馬曉燕教授治療慢性腎小球腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)

崔明明 馬曉燕

摘要：馬曉燕教授系遼寧省名醫(yī)，博士生導(dǎo)師，在運(yùn)用中醫(yī)治療腎臟病方面獨(dú)具一格，頗具建樹(shù)。經(jīng)過(guò)臨床大量的實(shí)踐研究和總結(jié)，馬教授認(rèn)為慢性腎小球腎炎的病機(jī)為腎氣陰兩虛夾風(fēng)濕瘀，因此治療上應(yīng)益氣養(yǎng)陰，祛風(fēng)除濕，活血化瘀，佐以健脾，方用腎炎1號(hào)加減治療該病蛋白尿療效顯著。

關(guān)鍵詞：慢性腎小球腎炎;蛋白尿;氣陰兩虛;風(fēng)濕瘀

中圖分類號(hào)：R692.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）03-0001-02

1?中醫(yī)對(duì)慢性腎炎蛋白尿病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

慢性腎小球腎炎是臨床常見(jiàn)的腎系疾病，臨床表現(xiàn)為蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腰痛“等范疇[1]。馬教授通過(guò)多年臨床研究，認(rèn)為該病病機(jī)為腎氣陰兩虛;或兼風(fēng)，濕，瘀等邪氣阻滯腎絡(luò)。素體虛弱，脾腎臟腑功能減退，腎為先天之本，脾為后天之本，先天之本賴后天之本的滋養(yǎng)，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，脾氣虧虛，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)受阻，血運(yùn)不行，遷延日久，氣血生化乏源，先天之本無(wú)以充養(yǎng)，導(dǎo)致腎臟虧虛，封藏失職，《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，因此腎失封藏，精微物質(zhì)泄之于外而見(jiàn)尿蛋白[2];或飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度導(dǎo)致脾腎虧損，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，濕性重濁粘滯，其性趨下，蘊(yùn)結(jié)下焦，腎之氣化失司，封藏功能減退，精微外泄，濕滯日久，氣機(jī)受阻，血行不暢，從而痰濕，血瘀，氣滯等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，進(jìn)一步耗傷正氣使脾腎虛損更甚，隨尿而出之蛋白質(zhì)更多，形成惡性循環(huán)。王永鈞教授說(shuō)，風(fēng)濕二邪乃是慢性腎炎重要的發(fā)病因素以及誘發(fā)因素[3]。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其性開(kāi)泄，馬教授認(rèn)為慢性腎炎病人，正氣虧虛，難以抵御風(fēng)邪于外，反復(fù)感邪，邪氣深伏，內(nèi)外相合，故而加重病情。

2?慢性腎炎蛋白尿的中醫(yī)治療

2.1?扶正固本為主?經(jīng)過(guò)多年的臨床研究和體會(huì)，馬教授認(rèn)為慢性腎炎病因病機(jī)繁雜多變，但本在于機(jī)體正氣虧虛，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故扶住正氣，培本固元為慢性腎炎蛋白尿的治療大法。蛋白質(zhì)是人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，蛋白質(zhì)相當(dāng)于中醫(yī)的精微物質(zhì)，而這種物質(zhì)正是封藏于先天之本臟中，亦賴后天之精的充養(yǎng)，所以蛋白質(zhì)的外泄與先后天之本有直接的關(guān)系，故減少蛋白尿的丟失從脾腎著手才是根本之法，即扶正固本。馬教授應(yīng)用腎炎1號(hào)加減治療腎炎蛋白尿療效頗佳，該方組成為：太子參，續(xù)斷，狗脊，菟絲子，黃芪，白術(shù)，山藥，女貞子，墨旱蓮，熟地黃，山茱萸，芡實(shí)，澤瀉，石韋，蟬蛻。方中太子參歸脾肺二經(jīng)，有健脾潤(rùn)肺之功，腎為肺之子，子虛補(bǔ)其母;黃芪，白術(shù)補(bǔ)益肺脾之氣，從而培補(bǔ)腎氣，氣足能固攝，精微漏出自然減少，現(xiàn)代藥理研究，黃芪具有改善腎臟微循環(huán)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，減少尿蛋白漏出，保護(hù)腎功能的作用[4];熟地黃，菟絲子，女貞子，旱蓮草填補(bǔ)陰精，使本不空;山藥，山茱萸，芡實(shí)收斂固澀，助精關(guān)之力，補(bǔ)腎以益氣養(yǎng)陰為主，慎用溫燥之品，且臨床注意“陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰”，補(bǔ)虛勿忘其實(shí)。

