機器人輔助腹腔鏡與后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)臨床對比研究

吳東娟，趙 毅

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院泌尿外科(西安 710032)

腎移植是治療終末期腎病最有效的方法之一，隨著終末期腎病患者越來越多，等待腎移植患者也隨之增加，由于腎源短缺，部分患者選擇活體供腎移植以縮短等待腎源的時間。親屬活體供腎移植不僅可以解決腎源短缺的問題，同時也可以獲得良好的移植效果，但是供腎切取術(shù)對供者而言是一種無獲益的傷害性手術(shù)。目前，活體供腎切取的手術(shù)方式以后腹腔鏡供腎切取術(shù)為主，而達(dá)芬奇全機器人手術(shù)操作系統(tǒng)正逐步在泌尿外科領(lǐng)域推廣，已廣泛應(yīng)用于腎臟手術(shù)、膀胱癌根治術(shù)等泌尿外科微創(chuàng)治療。我院于2014年2月在全國率先開展了機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)，截止2018年2月共完成機器人供腎切取術(shù)31例，取得一定成效。本研究將該31例機器人輔助腹腔鏡與29例后腹腔鏡供腎切取術(shù)進(jìn)行對比分析。

資料和方法

1 一般資料 選取2014年2月至2018年2月在我院完成的機器人輔助腹腔鏡供腎切取術(shù)31例及后腹腔鏡供腎切取術(shù)的患者29例。兩組患者均為自愿捐腎，供、受者關(guān)系主要為父母捐獻(xiàn)給子女。所有患者身體健康，無心理疾病，無高血壓、心臟病、肺結(jié)核、糖尿病等病史，HCV抗體、HBV、HIV抗體定性檢查均為陰性，無手術(shù)禁忌證。機器人組31例中，男12例，女19例，年齡(54.26±7.68)歲，體重指數(shù)(22.15±2.5)kg/m2，術(shù)前血清肌酐(72.3±10.6)mol/L；后腹腔鏡組29例中，男8例，女21例，年齡(51.38±5.82)歲，體重指數(shù)(22.19±1.94)kg/m2，術(shù)前血清肌酐(69.8±16.3)mol/L；兩組者的性別、年齡、體重指數(shù)及術(shù)前血清肌酐比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2 手術(shù)方法 兩組供受者雙方遵循親屬活體供腎移植的倫理學(xué)原理，均在術(shù)前進(jìn)行了公證，并進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查：包括血尿常規(guī)、血生化、血型、組織配型、病毒學(xué)檢測、心電圖、胸部X線胸片、雙側(cè)腎臟腎小球濾過率及相關(guān)影像學(xué)檢查，特別是雙側(cè)腎臟血管檢查對于供腎的選擇、移植腎臟血管的設(shè)計和降低供腎手術(shù)的風(fēng)險的評估。

2.1 機器人輔助腹腔鏡手術(shù)：術(shù)中體位為供腎對側(cè)70°斜位，于臍上2 cm腹直肌旁橫行長約1 cm切口，作為鏡頭孔，建立氣腹，并將氣腹壓力保持為12～15 mmHg，將12 mm套管置入腹腔，并置入向上30°鏡頭。直視下，以鏡頭孔為中心，在距鎖骨中線肋緣下、髂前上棘內(nèi)上方兩橫指處分別置入8 mm Trocar，分別為頭、尾側(cè)機械臂孔。鏡頭孔與尾側(cè)機械臂孔中點斜下方置入12 mm套管為輔助孔。套管置入后更換向下30°鏡頭。將床旁3個機械臂與上述相應(yīng)套管連接，分別置入鏡頭、單機電剪(第1機械臂)、雙極電凝(第2機械臂)，輔助孔置入吸引器或抓鉗等輔助器械。采用經(jīng)腹腔入路手術(shù)，術(shù)后于腎窩留置引流管1根，留置尿管1根。

