超聲造影與彩色多普勒超聲檢查診斷卵巢腫瘤對比研究*

史阿娉,史成興，楊志軍，關(guān) 卓，曹 馨，王文戈△

1.西電集團醫(yī)院超聲科(西安 710077);2.西電集團醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710077)

卵巢位于盆腔深部，早期惡性病變臨床癥狀并不明顯，導(dǎo)致80%患者被發(fā)現(xiàn)時已惡化為晚期，預(yù)后差，病死率高[1]，F(xiàn)IGO Ⅰ～ⅡA惡性腫瘤患者5年生存率>80%，ⅡB～Ⅳ期則<40%[2-3]。因此，做好卵巢腫瘤早期鑒別診斷，對于改善患者預(yù)后、降低病死率至關(guān)重要。常規(guī)彩色多普勒超聲檢查可明確腫瘤位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織相關(guān)性[4]，但在某些內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜腫塊的定性方面尚存在不足；同時其對于某些位置較深、血液流速緩慢、血液循環(huán)較少的腫瘤則無法檢測到內(nèi)部血流信號，診斷者無法獲得腫瘤部位新生血管信息[5]。然而惡性腫瘤生長、侵襲、轉(zhuǎn)移主要依賴于新生血管[6]。超聲造影及相關(guān)技術(shù)可清晰顯示腫瘤內(nèi)血流灌注水平，診斷者可依據(jù)腫瘤內(nèi)血供特點對腫瘤進行定性診斷[7]。臨床鮮少有關(guān)于常規(guī)彩色多普勒超聲和超聲造影在卵巢腫瘤鑒別中的對比報道。鑒于此，筆者回顧性分析了2016年10月至2018年10月西電集團醫(yī)院接受的76例卵巢腫瘤患者彩色多普勒超聲檢查及超聲造影檢查資料，對比了兩者在鑒別卵巢腫瘤良惡性方面的準確性及影像學特點?，F(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇2016年10月至2018年10月西電集團醫(yī)院收治的經(jīng)臨床病理學確診為卵巢腫瘤的患者76例作為研究對象。患者年齡35～64歲，平均(46.35±5.14)歲。納入標準：術(shù)前均接受常規(guī)彩色多普勒超聲及超聲造影檢查；影像學及術(shù)后病理學診斷資料完整；術(shù)前簽署了知情協(xié)議書。排除標準：入院前即存在化療和放療病史。病理檢查結(jié)果良性腫瘤41例、惡性腫瘤35例。良性腫瘤中包括：13例漿液性囊腺瘤、9例黏液性囊腺瘤、6例纖維瘤、4例巧克力囊腫、3例畸胎瘤、3例纖維上皮瘤、2例出血性黃體囊腫、1例硬化性間質(zhì)瘤；惡性腫瘤包括：13例無轉(zhuǎn)移癌、11例黏液性囊腺癌、7例漿液性囊腺癌、2例未成熟畸胎瘤、1例透明細胞癌、1例惡化卵泡膜瘤。

2 檢查方法

2.1 常規(guī)彩色多普勒超聲檢查：使用GE公司的VolusonE8型實時三維彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹超聲檢查探頭頻率設(shè)定為2.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道超聲檢查設(shè)定為5.0～7.5 MHz，機械指數(shù)為0.2，彩色增益為70%～80%。常規(guī)經(jīng)腹檢查時探頭依次顯示子宮及雙側(cè)附件區(qū)域，記錄患者中瘤位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲；經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道檢查記錄腫瘤與周圍組織的關(guān)系，經(jīng)陰道彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察腫瘤表面、內(nèi)部血管形態(tài)及血流分布特點，測量腫瘤內(nèi)部和周邊血流阻力指數(shù)(RI)。血管分布：瘤體內(nèi)、周邊均未見血流信號為Ⅰ型、瘤體周邊和(或)隔上現(xiàn)點狀、短線狀血流信號為Ⅱ型、瘤體內(nèi)部和周邊實質(zhì)區(qū)均可見點狀、短線狀、樹枝狀或條狀血流信號為Ⅲ型。

2.2 超聲造影檢查：選取超聲診斷中顯示的腫瘤實質(zhì)區(qū)、厚壁囊腫壁、血管豐富等部位作為超聲造影觀察切面，將彩色多普勒超聲儀調(diào)整為對比脈沖序列成像模式做超聲造影檢查。造影劑選擇意大利Braceo公司生產(chǎn)的聲諾維造影劑，機械指數(shù)<0.16。取2.4 ml經(jīng)生理鹽水溶解的造影劑經(jīng)肘靜脈注射，隨后注入5.0 ml生理鹽水沖管，之后連續(xù)觀察5 min，觀察病灶內(nèi)超聲增強情況，其特點為：增強不明顯；散在增強，病灶內(nèi)出現(xiàn)點狀信號；部分增強，病灶內(nèi)出現(xiàn)片狀或索狀信號；整體增強，病灶內(nèi)出現(xiàn)大片信號。

