基于升降學(xué)說探討糖尿病腎病的治療

蔡慧姿

1天津中醫(yī)藥大學(xué)，中國(guó) 天津 300000

關(guān)鍵字：升降學(xué)說；糖尿病腎病；中醫(yī)藥治療；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；理論探討

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN）是1型及2型糖尿?。╠iabetic mellitus，DM）最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD）的主要原因。目前中國(guó)已有9200萬糖尿病患者，1.48億糖尿病前期患者[1]，隨著全球范圍內(nèi)的糖尿病患者的不斷增加，DN的患病率也隨之提高。近年來，雖然對(duì)于DN的發(fā)病機(jī)制有了更深入的認(rèn)識(shí)，但仍未找到有效控制DN發(fā)展的明確方案。目前，西醫(yī)治療DN主要通過胰島素控制血糖，有效地降血壓、血脂，飲食控制鹽的攝入與蛋白尿的產(chǎn)生，并應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEIs）和（或）血管緊張素II受體 拮 抗 劑（angiotensin II receptor blockers，ARBs），但仍難以從根本上改變DN的進(jìn)程[2]。中醫(yī)藥辨證治療DN具有顯著的療效，尤其與西醫(yī)聯(lián)合療效更為顯著[3]。

升降學(xué)說是中醫(yī)理論體系中的重要組成部分，調(diào)整氣機(jī)升降復(fù)常是中醫(yī)治療疾病的基本治則之一。升降學(xué)說在腎病治療方面的應(yīng)用歷來受到醫(yī)家重視，《圣濟(jì)總錄》提出消渴日久“腎氣衰疲，氣化失常，開闔不利，水流聚于體內(nèi)”會(huì)出現(xiàn)水腫的癥狀，又《證治匯補(bǔ)》曰“關(guān)格者，......濁邪壅塞三焦，正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生嘔吐?！北疚耐ㄟ^梳理歷代醫(yī)家對(duì)糖尿病腎病的相關(guān)論述，探討糖尿病腎病的病變規(guī)律與升降學(xué)說的關(guān)系，總結(jié)現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用升降學(xué)說治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)。

一.中醫(yī)升降學(xué)說概述

升，謂之上升，升其清陽之氣；降，謂之下降，降其濁陰之氣。升降學(xué)說最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長(zhǎng)、壯、老、已，非升降，則無以生、長(zhǎng)、化、收、藏[4]”。人的生命活動(dòng)基于氣血臟腑陰陽的正常升降出入，氣血津液的生成、運(yùn)行與排泄，也無不體現(xiàn)著升降出入，如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，

水精四布，五經(jīng)并行[5]”。而《素問·舉痛論》提到“百病生于氣也”，說明疾病的發(fā)生，不外乎與氣之升降失常有關(guān)。疾病的發(fā)生不外乎從外感六淫之邪導(dǎo)致的氣機(jī)升降失常，如“寒則氣收，炅則氣泄”；或情志內(nèi)傷導(dǎo)致氣機(jī)不循行本道，出現(xiàn)氣機(jī)該升不升，該降不降，如“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂，思則氣結(jié)(《素問·舉痛論》)”；或臟腑氣機(jī)逆亂如《素問·至真要大論篇》病機(jī)十九條提到的“諸厥固泄，皆屬于下”、“諸逆沖上，皆屬于火”等[6]。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其在臟腑氣機(jī)升降學(xué)說闡述較多，如金元時(shí)期李東垣重視以脾胃為五臟六腑升降之樞紐。他也強(qiáng)調(diào)“陽升陰降”，以升發(fā)胃（陽）氣為主、潛降陰火為次，即升而復(fù)降、降而復(fù)升，則使水谷精氣正常升降運(yùn)行[7]。清代黃元御在《四圣心源》的“中氣升降理論”也闡釋了臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基本規(guī)律，即“脾升則肝腎亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故火金不滯”。由此可見，臟腑之氣的升降出入為人體生命活動(dòng)中氣化的根本樞紐，為人體升降運(yùn)動(dòng)的核心[8]。