2.2 后腹腔鏡手術(shù)(以取左腎為例)：全麻成功后，取右側(cè)臥位，在髂嵴上方2 cm行長約1 cm切口，置入10 mm套管，置入鏡頭并由可視擴(kuò)張器建立后腹膜間隙，保持氣腹壓12～15 mmHg，直視下于肋緣下1 cm腋前線和腋后線分別置5、12 mm套管。沿腰大肌打開腎周筋膜及腎周脂肪囊，用超聲刀于脂肪囊內(nèi)緊貼腎實質(zhì)表面游離腎臟，游離腎動脈，分離至腹主動脈起始部，游離腎靜脈，并分別游離腎上腺中央靜脈、生殖靜脈及腰靜脈，遠(yuǎn)心端用Hem-o-lok夾閉，近心端結(jié)扎后切斷，游離輸尿管至髂血管交叉處，離斷輸尿管。自腋前線穿刺點向臍部延長5～6 cm切口，依次游離皮下組織及肌層進(jìn)入后腹腔，分別在腎動、靜脈根部用2枚Hom-o-lok夾閉并切斷，取出腎臟，立即進(jìn)行灌注修整。術(shù)后留置腎窩引流管1根，尿管1根。

3 圍手術(shù)期干預(yù)

3.1 術(shù)前應(yīng)及時和供者交流，針對機器人輔助腹腔鏡手術(shù)供，重點講解機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的大概操作流程及其微創(chuàng)優(yōu)勢等相關(guān)知識，并說明親屬供腎對受者來說恢復(fù)快、存活時間長、并發(fā)癥少、減少住院周期等優(yōu)點；針對腹腔鏡組供者，重點講解講解親屬供腎的優(yōu)勢，解除其緊張心理，取得信任及配合。指導(dǎo)患者深呼吸訓(xùn)練，鍛煉肺功能，講解早期下床活動好處及指導(dǎo)床上活動的方法；觀看科室錄制的手術(shù)前后視頻宣教。術(shù)前常規(guī)交叉配血，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲。為維持供者雙腎的良好灌注，保證供腎血流量及切取供腎后供者另一側(cè)腎臟的有效代謝，術(shù)前3 d每日補液1500 ml，其中膠體1000 ml，晶體500 ml。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。

3.2 兩組供者術(shù)中均給予側(cè)臥位，為預(yù)防壓瘡發(fā)生，在右側(cè)髂前上棘及右側(cè)肩胛部位預(yù)防性使用減壓貼。機器人組供者術(shù)中還需嚴(yán)密觀察肢體，避免機械臂對供者造成擠壓。機器人手術(shù)系統(tǒng)連接定位后需將機器固定，減少人員走動，避免碰撞機器及踩踏線路。

3.3 兩組患者均全麻術(shù)后常規(guī)去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧2 L/min。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)12～24 h。6h后給予半臥位，床頭抬高30～45度，利于呼吸及引流。術(shù)后均鼓勵早期下床活動，下地前在護(hù)士的協(xié)助下做好3個“1 min”，以免長時間臥床下地時引起體位性低血壓，發(fā)生跌倒。兩組供者術(shù)后6 h逐漸給予少量飲水，20 ml/次，1次/4 h，以刺激腸蠕動早日恢復(fù)，腸蠕動恢復(fù)后由流質(zhì)飲食逐漸過度到普食。兩組供者術(shù)后均留置尿管和腎窩引流管各一根。術(shù)后早期需要嚴(yán)密觀察腎窩引流液的顏色、量及性質(zhì)變化，間隔2 h擠捏引流管一次，確保引流通暢，準(zhǔn)確測量引流量為治療及拔管提供可靠的依據(jù)。機器人輔助腹腔鏡組1例供者術(shù)后20 h引流液逐漸增多，給予止血藥物對癥治療，減少活動，術(shù)后98 h拔除引流管。術(shù)后嚴(yán)密觀察供者尿量，及有無并發(fā)癥發(fā)生。

4 觀察指標(biāo) 通過術(shù)中出血量、術(shù)后下地時間、術(shù)后置管時間、住院天數(shù)、并發(fā)癥等方面對兩組手術(shù)進(jìn)行比較，并觀察術(shù)后移植腎功能。