2.2?風(fēng)濕血瘀為標(biāo)，善用蟲類藥物?《素問(wèn)·至真要大論》曰：諸濕腫滿，皆屬于脾“，脾虛必生濕，濕濁下注，氣機(jī)失調(diào)，滯而不行，腎為水臟，水賴氣化，氣化失司，水液失主，水濕泛濫，濕為陰邪，易阻氣機(jī)，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，正氣虧虛，難以抵御風(fēng)邪于外，感邪日久，邪氣深伏，內(nèi)外相合，舊病復(fù)發(fā)。上方中白術(shù)健脾燥濕，扶正之時(shí)亦杜絕濕源;澤瀉泄腎濁，利小便，使水濕欲出而有路;馬教授善用蟲類藥之法，每收良效，如地龍，水蛭，蟬蛻，僵蠶等藥，蟬蛻，僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，搜剔深伏之風(fēng)，現(xiàn)代藥理研究蟬蛻具有抗炎，抗氧化，抑制免疫反應(yīng)的作用，[HJ2.25mm]從而減少蛋白尿的丟失，僵蠶有明顯的體內(nèi)外的抑制血小板凝集的功效，改善微循環(huán)[5];水蛭，地龍等活血化瘀通絡(luò)，專祛深伏之瘀;又該病多病程較長(zhǎng)，病邪纏綿，故其選藥重在于緩補(bǔ)，尤恐滋膩礙邪，是以選方用藥多為甘淡而溫之平補(bǔ)之劑，如生黃芪，太子參，淫羊藿，芡實(shí)，蓮子，枸杞子，菟絲子，女貞子，杜仲，續(xù)斷等藥，在豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)中，馬教授探究出慢性腎炎兼證之隨證加減規(guī)律：（1）陰虛火旺者則加知母，黃柏，天冬，鱉甲，枸杞子等藥;（2）熱毒濕盛者加用白花蛇舌草，石韋，車前子，土茯苓，濕去則營(yíng)衛(wèi)和而筋脈柔，肌肉實(shí)而酸痛除;（3）兼有血瘀者：活用丹參，赤芍，川芎，益母草，《本草匯言》曰：“益母草，行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯新血，誠(chéng)為血家之圣藥也”，甚則加用地龍，水蛭等蟲類活血藥加強(qiáng)活血化瘀之力，醫(yī)圣張仲景用其扶正祛邪，治療“瘀血“，“水結(jié)“之癥，顯示了其獨(dú)特的療效;后世張錫純贊此藥：“祛瘀血力效如神，純系水之精華生成，于氣分絲毫無(wú)損，而血瘀默然于無(wú)形，真良藥也”[6]。（4）兼有水腫者配合五苓散，五皮飲以通陽(yáng)化氣，利水消腫，同時(shí)重用黃芪補(bǔ)氣行水以消腫，標(biāo)本兼治，蓋水為陰液，非陽(yáng)無(wú)以化，少佐淫羊藿以少火生氣激發(fā)腎陽(yáng)，發(fā)揮主水液的生理功能。

