RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ評分對缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測價值比較*

藺雪梅，王 芳，王 靜，逯青麗，曹 歡，段康麗，吳松笛

西安市第一醫(yī)院(西安 710002)

腦卒中現(xiàn)已經(jīng)成為導(dǎo)致我國成年人死亡、殘疾的首位病因，具有高發(fā)病率、高病死率和高致殘率的特點[1-2]。在首次卒中患者中，約75%的患者遺留有不同程度的殘疾，高達(dá)四分之一的患者可發(fā)生卒中復(fù)發(fā)[3]。對卒中患者進(jìn)行評估，識別卒中復(fù)發(fā)的高危人群，并采取針對性的二級預(yù)防措施，有利于控制卒中復(fù)發(fā)。為此，本研究對比90 d復(fù)發(fā)風(fēng)險評估量表(Recurrence risk estimator, RRE-90)、ESSEN卒中風(fēng)險量表(Essen stroke risk score, ESRS)和卒中預(yù)測工具Ⅱ(Stroke Prognostic Instrument Ⅱ, SPI-Ⅱ)量表對缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)風(fēng)險的短期和長期預(yù)測效能，以期尋求更為有效的卒中復(fù)發(fā)評估手段。

對象和方法

1 研究對象 連續(xù)納入2016年1月1日至2016年12月31日我院收治的缺血性腦卒中患者471例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性腦卒中患者，診斷符合世界衛(wèi)生組織的缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱計算機(jī)斷層掃描(Computed tomograph, CT)和(或)磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MR)證實；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作、出血性腦卒中患者；②非卒中患者，如腦外傷、腦腫瘤、靜脈竇血栓等；③無癥狀的腦梗死患者；④拒絕參加研究者。

2 研究方法 采集符合研究標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床信息，包括人口學(xué)信息、危險因素、合并癥、TOAST分型等。對患者進(jìn)行RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ評分。在患者出院后1月、3月、6月及1年時進(jìn)行電話隨訪，記錄出院以后卒中復(fù)發(fā)情況。計算各個隨訪點三種評分受試者工作曲線下面積(Area under the curve, AUC)，對比三種量表預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的效能。

3 相關(guān)評價指標(biāo)定義 ①RRE-90評分標(biāo)準(zhǔn)：TOAST分型中大動脈粥樣硬化或其他原因1分、既往短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack, TIA)或腦卒中1分、急性多發(fā)腦梗死1分、不同循環(huán)的急性腦梗死1分、不同時期的腦梗死1分、孤立皮層腦梗死1分。RRE-90≤2分為低危風(fēng)險組，RRE-90>2分為高危風(fēng)險組。②ESRS 評分標(biāo)準(zhǔn)：年齡65～75歲1分、年齡>75歲2分、高血壓1分、糖尿病1分、既往心肌梗死1分、除外心肌梗死及心房顫動的其他心血管疾病1分、周圍血管疾病1分、吸煙1分、既往TIA或缺血性卒中1分。ESRS≤2分為低危風(fēng)險組，ESRS>3分為高危風(fēng)險組。③SPI-Ⅱ量表評分標(biāo)準(zhǔn)：年齡>70歲2分、重度高血壓1分、糖尿病3分、冠心病1分、充血性心力衰竭3分、既往卒中3分、非TIA卒中2分。SPI-Ⅱ評分≤3分為低危風(fēng)險組；4～6分為中危風(fēng)險組；≥7分為高危風(fēng)險組。④卒中復(fù)發(fā)：定義為患者原有卒中的癥狀明顯或完全緩解后出現(xiàn)原有神經(jīng)功能缺損加重或新發(fā)的神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時間>24 h，或持續(xù)時間≤24 h，但經(jīng)頭顱CT或MRI證實存在新的責(zé)任病灶，包括缺血性腦卒中、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。⑤失訪：定義為拒絕繼續(xù)參加隨訪研究或在5個工作日內(nèi)，每天3次電話聯(lián)系仍不能完成隨訪要求者。

結(jié) 果

1 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)情況 見表1。471例患者中，1月時隨訪復(fù)發(fā)15例，3月時隨訪復(fù)發(fā)12例，6月時隨訪復(fù)發(fā)8例，1年時隨訪復(fù)發(fā)5例，1年共復(fù)發(fā)40例。1年時累計復(fù)發(fā)率為8.75%。

表1 缺血性腦卒中復(fù)發(fā)情況

2 未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組資料比較 見表2。本研究共納入研究患者471例，1年時累計復(fù)發(fā)40例，對比未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組人口學(xué)特征、危險因素、影像學(xué)表現(xiàn)等方面，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)組年齡更大，既往卒中病史、心源性栓塞、不同時期的腦梗死的患者更多(P<0.05)。

表2 未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組的基線資料比較

3 RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ量表AUC 見表3。隨訪1月、3月、6月和1年時,RRE-90評分的AUC分別為0.601、0.625、0.603、0.589；ESRS評分的AUC分別為0.528、0.545、0.613、0.658；SPI-Ⅱ評分AUC分別為0.521、0.539、0.619、0.661。將結(jié)果對比后發(fā)現(xiàn)，1月、3月時，RRE-90預(yù)測效能優(yōu)于ESRS和SPI-Ⅱ(P<0.05)；在1年時，ESRS和SPI-Ⅱ的預(yù)測效能優(yōu)于RRE-90(P<0.05)，ESRS和SPI-Ⅱ兩種量表預(yù)測效能相似(P>0.05)。