二.升降學(xué)說與糖尿病腎病的關(guān)系

DN的病因病機(jī)多與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度、外感及失治、誤治等因素有關(guān)。先天稟賦不足、勞欲過度會(huì)導(dǎo)致腎氣虛衰，而腎虛常及于后天之脾，出現(xiàn)脾腎兩虛，從《丹溪心法》所言：“……惟腎虛則不能行水，惟脾虛則不能制水，腎與脾合氣，謂為水谷之海，又因虛不能傳化焉，……注于肌肉而發(fā)為水腫矣[9]”。可見水谷精微的代謝都與脾、腎有密切關(guān)系?！澳I氣衰疲，氣化失常，開闔不利，水流聚于體內(nèi)”（《圣濟(jì)總錄》），脾氣弱則不能制水，水則泛溢行于皮膚肌肉之間，可知脾腎兩虛可導(dǎo)致DN水腫癥狀的出現(xiàn)。

飲食不節(jié)過食肥甘厚膩，致使脾胃運(yùn)化失職或脾胃虛弱，三焦氣化失司，升降開闔失調(diào)，藏泄失常，精微不攝而漏泄為尿濁，水濁不泄而滯留，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，則血液的尿素氮、肌酐升高，誠(chéng)如《靈樞·邪氣臟腑病形》所記載：“三焦病者，腹（脹）氣滿，小腹尤堅(jiān)，不得小便，窘急，溢則水，留則為脹[10]”?！鹅`樞·五變》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，氣血逆流，髖皮充饑，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！碧岬搅饲橹臼д{(diào)導(dǎo)致肝失疏泄，化火傷陰，上灼肺津，中傷胃津，下劫腎津，陰虛于內(nèi)，陽亢于上，腎之閉藏失職，陰火上炎而為渴，精微走失于下而為此病[11]。 外感六淫之邪均可影響糖尿病腎病的發(fā)病過程，損傷腎絡(luò)，而影響水液運(yùn)化，脾不升清，開闔失司，封藏失職，導(dǎo)致尿濁、尿頻等消渴病后期的癥狀。而寒濕之邪在DN慢性化過程中更為重要，因腎為少陰，又為陰邪 (寒、濕等) 易犯之位，寒邪為陰邪，寒性凝滯、收引，易痹痼絡(luò)脈；濕性重濁黏滯，易阻礙氣機(jī)，損傷陽氣，而致病變遷延難愈，逐步慢性化而成DN[12]。病變晚期，常見氣虛陽微，筋絡(luò)瘀阻，瘀血內(nèi)停，影響水液運(yùn)行，進(jìn)一步加重水腫?！督饏T要略·水氣病》又云：“血不利則為水”，說明久病入絡(luò)，氣機(jī)不利，血流不暢成瘀血，若瘀血阻肺，肺不能行通調(diào)水道之職，水蓄上焦，亦為水積；若血瘀肝脾，脾之運(yùn)化失健，肝之疏泄失常，水停中焦而為水腫；若瘀血阻于腎絡(luò)，腎之溫煦失司，膀胱氣化失常，水停于下焦，久而為痰濁。水與血互相倚行、互相資生，故DN臨床表現(xiàn)的水腫、瘀血、痰瘀互結(jié)等病理產(chǎn)物。吳以嶺提出病在絡(luò)脈為DN發(fā)病之中心，是DN遷延不愈的原因，同時(shí)曲黎等也認(rèn)為痰瘀互結(jié)為DN病變之標(biāo)，亦造成“腎小球硬化”現(xiàn)象[13,14]。

DN終末期，若腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關(guān)不開，則少尿或無尿，轉(zhuǎn)為DN后期出現(xiàn)的嘔逆、二便不暢等“關(guān)格”、“癃閉”范疇。若病情進(jìn)一步發(fā)展，陰損及陽，而陰陽俱虛，痰濁、濕濁之病理產(chǎn)物阻塞三焦，三焦氣化失司，升降逆亂，水濕濁毒凌心射肺，壅閉彌漫三焦，則發(fā)展為“關(guān)格”；濁毒上逆，擾亂心神，引起神志不清、惡心嘔吐等“溺毒”的癥狀[15,16]。

三.現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用升降理論論治糖尿病腎病

3.1 脾腎兩虛，濕痰濁瘀，治宜補(bǔ)虛泄實(shí)