3 圖像分析 ①常規(guī)彩色多普勒超聲檢查主要觀察瘤體形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、瘤體內(nèi)及周邊血管分布。常規(guī)彩色多普勒檢查良性：瘤體為囊性、囊壁整齊光滑且不厚，呈低回聲，邊界清晰，周邊未出現(xiàn)或出現(xiàn)少量點狀血流信號；惡性：瘤體為囊實性，囊壁不規(guī)則，存在菜花狀、乳頭狀突起且厚，囊體內(nèi)不均或低回聲，且周邊血流豐富則初步診斷為惡性；超聲造影檢查良性：瘤體內(nèi)無灌注，或僅出現(xiàn)從邊緣向瘤體中性灌注的均勻性增強，而瘤體周邊血管分布豐富，血管分支少、形態(tài)規(guī)則，血管間未發(fā)現(xiàn)分流；惡性，瘤體內(nèi)現(xiàn)不均勻增強，內(nèi)外均可見血管，且與良性組織相比，血管數(shù)目及分支顯著增多，分支粗大、走向不規(guī)則，血管間出現(xiàn)明顯分流，呈樹枝狀伸入瘤體內(nèi)。采用Finkler Scoring System標準評估良惡性腫瘤超聲評分，測量瘤體內(nèi)血流阻力指數(shù)(RI)值；②采用德國TomTec公司提供的SonoLiver超聲造影分析軟件記錄觀察腫瘤灌注全過程，并依據(jù)其繪制的時間-強度曲線(TIC)曲線對比良惡性腫瘤達峰強度(Imax)、達峰時間(TTP)、始增時間(RT)和平均渡越時間(mTT)。

4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。其中良性與惡性卵巢腫瘤間的計數(shù)資料對比行χ2、Fisher檢驗；而其計量資料對比則行配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 常規(guī)彩色多普勒超聲與超聲造影對腫瘤鑒別結(jié)果比較 在76例卵巢腫瘤良惡性鑒別中，良性卵巢腫瘤經(jīng)常規(guī)彩色多普勒超聲與術(shù)后組織病理學結(jié)果相符合者27例，5例被診斷為惡性，其余9例則不能確定其良惡性；惡性腫瘤中診斷結(jié)果與病理學相符合者17例，3例被初步診斷為良性腫瘤，其余15例則尚不能確定其良惡性。超聲造影圖像處理對良性腫瘤診斷結(jié)果與術(shù)后組織病理學診斷相符合者37例；對惡性卵巢腫瘤診斷結(jié)果與術(shù)后組織病理學檢查相符合者31例。常規(guī)超聲造影檢查對卵巢腫瘤良惡性的診斷符合率均顯著高于彩色多普勒檢查(P<0.05)。見表1。

表1 兩種診斷方式對良惡性卵巢腫瘤診斷符合率比較[例(%)]

2 常規(guī)彩色多普勒超聲檢查中良惡性腫瘤Finkler評分和RI值比較 常規(guī)彩色多普勒超聲檢查顯示，良性卵巢腫瘤病灶血流特點以Ⅰ型為主，惡性以Ⅲ型為主。以RI=0.40為界，惡性卵巢腫瘤者中RI<0.40者占比為76.47%(13/17)，良性中RI>0.40者占比為85.19%(23/27)。良性卵巢腫瘤Finkler評分顯著低于惡性腫瘤，RI值顯著高于惡性腫瘤(P<0.01)。見表2。

表2 常規(guī)彩色多普勒超聲診斷良惡性卵巢腫瘤Finkler評分和RI值比較

3 良惡性腫瘤超聲造影圖像及TIC曲線指標對比 超聲造影檢查結(jié)果顯示，良性卵巢腫瘤灌注水平以低增強為主，惡性腫瘤灌注水平以高增強為主，良性卵巢腫瘤灌注低增強例數(shù)顯著多于惡性腫瘤，高增強例數(shù)顯著少數(shù)惡性腫瘤，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。惡性卵巢腫瘤造影劑的Imax顯著強于良性腫瘤，TTP、mTT顯著短于良性腫瘤(P<0.05)；而RT雖短于良性腫瘤，但兩者間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 良惡性腫瘤超聲造影圖像及TIC曲線指標對比

