胃食管反流病心身同治的中西醫(yī)臨床研究進(jìn)展

楊桐 楊小潔

摘要：胃食管反流病（GERD）是常見的消化內(nèi)科心身疾病，近年來通過單純的質(zhì)子泵抑制劑治療存在癥狀反復(fù)發(fā)作、復(fù)發(fā)率高等問題。心理精神因素在GERD發(fā)生發(fā)展過程中起相當(dāng)重要作用，近年來使用中醫(yī)藥配合西藥治療GERD取得了較好的療效，其中中藥、針灸結(jié)合心理干預(yù)的心身結(jié)合治療GERD的方法具有臨床癥狀改善明顯、生活質(zhì)量提高、復(fù)發(fā)率減低等特點(diǎn)，筆者從GERD的病因病機(jī)、名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、心身同治等方面予以綜述。

關(guān)鍵詞：胃食管反流病;心身同治;綜述

中圖分類號：R318.14?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）03-0083-03

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux diseases，GERD）是指過多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)食管引起的燒心、胸痛等癥狀和相關(guān)并發(fā)癥的疾病[1]。GERD是常見的消化系統(tǒng)心身疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療GERD主要使用質(zhì)子泵抑制劑，大多數(shù)患者經(jīng)治療后癥狀緩解，但仍然有近10%到40%患者癥狀不能完全緩解[2]。有研究顯示精神心理因素是導(dǎo)致質(zhì)子泵抑制劑治療無效的常見原因，因此對GERD的心身同治對提高治療效果有重要意義，近年來中醫(yī)在GERD的治療尤其是心身結(jié)合診治體現(xiàn)出了一定優(yōu)勢和特色，現(xiàn)將國內(nèi)近年來中西醫(yī)治療GERD的進(jìn)展綜述如下。

1?GERD病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)

GERD屬中醫(yī)“吐酸”“痞滿”“噎膈”等病范疇，病位在食管和胃，與脾、肝等臟腑相關(guān)。黃福斌教授[3]總結(jié)GERD病因?yàn)椤耙皇秋嬍巢还?jié)，嗜食肥甘辛辣之品，致胃腑內(nèi)傷，濕熱內(nèi)生，濕阻中焦，氣機(jī)不暢，胃失和降，胃氣上逆;二是素體急躁易怒，以致肝失疏泄，肝氣郁滯，逆犯脾胃，脾胃升降失司，胃氣上逆;三是素體脾胃虛弱，或胃病日久不愈、勞倦過度，耗傷脾胃之氣，脾胃受納腐熟及健運(yùn)之功減退，以致清陽不升，濁陰不降?！?/p>

反酸、噯氣、燒心、惡心、嘔吐等為GERD常見臨床表現(xiàn)，《證治匯補(bǔ)·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也?！薄秹凼辣Ｔね趟帷吩唬骸胺蛩嵴撸文局兑?，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”?！鹅`樞·四時氣篇》曰：“善嘔，嘔有苦，長太息，心中澹澹，恐人將捕之，邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦，故曰嘔膽?！笨梢娀馃?、氣逆，膽胃不和是GERD病因病機(jī)之一[4]。

《素問·逆調(diào)論篇》曰：“胃者，六腑之海，其氣宜下行?！?《景岳全書·雜證謨》曰：“吐酸、吞酸等證，總由停積化、脾胃不健而然?！蔽笟獠坏猛ń?，水谷隨之上泛食管，臨床可見反酸、噯氣等癥狀。胃失和降日久，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，故見胃、食管、胸骨灼熱等癥。因飲食不節(jié)、情志不暢導(dǎo)致肝氣犯胃，脾胃虛弱，胃氣郁滯，氣機(jī)失調(diào)，胃失和降而胃氣上逆，胃內(nèi)容物上犯食管則是胃食管反流病的病機(jī)關(guān)鍵。