3?典型病案

患者李某，男，35歲，2014年12月確診為慢性腎小球腎炎，至今2年余，2年期間應(yīng)用雷公藤20mg等多種藥物治療，尿蛋白始終在1+-3+之間，血壓以及腎功能均正常，2周前因著涼后自覺(jué)腰痛加重并出現(xiàn)雙下肢浮腫，遂請(qǐng)吾師診治。2017年2月2號(hào)初診，血壓120/86 mmHg，尿蛋白定量1.2 g/24h，尿常規(guī)示：尿蛋白（+[KG-*2]+[KG-*2]+），鏡下紅細(xì)胞5-9個(gè)/HP，紅細(xì)胞畸形率75，癥見(jiàn)：腰膝酸軟，乏力，雙下肢浮腫，納差，口干口苦，手足心熱，小便短少，大便溏，舌淡暗苔白膩，脈沉弱。中醫(yī)診斷：水腫-氣陰兩虛兼濕濁血瘀證。處方如下：太子參15 g，續(xù)斷15 g，狗脊15 g，菟絲子15 g，黃芪40 g，白術(shù)15 g，山藥20 g，女貞子15 g，墨旱蓮20 g，熟地黃20 g，山茱萸15 g，芡實(shí)20 g，澤瀉15 g，石韋20 g，蟬蛻10 g，桑白皮30 g，地龍15 g，穿山龍30 g，水蛭5 g，僵蠶10 g，西瓜皮30 g，杜仲15 g，土茯苓40 g，14劑，水煎服，日3次。

2017年3月17日二診，尿蛋白定量0.72 g/24小時(shí)，尿常規(guī)示：尿蛋白（+[KG-*2]+），鏡下紅細(xì)胞4-7/HP，患者腰膝酸軟，乏力緩解，浮腫消退，但仍自汗，口干口苦，納差，大便溏，舌淡暗苔白膩，脈沉細(xì)，上方祛西瓜皮，桑白皮，加蒼術(shù)15 g，蓮子20 g，14劑，服法同前。

2017年4月2日三診，尿常規(guī)示：尿蛋白（+[KG-*2]+），鏡下紅細(xì)胞3-5/HP，尿蛋白定量：0.43 g/24h，腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，大便正常，舌淡暗紫苔白，脈沉細(xì)，上方去澤瀉，繼服14劑。

2017年4月16日四診，尿常規(guī)示：尿蛋白：（+），鏡下紅細(xì)胞：2-3/HP;尿蛋白定量：0.19 g/24h;稍有腰酸痛，手足心熱消失，納可，二便正常，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)，上方去女貞子，墨旱蓮，繼服14劑。

2017年4月30日復(fù)診，尿常規(guī)：尿蛋白：（-），鏡下紅細(xì)胞：1-2/HP;尿蛋白定量：0.03 g/24h，繼服上方14劑以鞏固療效。

按：3個(gè)月后復(fù)診尿常規(guī)及尿蛋白定量均正常。綜合而觀之，吾師緊扣該病氣陰兩虛之根本病機(jī)，方中黃芪，白術(shù)，太子參補(bǔ)益肺脾腎三臟之氣，氣足能固攝精微，故見(jiàn)尿蛋白減少，亦能復(fù)肺之通調(diào)，脾之運(yùn)化，腎之主水之功而見(jiàn)水腫漸消;蟬蛻，僵蠶搜剔伏風(fēng);山藥，山茱萸，芡實(shí)健脾補(bǔ)腎固精，減少蛋白漏出;桑白皮開(kāi)宣肺氣，醍醐灌頂，通調(diào)水道，西瓜皮，澤瀉，石韋，土茯苓通利小便以使水濕欲出而有路;地龍，穿山龍，水蛭活血利水通腎絡(luò)，祛除深伏之瘀，促進(jìn)血液循環(huán);杜仲，狗脊，續(xù)斷，菟絲子強(qiáng)腰膝，壯筋骨;女貞子，熟地黃，旱蓮草滋補(bǔ)腎陰，充盈精室;觀全方共奏益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎固精，活血祛風(fēng)，利水消腫之功。

參考文獻(xiàn)：

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