年來逐漸強(qiáng)調(diào)有限化、微創(chuàng)化手術(shù)治療，通過術(shù)前確定責(zé)任椎間隙，只對引起癥狀的“責(zé)任節(jié)段”進(jìn)行減壓。影像學(xué)多節(jié)段的椎管狹窄、臨床查體神經(jīng)定位模糊的病例，可嘗試腰椎神經(jīng)根阻滯以明確責(zé)任間隙。本文所選取24例患者中，21例為單一節(jié)段狹窄患者，神經(jīng)定位體征與影響學(xué)表現(xiàn)基本相符；另3例為多節(jié)段狹窄患者，通過術(shù)前腰椎神經(jīng)根阻滯術(shù)來確定責(zé)任間隙。岳兵等[9]曾報道30例多節(jié)段側(cè)隱窩狹窄的患者應(yīng)用椎間孔鏡手術(shù)治療，隨訪12個月，均取得良好的臨床效果。但筆者對于多節(jié)段腰椎管狹窄患者，仍傾向于傳統(tǒng)的后路融合手術(shù)，對于椎間孔鏡下的多節(jié)段減壓或?qū)?cè)側(cè)隱窩的減壓，受限于對技術(shù)的理解及掌握，并未很好應(yīng)用開展。

3.3 術(shù)后腰椎節(jié)段失穩(wěn)

周躍等[10]認(rèn)為腰椎單側(cè)小關(guān)節(jié)突切除范圍不超過1/2時，對腰椎的穩(wěn)定性無顯著影響。趙凡等[11]認(rèn)為雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)切除范圍達(dá)到1/3時，即可能引起退變腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性丟失。因而只要保證術(shù)中切除的椎小關(guān)節(jié)小于1/2即可避免因手術(shù)致腰椎失穩(wěn)，本組患者術(shù)后隨訪并未出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)情況。

3.4 術(shù)后感覺異常

手術(shù)病例均在局麻下完成，有效地降低了術(shù)中損傷神經(jīng)的可能。與傳統(tǒng)全麻后路減壓融合手術(shù)及硬外麻下椎板間椎間孔鏡下減壓手術(shù)比較，患者可清晰地反饋術(shù)中下肢的疼痛麻木情況，大大降低了對神經(jīng)根的損傷刺激。術(shù)后下肢感覺異?？赡転樾g(shù)中管道擠壓出口神經(jīng)根，或行神經(jīng)根通道減壓、松解神經(jīng)根時過多地騷擾神經(jīng)引起。Knight等[12]報道，19%的患者因過多刺激神經(jīng)根引起術(shù)后患者下肢出現(xiàn)短暫性的類似“燒灼感”感覺。Ahn等[13]報道，6.1%的患者因術(shù)中應(yīng)用高速磨鉆行椎間孔成形術(shù)后出現(xiàn)一過性的下肢感覺異常。大部分出現(xiàn)術(shù)后感覺異常的患者通過應(yīng)用激素減輕神經(jīng)根水腫及康復(fù)理療在1周后均可得到有效緩解。本組24例患者中，并未出現(xiàn)明顯的術(shù)后感覺異常癥狀。

3.5 其他相關(guān)并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥除術(shù)后感覺異常外，還有硬膜囊撕裂、足下垂、術(shù)后感染等，通過規(guī)范的手術(shù)操作基本較少發(fā)生。

3.6 本技術(shù)不足之處

本技術(shù)目前只在單節(jié)段單側(cè)下肢癥狀的腰椎管狹窄癥患者中開展，主要解決單側(cè)側(cè)隱窩及單側(cè)椎間孔狹窄問題。對于中央型或雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄患者，通過一側(cè)椎間孔入路很難達(dá)到對側(cè)的側(cè)隱窩或硬膜囊的背側(cè)減壓。同時，面對高髂嵴及粗大橫突阻擋時，對于L5/S1節(jié)段椎管狹窄的減壓，經(jīng)椎間孔入路操作難度陡然增加。因此，面對上述這些情況，椎板間入路是一個很好的補(bǔ)充。Wagner等[14]報道，14例中央型合并側(cè)隱窩狹窄的腰椎管狹窄癥患者應(yīng)用椎間孔鏡經(jīng)椎板間入路取得了良好的臨床效果。

本技術(shù)在椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)上加以手術(shù)工具的改進(jìn)逐步開展，尚處于研究的早期階段，開展病例數(shù)相對較少，因此仍需更為充足的病例以及更系統(tǒng)的隨訪來評估本技術(shù)的遠(yuǎn)期效果。