討 論

彩色多普勒超聲檢查是一項無輻射、無創(chuàng)傷、簡單快捷的影像學檢查手段，廣泛應(yīng)用于腹部臟器病變診斷中。腫瘤的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等特性與瘤體內(nèi)血管分布息息相關(guān)，瘤體內(nèi)血流動力學和血管解剖學特點也是鑒別瘤體良惡性的主要條件之一。常規(guī)彩色多普勒超聲檢查可觀測到瘤體內(nèi)血管分布情況，同時可通過測定血管RI及分支流速，推測瘤體內(nèi)血液供應(yīng)情況；但其對瘤體內(nèi)微小血管及低流速血流信號敏感性低。報道顯示，約1/4惡性腫瘤因瘤體體積過小或瘤體內(nèi)血管直徑<0.1 mm，無法通過常規(guī)多普勒超聲檢查顯示其血供信息，致使其在惡性腫瘤診斷中應(yīng)用受限[8]。超聲造影是超聲與造影結(jié)合的新技術(shù)，其以血管生成論作為鑒別腫瘤良惡性的病理基礎(chǔ)，可為臨床診斷提供更強的血流信號，便于診斷者依據(jù)病變組織部位血管走向、形態(tài)及造影劑灌注時間等信息判斷病變的良惡性[9]。本研究以術(shù)后組織病理學診斷結(jié)果為金標準，回顧性分析了常規(guī)彩色多普勒超聲檢查和超聲造影檢查在41例良性卵巢腫瘤和35例惡性卵巢腫瘤診斷中的價值。結(jié)果顯示，超聲造影檢查對良、惡性卵巢腫瘤的診斷符合率分別達90.24%和88.57%，顯著高于經(jīng)常規(guī)彩色多普勒超聲檢查的65.85%和48.57%。表明，超聲造影在鑒別卵巢腫瘤良惡性方面價值高于常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，該結(jié)果與其在盆腔結(jié)核診斷中效果相一致[10]。常規(guī)彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，良性卵巢腫瘤血流特點以Ⅰ型為主，惡性以Ⅲ型為主，表明惡性腫瘤瘤體內(nèi)血管分布豐富，其觀察結(jié)果與萬小平報道相一致[11]。且良性腫瘤Finkler評分顯著低于惡性腫瘤，RI值顯著高于惡性腫瘤。分析原因：惡性腫瘤內(nèi)出現(xiàn)大量新生血管，血管走向不規(guī)則，管壁缺乏平滑肌導(dǎo)致收縮和舒張功能減弱，RI下降；同時，隨著惡性腫瘤細胞增殖，腫瘤組織內(nèi)需要更多血液供應(yīng)，則新生血管量進一步增加，動靜脈瘺增多，使得動靜脈間形成細小蔓狀交錯，RI進一步下降；此外，惡性腫瘤內(nèi)代謝旺盛，酸性代謝產(chǎn)物的積累會引起血管擴張，增加血管橫截面積，同樣會導(dǎo)致RI下降。此外，本研究中6例惡性腫瘤在常規(guī)彩色多普勒超聲檢查中未檢測到血流信號，分析原因：可能是瘤體尚小，其內(nèi)血流信號相對較弱而不易被捕捉到；而在超聲造影檢查中，與良性組織相比，該6例腫瘤組織中血管數(shù)目及分支顯著增多，分支粗大、走向不規(guī)則，血管間出現(xiàn)明顯分流，且呈樹枝狀伸入瘤體內(nèi)，比確診為惡性。超聲造影檢查顯示：良性卵巢腫瘤灌注水平以低增強為主，惡性則以高增強為主，該觀察結(jié)果可更好的顯示良惡性腫瘤造影圖像中存在的差異，為其鑒別提供一定參考；惡性卵巢腫瘤造影劑的Imax顯著強于良性腫瘤，TTP、mTT顯著短于良性腫瘤，進一步表明，惡性腫瘤內(nèi)血管分布豐富，且存在大量動靜脈瘺，血管間出現(xiàn)分流。分析原因：惡性卵巢腫瘤瘤體新生血管豐富，血供充足，而其血管壁缺乏平滑肌組織，使得血管易發(fā)生血管竇，從而使得造影劑量在單位時間大量進行瘤體組織中[12]，因此超聲造影可觀察到瘤實質(zhì)迅速增強，瘤實質(zhì)以高增強為主，并由內(nèi)部向瘤體周邊強化，瘤體內(nèi)及周邊血管粗大，分支多，走向不規(guī)則[13]；而良性瘤體內(nèi)血管較少，造影劑流入量減少，腫瘤實質(zhì)以低增強為主[14]。

綜上所述，與常規(guī)彩色多普勒超聲檢查相比，超聲造影可更好的顯示良惡性卵巢腫瘤組織及血管分布、灌注特點，且后續(xù)圖像處理結(jié)果可進一步提高其良惡性鑒別診斷確診性。