2?GERD的治療

2.1?臨床研究?目前對GERD的中醫(yī)藥治療研究以臨床觀察為主，許鄒華等[5]用半夏厚樸加瓦楞子湯聯(lián)合埃索美拉唑鎂對82例GERD患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示半夏厚樸加瓦楞子湯結(jié)合PPI治療的患者臨床癥狀改善明顯，有效率高于PPI治療的對照組（P<0.05），且胃鏡下食管黏膜炎癥積分明顯低于對照組（P<0.01）。楊蕓峰等[6]采用了隨機(jī)、雙盲、對照法，將92例GERD患者分為中藥組和對照組，每組46例。對照組予奧美拉唑膠囊+和中健脾方安慰劑治療，中藥組予和中健脾方+奧美拉唑安慰劑治療;研究結(jié)果：臨床療效中藥組優(yōu)于對照組，且2組的反流性疾病問卷（RDQ）、胃食管反流病相關(guān)生活質(zhì)量量表（GERD-HRQL）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中藥組明顯低于治療組，和中健脾方可明顯改善GERD患者的臨床癥狀及精神心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，總體療效優(yōu)于奧美拉唑膠囊。孫永順等[7]收集難治性GERD患者180例，治療組予疏肝和胃方加減治療，對照組予雷貝拉唑和莫沙必利治療，結(jié)果：疏肝和胃方可改善患者生活質(zhì)量，治療前后生活質(zhì)量評分有顯著差異，治療組治療前后臨床癥狀積分比較有顯著性差異，臨床癥狀積分比較治療組優(yōu)于對照組。治療組胃鏡下黏膜炎癥有效率60%，對照組為47.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。丁宗富[8]將肝郁脾虛型GERD患者分為對照組與觀察組各53例，對照組予潘多立酮片。觀察組予旋復(fù)代赭湯合逍遙散湯加減湯劑服用，治療一個月后，觀察組有效率明顯高于對照組且臨床癥狀積分較對照組明顯改善，觀察組管黏膜改善優(yōu)于對照組患者。嚴(yán)滿等[9]將肝胃郁熱型GERD患者分為對照組和治療組各30例，對照組予奧美拉唑服用，治療組予予旋覆代赭湯加減，治療后治療組中醫(yī)證候療效、胃鏡療效、肝腎功能指數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。張朝和[10]將190例脾虛氣滯證GERD患者分為觀察組和對照組各95例，對照組用口服雷貝拉唑鈉腸溶片與枸櫞酸莫沙必利片治療，觀察組患者采用口服雷貝拉唑鈉腸溶片聯(lián)合枳術(shù)寬中膠囊治療，經(jīng)治療組胃食管反流病問卷（GerdQ）評分與脾虛氣滯證評分均較治療前明顯改善，觀察組改善更加顯著。

2.2?名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)?杜義斌等[11]對龍祖宏教授治療非糜爛性胃食管反流病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后得出龍教授在使用疏肝和胃法同時，重視養(yǎng)血與活血，非糜爛性胃食管反流病患者多見血虛與血瘀，血瘀為肝脾功能失調(diào)的結(jié)果，血虛多因脾失運(yùn)化，氣血生化不足導(dǎo)致;因此方藥中多選用丹參、當(dāng)歸等，活血而不傷正氣。張寧等[12]對馬學(xué)紅主任治療GERD臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，馬主任使用疏肝清胃開郁法治療肝胃郁熱型GERD，治以疏肝泄熱、開郁降逆法，使用四逆散合左金丸加味。張遂峰等[13]使用王仁強(qiáng)教授疏肝健脾滲濕方治療伴焦慮、抑郁狀態(tài)的胃食管反流病患者，研究結(jié)果顯示，疏肝健脾滲濕方能有效減輕GERD患者臨床癥狀。治療組治療前后SAS、SDS評分較治療前明顯降低，與對照組相當(dāng)，提示疏肝健脾滲濕方能有效緩解GERD患者焦慮、抑郁情況。國醫(yī)大師張震研究員認(rèn)為GERD患者因情志不舒，肝氣郁滯，郁而化熱，胃陰不足，橫逆犯胃，胃氣上逆，故吞酸時作，氣機(jī)逆亂是本病關(guān)鍵病機(jī)，治療予疏調(diào)氣機(jī)，平肝和胃為主，方用其自擬的疏調(diào)湯（柴胡10 g，白芍12 g，枳殼10 g，香附10 g，郁金12 g，丹參12 g，川芎10 g，茯苓15 g，薄荷6 g，甘草6 g）酌加左金丸、瓦楞子等，臨證加減化裁收效甚佳[14]。