諸多現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為DN發(fā)病病機(jī)多以脾腎虧虛為本，濕、痰、濁、瘀為標(biāo)，影響氣機(jī)之運(yùn)行與升降。例如張琪教授認(rèn)為DN臨床晚期病機(jī)以脾腎兩虛，陰陽俱傷，濕毒貯留，瘀血互結(jié)，治宜補(bǔ)脾腎，瀉濕濁，解毒活血，方以參芪地黃湯或升陽益胃湯化裁[17]。李先行認(rèn)為DN 3期的病機(jī)為脾腎虧虛，濁毒瘀阻，氣機(jī)不暢，清陽不升，以升提之黃芪升清陽，生大黃、黃連、黃葵、鬼箭羽等降其濁毒之邪，使得體內(nèi)濁毒之邪有所去處，清陽之氣得以升發(fā)[18]。李景旺認(rèn)為DN因脾腎氣虛，運(yùn)化失健，導(dǎo)致瘀血阻滯，瘀久化熱，水濕泛濫，精微下泄，治以自擬升降桂苓湯，由升降散清瘀熱，宣暢氣機(jī)，通達(dá)上下為君；桂枝茯苓丸合桃核承氣湯清泄瘀熱，暢達(dá)氣機(jī)，復(fù)腎之氣化功能[19]。楊文軍等認(rèn)為DN早、中期分別以脾腎氣虛、脾腎陽虛為主：脾腎氣虛用四君子湯合六味地黃丸，以參、白術(shù)、茯苓、山藥、山萸肉等扶正固本，使清氣得升，澤瀉降濁益腎，茯苓既可健脾升清，又可利水降濁；脾腎陽虛用保元湯合濟(jì)生腎氣丸加減，以黃芪、人參、肉桂、熟地黃、山萸肉等溫補(bǔ)脾腎、升發(fā)清陽，車前子、川牛膝、澤瀉、茯苓利水降濁[20]。

3.2 三焦氣化不利，升降失司，治宜暢通三焦

又有醫(yī)家認(rèn)為DN病機(jī)主要以三焦不通、氣化不利，升降失司。例如沈慶法在《現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病理論與臨床》一書提到“三焦心脾腎陽氣不足，決瀆無能是DN的基本病機(jī)” [21]。孫建新治療DN以“疏通三焦，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，活血利水，滋陰補(bǔ)腎”，用小柴胡湯、五苓散、六味地黃丸、四物湯為“小四五六湯”調(diào)暢氣機(jī)，行氣祛瘀，升清降濁，上下宣通，內(nèi)外暢達(dá)[22]。任愛華等對(duì)DN分為三期：①早期DN治療重在上焦，方用苓桂術(shù)甘湯合生脈飲、甘草干姜湯，治以溫心陽、益肺氣，利水道，暢三焦；②DN臨床期用溫脾湯合理中湯加減，治宜溫脾陽、益中氣以溫運(yùn)水濕，暢三焦；③腎功能失代償期，屬腎陽虛，不能固攝，水失溫煦，蒸化無能，三焦氣化決瀆失職，治宜溫腎陽、益元?dú)?，用真武湯合大補(bǔ)元煎以溫煦腎陽，助以氣化而利水道[23]。高俊杰等注重三焦氣機(jī)升降失常，故以歸芪升降散治之，即能調(diào)暢氣機(jī)，益氣活血，升清降濁[24]。王志剛對(duì)DN分治為上、中、下三焦：①邪犯上焦，氣虛燥熱（DN早期），治宜補(bǔ)大氣以升津液，在消渴方玉液湯的基礎(chǔ)上重用白人參；②邪犯中焦、瘀熱積滯（DN中期），治以黃連溫膽湯為基礎(chǔ)上重用大黃消積導(dǎo)滯、清熱涼血及活血化瘀；③邪犯下焦、陽虛瘀結(jié)（DN晚期），辨證為肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、陽虛水泛證、濁毒上逆證和腎陽衰微證，應(yīng)在健脾補(bǔ)腎、溫陽利水基礎(chǔ)上重用生大黃、酒大黃，并隨癥加用活血通絡(luò)藥物[25]。

3.3 脾胃虛弱，升降失調(diào)，治宜斡旋中焦

亦有醫(yī)家通過斡旋中焦，調(diào)整脾胃虛弱，氣機(jī)升降失司治療DN，例如林則杰認(rèn)為引起DN為中氣虛餒，升降失調(diào)，則氣血瘀滯，故用加減升降散中的黨參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)益中氣，斡旋上下調(diào)升降，清濁復(fù)位；蟬蛻、僵蠶上行升清；大黃、益母草、當(dāng)歸、川芎散瘀滯，而車前子、竹茹通利而解內(nèi)郁之熱來降其濁[26]；王耀光也認(rèn)為治療DN蛋白尿宜從脾論治，在DN早期治療應(yīng)積極健脾，DN后期出現(xiàn)大量蛋白尿重用黃芪、山藥，合并水腫患者用防己黃芪湯為主，重視“脾主運(yùn)達(dá)升清、主化生精微”[27]。

