術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)大腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和炎癥反應(yīng)的影響*

龔 華,林 輝,劉 偉,牛 強(qiáng),朱 松，侯克柱

上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院普外一科(上海200438)

大腸癌是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，目前手術(shù)仍是治療大腸癌最常見(jiàn)的方式。惡性腫瘤患者普遍伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制狀態(tài)，術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能恢復(fù)情況決定著患者預(yù)后情況，因此，積極的給予術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，對(duì)消化道腫瘤患者實(shí)施術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持能夠有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能和炎癥反應(yīng)[1-2]。為了改善大腸癌手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能和炎癥反應(yīng)，本文對(duì)2016年1月至2018年1月期間本院的120例大腸癌患者,分別實(shí)施常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持與術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持,現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 自2016年1月1日至2018年1月1日到本院診治的120例大腸癌患者為研究對(duì)象，患者均經(jīng)術(shù)后病理確診；術(shù)前未接受放化療；術(shù)前2周內(nèi)未使用清蛋白和免疫增強(qiáng)劑；患者或家屬簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；排除嚴(yán)重肝腎功能異?；颊?；先天性氨基酸代謝異常或者合并其他代謝性疾病、變態(tài)性疾病患者；合并糖尿病和甲狀腺功能疾病的患者；合并幽門(mén)梗阻或者消化道梗阻的患者。將120例患者按照隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。對(duì)照組60例，其中男38例，女22例，年齡29～77歲，平均(54.67±8.46)歲；體重平均(54.43±2.56)kg;TMN分期T2期25例，T3期35例；觀察組60例，其中男37例，女23例，年齡30～79歲，平均(55.25±8.36)歲；體重平均(54.31±2.62)kg;TMN分期T2期26例，T3期34例。兩組患者性別、年齡、體重、病理分期等一般資料對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。

2 治療方法 兩組患者的手術(shù)治療和營(yíng)養(yǎng)支持均由同一治療小組負(fù)責(zé)，患者統(tǒng)一行標(biāo)準(zhǔn)大腸癌根治術(shù)；兩組均在術(shù)前根據(jù)患者的體重和每日所需能量給予補(bǔ)充等氮、熱量等的營(yíng)養(yǎng)支持。①對(duì)照組：術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始給予常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，給予能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(國(guó)藥準(zhǔn)字H2007011)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，采用胃管途徑給藥，初始劑量從每天1000 kCal開(kāi)始，在2～3 d內(nèi)逐漸增加至需要量。正常滴速為每小時(shí)100～125 ml(開(kāi)始時(shí)滴速宜慢)，每天給予2000 kCal即可滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)成分的需求,療程7 d。②觀察組：術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持，具體方法：術(shù)前1 d將患者的鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管留置在胃腔內(nèi)，術(shù)后引導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管至Treitz韌帶遠(yuǎn)端大約20 cm的空腸處；術(shù)后6～12 h開(kāi)始靜脈滴注10～20 ml/h濃度為5%的葡萄糖鹽水；術(shù)后第1天開(kāi)始經(jīng)過(guò)引導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管滴注瑞能(國(guó)藥準(zhǔn)字H20040722)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，劑量從術(shù)后第1天的20～30 ml/h開(kāi)始逐漸增加，術(shù)后第2天為30～40 ml/h，第3～7天為50～70 ml/h，療程7 d。

3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，包括血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)，白蛋白(Alb)及前白蛋白(PA)，其檢測(cè)由日立7600全自動(dòng)生化檢測(cè)儀實(shí)施；②記錄兩組治療前后免疫功能指標(biāo),包括IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；采用美國(guó)貝克曼CytoFLEX流式細(xì)胞儀實(shí)施；③記錄兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)，包括血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL-6)指標(biāo)水平；CRP采用免疫比濁法測(cè)定，IL-6采用ELISA法測(cè)定。

結(jié) 果

1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。治療后血清TFN、Alb及PA水平較治療前顯著升高(P<0.05)，觀察組治療后以上指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(g/L)

注：與治療前比較,*P<0.05；與對(duì)照組比較,△P<0.05

2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。兩組治療后血清IgG、IgM、IgA、CD4+、CD4+/CD8+比值較治療前顯著升高(P<0.05)，觀察組治療后以上指標(biāo)均高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組治療后CD8+較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組治療后CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

3 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。兩組治療后血清CRP、IL-6水平較治療前明顯降低，觀察組治療后以上指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

注：與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,△P<0.05

4 兩組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。觀察組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組患者(P<0.05)。