2.3?GERD的心身結(jié)合治療?王婷等[15]研究發(fā)現(xiàn)非糜爛性GERD肝郁脾虛患者中醫(yī)證候與焦慮、抑郁密切相關(guān)，且異常心理狀態(tài)與癥狀嚴(yán)重程度正相關(guān)。任小華[16]選取了90例GERD患者，包括非糜爛性食道炎、反流性食道炎和Barretts食管三種亞型，另選30例健康志愿者為對照組，通過24小時胃食管ph值和胃鏡檢查明確癥狀，使用SCL-90量表，對患者進(jìn)行一年隨訪，研究結(jié)果GERD患者量表評分均高于正常組，其中Barretts食管和反流性食道炎患者心理異常狀態(tài)和臨床癥狀較非糜爛性反流病患者重?！秹凼辣Ｔ吩疲骸耙徽撃凶?jì)D人一切氣不和，多因憂愁、思慮、憤怒、傷神，或臨食憂戚，或事不隨意，使抑郁之氣留滯不散，停于胸隔之間，不能流暢，致心胸痞悶、脅肋虛脹、噎塞不通、噎氣吞酸、嘔惡不思飲食?！盙ERD的發(fā)生發(fā)展可謂與精神心理因素密不可分，研究發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁等情緒與燒心、胃灼熱等消化道癥狀成正相關(guān)關(guān)系，腦—腸軸概念的提出和相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究也為精神心理因素影響胃腸道生理功能提供了可靠依據(jù)[17]，近年來對GERD的治療和研究也愈來愈重視心身同治以提高療效和減少復(fù)發(fā)率。

趙倩倩[18]選取30例GERD患者為針刺組，治療予針刺背部督脈T3到T12段穴位，一周3次共8周治療期，西藥組予予奧美拉唑與氟哌噻噸美利曲辛片;經(jīng)治療2組RDQ、SAS、SDS評分較治療前改善明顯（P<0.01），針刺組SAS、SDS評分低于西藥組，針刺組對GERD患者胃食管反流癥狀和心理狀態(tài)改善較優(yōu)，針灸對GERD患者心理狀態(tài)改善有一定臨床療效。張秀蓮等[19]收集GERD患者60例，治療組予疏肝和胃方（柴胡、川連、炒枳殼、旋復(fù)梗、吳茱萸、元胡、焦山梔、川楝子、代赭石等），對照組予奧美拉唑，經(jīng)治療2組焦慮、抑郁量表評分均較治療前下降，與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。方華珍等[20]使用大柴胡湯合甘麥大棗湯加減治療GERD患者100例，對照組100例予埃索美拉唑口服，治療8周后，胃鏡下觀察食道粘膜炎癥情況，治療組有效率95%高于對照組83%，2組胃食管反流病生活質(zhì)量量表（GERD-HRQL）積分均較治療前減少且有顯著性差異（P<0.01），6個月隨訪復(fù)發(fā)率治療組較對照組低。李雅麗等[21]將119例GERD患者隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組予耐信口服8周基礎(chǔ)上，配合電針（穴位選?。荷想?、中脘、下脘、氣海、內(nèi)關(guān)、足三里、腹結(jié)、迎香等）和藥浴（酸棗仁、苦參、薰衣草、艾葉），對照組單純予耐信治療，2組治療有效率分別為91.4%與73.7%，2組治療前后醫(yī)院焦慮抑郁量表和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)較治療前有所改善，治療組較對照組明顯。冉亞梅等[22]使用了數(shù)字化音樂電胃腸多功能治療儀治療了GERD患者53例，患者通過耳機(jī)聆聽五行音樂，音樂電流信號通過體表 作用于人體胃起搏點(diǎn)，激發(fā)足三里穴;以產(chǎn)生神經(jīng)調(diào)節(jié)、穴位刺激、胃起搏與音樂治療多重效應(yīng)而達(dá)到治療目的。經(jīng)治療15天后患者癥狀評分較治療前顯著降低低（P<0.001），伴有焦慮或抑郁患者漢密爾頓焦慮和抑郁量表評分均降低，經(jīng)治療后患者食管遠(yuǎn)端波波幅、蠕動波持續(xù)時間，下食管括約肌靜息壓（LESP）等均顯著增高（P<0.05），說明音樂胃電起搏治療對GERD患者食管體部運(yùn)動功能和異常心理狀態(tài)有明顯改善作用。

3?小結(jié)

綜上所述，近年來胃食管反流病的中醫(yī)治療療效得到了肯定，越來越多的研究開始重視心理精神因素對GERD的影響，從疏肝解郁中藥、針灸藥浴、心理疏導(dǎo)和音樂療法等多方面進(jìn)行心身結(jié)合治療，有效的改善了患者生活質(zhì)量，符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，值得推廣與進(jìn)一步研究，然而還存在一些問題，如臨床實(shí)驗(yàn)樣本量少，隨機(jī)雙盲多中心的高質(zhì)量研究少;研究設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)性觀察指標(biāo)少，多采用問卷類的積分調(diào)查表評估治療療效，主觀性強(qiáng);對照組西藥設(shè)計(jì)藥物種類、劑量等不統(tǒng)一，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性。

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