表3 RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ預(yù)測效能AUC比較

注：與ESRS、SPI-Ⅱ比較,*P<0.05；與RRE-90比較,△P<0.05

討 論

腦卒中在我國的發(fā)病率逐年升高。據(jù)預(yù)測，到2030年，我國腦卒中發(fā)病率將達(dá)到2010年的1.5倍[1]。80%的腦卒中為缺血性卒中，而這其中復(fù)發(fā)性卒中可高達(dá)25%～30%[5]。復(fù)發(fā)性卒中與首次卒中相比，具有更高的病死率、殘障率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2,5-6]。因此，對卒中患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險評估，識別高?；颊?，給予針對性的治療措施，對控制卒中的復(fù)發(fā)十分重要。

本研究對471例缺血性卒中患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，1月時復(fù)發(fā)15例，3月時復(fù)發(fā)12例，6月時復(fù)發(fā)8例，1年時復(fù)發(fā)5例，提示復(fù)發(fā)事件主要發(fā)生在卒中后3個月內(nèi)，隨著時間延長，復(fù)發(fā)的比率下降。而既往研究結(jié)果也顯示缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險在卒中初期最高，而后逐步下降[7]。因此，我們更應(yīng)該重視對卒中患者的早期治療，針對卒中的病因，選擇合適的治療方式，做好二級預(yù)防工作，減少卒中復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果顯示，1年時缺血性卒中累計復(fù)發(fā)率為8.75%。該結(jié)果與愛爾蘭Callaly等[8](8.75%與8.5%)和美國Feng 等[9](8.75%與8.0%)的研究結(jié)果相似，低于國內(nèi)Meng等[10]的研究結(jié)果(8.75%與16%)，也低于我國國家卒中登記研究的一年卒中復(fù)發(fā)率(8.75%與17.7%)[11]。造成缺血性卒中復(fù)發(fā)率差異較大的原因，考慮與研究設(shè)計的不同、地域差別以及卒中后二級預(yù)防的管理情況等有關(guān)。特別是缺血性卒中后的二級預(yù)防，對卒中的復(fù)發(fā)有著至關(guān)重要的作用。研究顯示，在缺血性卒中早期及時給予抗血小板聚集治療可有效地降低卒中的復(fù)發(fā)[5]，針對卒中的病因進(jìn)行施治，如及時給予溶栓、血管內(nèi)治療等，均能減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究累計復(fù)發(fā)率偏低，與我院卒中規(guī)范診治及納入人群為城鎮(zhèn)居民，具有良好的卒中防護(hù)意識和依從性有關(guān)。

本研究對比RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ三種量表預(yù)測缺血性卒中復(fù)發(fā)效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在1月、3月時，RRE-90的預(yù)測效能優(yōu)于ESRS和SPI-Ⅱ，在1年時 ESRS和SPI-Ⅱ二者的預(yù)測效能優(yōu)于RRE-90，提示RRE對于缺血性卒中短期復(fù)發(fā)具有較好的預(yù)測能力，ESRS和SPI-Ⅱ量表對于缺血性卒中長期復(fù)發(fā)具有較好的預(yù)測能力。Maier等[12]的研究對比RRE-90和ESRS在缺血性卒中后7天內(nèi)預(yù)測卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后的價值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RRE-90對缺血性卒中早期的復(fù)發(fā)和死亡均有較好的預(yù)測效能。有研究發(fā)現(xiàn)卒中的病因、卒中亞型及影像學(xué)特點是卒中早期復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測因子[12]，另有研究顯示以頸動脈或顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄為病因的患者其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較高[13]。RRE-90量表包含有缺血性卒中的2個臨床特征和4個影像學(xué)特征，主要針對缺血性卒中的病因和分型，與缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制相關(guān)[14]，因此與ESRS和SPI-Ⅱ相比，顯示出對缺血性卒中早期復(fù)發(fā)的預(yù)測優(yōu)勢，但與此同時，我們也發(fā)現(xiàn)，由于評估的因素需要對患者的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行細(xì)致的分類，其臨床的可操作性相對較為復(fù)雜繁瑣，一定程度上限制了RRE-90的使用。影響卒中長期復(fù)發(fā)的因素有常常是腦血管病的危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等[15]，ESRS和SPI-Ⅱ恰恰涵蓋了腦血管病常見的危險因素，進(jìn)而顯示出對卒中長期復(fù)發(fā)預(yù)測的優(yōu)勢，且具有臨床操作性強(qiáng)、評估相對簡單的優(yōu)點。本研究結(jié)果也顯示，在各個隨訪點ESRS和SPI-Ⅱ均表現(xiàn)出相似的預(yù)測效能，這與國內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果一致[10, 16-17]。

本研究存在著一定的局限性。本研究納入的人群多為城鎮(zhèn)居民，較少涵蓋鄉(xiāng)村患者，其文化水平、經(jīng)濟(jì)收入和二級預(yù)防依從性相對較好，可能對研究結(jié)果造成一定的影響；研究對象為單中心來源，樣本量相對較少。

綜上所述，RRE-90、ESRS和SPI-Ⅱ量表均具有預(yù)測缺血性卒中復(fù)發(fā)的效能，但側(cè)重點不同，RRE-90適合早期卒中復(fù)發(fā)的評估，ESRS和SPI-Ⅱ量表適合長期卒中復(fù)發(fā)的評估。臨床醫(yī)生應(yīng)對卒中患者進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估，給予針對性的治療，盡可能的降低卒中復(fù)發(fā)。