表4 兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

大腸癌是臨床上常見(jiàn)的一種惡性腫瘤疾病，術(shù)后早期患者由于存在進(jìn)食、消化和吸收功能功能障礙常導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，對(duì)患者術(shù)后預(yù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良后，加之癌癥本身對(duì)患者機(jī)體的消耗，使得患者免疫功能也隨之減退[3]。大腸癌術(shù)后主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能降低。血清Alb、PA和TFN是直接反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的常見(jiàn)指標(biāo)，癌癥患者術(shù)后患者此類(lèi)指標(biāo)常常降低，則提示患者存在營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。由于營(yíng)養(yǎng)不良可加重機(jī)體免疫功能紊亂，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞與B細(xì)胞功能受到抑制，B細(xì)胞功能降低，自身抗體分泌不足導(dǎo)致免疫球蛋白合成降低，表現(xiàn)為外周血IgG、IgM、IgA含量降低[4]。T淋巴細(xì)胞功能紊亂則表現(xiàn)為CD4+、CD4+/CD8+比值降低， CD8+升高[4]。相關(guān)研究分表明，患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況越嚴(yán)重，患者的免疫功能就越低，可顯著增加術(shù)后感染和炎癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。另一方面，癌癥患者術(shù)后常處于高度應(yīng)激的狀態(tài)和高分解狀態(tài)下，此時(shí)患者機(jī)體內(nèi)必需的氨基酸合成降低，而分解增加，亦可嚴(yán)重影響患者機(jī)體免疫功能，降低免疫細(xì)胞生成，免疫細(xì)胞數(shù)量顯著下降[6]。

腸癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持治療一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，相關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究顯示，在給予患者營(yíng)養(yǎng)配方當(dāng)中增加特定的營(yíng)養(yǎng)素一方面能夠?yàn)闄C(jī)體提供能量和底物，另一方面則可以以特定的方式對(duì)免疫細(xì)胞的增強(qiáng)應(yīng)答有一定的刺激，使免疫細(xì)胞功能能夠維持正常、適度的免疫反應(yīng)；另外，特定的營(yíng)養(yǎng)素還可以有效的對(duì)細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放進(jìn)行調(diào)控，顯著減輕對(duì)患者有害或者過(guò)度的炎癥反應(yīng)[7]。瑞能是近幾年來(lái)新出現(xiàn)的一種備受關(guān)注的免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素，瑞能營(yíng)養(yǎng)液中含有人體必需的脂肪酸，包括了二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。瑞能作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，將其作為術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行使用，能夠有效的調(diào)節(jié)患者的免疫功能，改善和提高患者的機(jī)體免疫力，明顯減輕和降低患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)[8]。從其作用機(jī)制方面來(lái)看，瑞能作為一種高蛋白、高能量、低碳水化合物的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可以和花生四烯酸競(jìng)爭(zhēng)代謝，能夠置換細(xì)胞膜磷脂當(dāng)中的花生四烯酸，減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物 生成；能夠和花生四烯酸競(jìng)爭(zhēng)脂過(guò)氧化酶，有效抑制磷脂酶的活性，減少前列腺素E2、白三烯B4和炎癥介質(zhì)的生成[9]；同時(shí)瑞能還能夠改變信號(hào)的傳導(dǎo)過(guò)程，對(duì)炎癥因子反應(yīng)過(guò)程當(dāng)中相關(guān)基因的表達(dá)進(jìn)行控制?？偟膩?lái)說(shuō)，瑞能符合惡性腫瘤患者的生理代謝特點(diǎn)，在為患者提供充足營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，能夠減少腫瘤組織的能量供應(yīng)，有效抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，加快促進(jìn)機(jī)體蛋白的合成，改善患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，加強(qiáng)患者的免疫功能，抑制炎癥反應(yīng)[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均在持續(xù)一周的營(yíng)養(yǎng)支持后，兩組營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、炎癥反應(yīng)都有了一定的改善；觀察組治療后的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能指標(biāo)和炎癥反應(yīng)改善情況優(yōu)于對(duì)照組。在營(yíng)養(yǎng)狀況方面，觀察組患者治療后的轉(zhuǎn)鐵白蛋白、血清白蛋白和前白蛋白水平均顯著比對(duì)照組患者的高出許多；在免疫功能方面，觀察組治療后的IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+六項(xiàng)免疫功能指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組；從炎癥反應(yīng)方面來(lái)看，觀察組患者治療后的C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6均明顯比對(duì)照組患者的低，從胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率來(lái)看，觀察組患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道反應(yīng)發(fā)生率均明顯比對(duì)照組患者低；與同類(lèi)研究當(dāng)中的相關(guān)結(jié)果基本保持一致[11]。

綜上所述，對(duì)大腸癌患者術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持，能夠顯著改善和增強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與免疫功能，有效減少患者的炎癥反應(yīng)和術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率。