3.4 以疏導(dǎo)瀉濁法，治宜升清降濁

近來也有一些醫(yī)家重視應(yīng)用升清降濁之法治療慢性腎臟病（其中包含DN）。如張大寧認(rèn)為以腎氣衰敗、腎虛血瘀為本，濕濁內(nèi)阻、濁毒犯逆為標(biāo)，應(yīng)以升清降濁法治療DN所出現(xiàn)的蛋白尿及體內(nèi)升高的代謝產(chǎn)物，方用補(bǔ)中益氣湯合普濟(jì)消毒飲化裁。補(bǔ)中益氣湯可調(diào)補(bǔ)氣血，使清陽之氣上升，隨之濁陰自然下降，恢復(fù)脾胃運(yùn)化、升降的生理功能；普濟(jì)消毒飲可清熱解毒中，佐以升、柴升提清氣，向上祛濁邪，隨以降濁[28]。于俊生在治療慢性腎臟病中認(rèn)為少陽、厥陰及脾胃之樞的升降調(diào)節(jié)功能相互影響，應(yīng)和解少陽之樞以小柴胡湯和解少陽，使膽氣生發(fā)，增強(qiáng)三焦氣化，運(yùn)行氣機(jī)；和調(diào)厥陰之樞以當(dāng)歸芍藥散活血利水，疏泄通達(dá)；調(diào)理脾胃之樞以六君子湯、瀉心湯類等恢復(fù)中樞升降之功，氣血生化有源為治療大法[29]。在補(bǔ)中益氣湯及小柴胡湯均有柴胡，即體現(xiàn)了“疏導(dǎo)”之法以泄?jié)?。“疏”是指疏通氣機(jī)，通過疏通肝氣，體內(nèi)氣機(jī)運(yùn)化通常，腎主蒸騰氣化的功能得以恢復(fù)，并且肝能疏脾，脾之運(yùn)化正常，使?jié)嶂兄扒鍤狻钡靡陨?，化濁為清，即唐容川提到“肝屬木，木氣沖和發(fā)達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢[30]”?？梢姖駶帷鲅?、濁毒等病理產(chǎn)物與氣機(jī)升降緊密連系。續(xù)于張仲景所述的“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝與脾極為密切。要維持人體的氣機(jī)調(diào)暢，首先須保持肝的正常疏泄，同時(shí)也要顧護(hù)中焦脾胃。肝的疏泄功能正常，是脾胃正常升降的重要條件，若肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，木不疏土，脾胃升降失司[31]。

四.結(jié)論

縱觀以上所述，通過梳理歷代醫(yī)家對(duì)糖尿病腎病的相關(guān)論述，DN的發(fā)病演變機(jī)制與升降理論的關(guān)系極為密切，筆者以DN的早、中、晚三期的發(fā)病階段探討陰、陽、氣、血及臟腑之間的演變關(guān)系，即體現(xiàn)了臟腑之間的氣機(jī)升降失常影響及DN各期的發(fā)病演變過程，如肺的宣發(fā)肅降、脾胃亦升清降濁，為氣機(jī)升降之中樞、肝的升發(fā)疏泄、腎與三焦的蒸騰氣化發(fā)生異常，即氣機(jī)該升不升，該降不降，則可出現(xiàn)陰或陽之虛損、久則陰損及陽，氣血之逆亂而損其之，亦可產(chǎn)生水濕、濕濁、血瘀、濁毒等之病理產(chǎn)物（即DN臨床表現(xiàn)之水腫、尿濁、瘀血、尿毒癥等）（見圖）。筆者通過現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用升降理論總結(jié)出治療DN之四法：①脾腎兩虛，濕痰濁瘀，治宜補(bǔ)虛泄實(shí)；②三焦不利，升降失司，治宜暢通三焦；③脾胃虛弱，升降失調(diào)，治宜斡旋中焦；④以疏導(dǎo)瀉濁法，治宜升清降濁。以上根據(jù)升降理論治療 DN 的方藥方法為臨床治療 DN 提供了一些思考方向，在今后的臨床治療中可以進(jìn)一步學(xué)習(xí)和探究。