結(jié) 果

兩種手術(shù)均獲得成功。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)組患者在術(shù)中出血量、術(shù)后置管時間、下地時間及住院時間方面均優(yōu)于后腹腔鏡手術(shù)組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，而兩組在術(shù)后并發(fā)癥方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組供、受者術(shù)后均規(guī)律隨訪1年以上，供者均未發(fā)生高血壓、蛋白尿、腎功能異常等并發(fā)癥；機器人輔助組和后腹腔鏡組受者移植腎的存活分別為29例(93.6%)和28例(96.6%)，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩種術(shù)式治療結(jié)果比較

討 論

腹腔鏡活體供腎切取術(shù)作為常規(guī)手術(shù)方式，并取得了良好的效果[1-2]。盡管如此，但二維視野、操作臂僵直、打結(jié)及縫合困難、術(shù)者舒適程度差易疲勞等[3-4]。而機器人外科手術(shù)系統(tǒng)高清的三維視野和智能靈巧的內(nèi)腕系統(tǒng)，提高了手術(shù)安全性，增加了術(shù)者的舒適度，這種明顯的優(yōu)勢使得機器人手術(shù)系統(tǒng)在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[5]。機器人輔助腹腔鏡供腎切取術(shù)作為供腎切取手術(shù)的最新進(jìn)展，為供者選擇手術(shù)方式提供了更廣闊的平臺。

機器人輔助手術(shù)視野良好、創(chuàng)傷小、失血量少、吻合更精細(xì)，避免了因外科醫(yī)生手抖動可能造成的失誤等優(yōu)點，同時，機器人手術(shù)術(shù)中縫合、止血牢靠。但絕大多數(shù)供者對機器人輔助腹腔鏡這種新技術(shù)的手術(shù)方式仍存在疑惑，認(rèn)為手術(shù)中只有機器人在操作，而沒有醫(yī)生的參與，對手術(shù)產(chǎn)生極大不信任感，更是對切取供腎的質(zhì)量問題和自身預(yù)后缺乏信心，針對這些心理特點，通過對供者相關(guān)知識的講解及心理疏導(dǎo)，力爭取得患者的積極配合。兩組手術(shù)方式術(shù)中都要建立氣腹，使腹腔內(nèi)壓力增大導(dǎo)致靜脈瘀滯、血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致靜脈血栓形成，因此術(shù)前需準(zhǔn)備好彈力襪，術(shù)中及術(shù)后及時穿彈力襪以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

機器人系統(tǒng)中由于三維視野及靈巧的內(nèi)腕系統(tǒng)，使術(shù)者在處理動靜脈血管時出血量明顯少于后腹腔鏡組患者[6]。本研究中，機器人輔助腹腔鏡組供者術(shù)中出血量為(39.33±15.3)ml，而后腹腔鏡組供者術(shù)中出血量為(61.67±36.9)ml，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，機器人輔助腹腔鏡組出血量明顯少于腹腔鏡組。機器人輔助腹腔鏡組2例供者在供腎取出時意外損傷脾臟，于是術(shù)中行脾臟修補術(shù)，保留脾臟。后腹腔鏡組供者手術(shù)順利術(shù)中未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，盡管機器人手術(shù)系統(tǒng)具有更清晰的操作視野和更精細(xì)的操作優(yōu)勢，但手術(shù)中仍有損傷周圍臟器和組織的風(fēng)險。呂香君等[7]通過總結(jié)418例經(jīng)機器人輔助腹腔鏡行腎臟手術(shù)的患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)生腹膜破裂5例，腸道損傷1例，脾臟損傷5例，肝臟損傷2例，其中1例行脾切手術(shù)。因此，需要術(shù)者充分了解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中要仔細(xì)操作，盡量降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率。

手術(shù)病人長期臥床，容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。因此我們鼓勵供者術(shù)后12 h開始下地活動，既有助于患者腸胃功能的恢復(fù)，又可縮短尿管及引流管的留置時間，從而縮短了患者的住院時間、同時也促進(jìn)傷口愈合。本研究中，機器人輔助腹腔鏡組供者經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)后下地時間為(22.93±8.90)h，其中1例供者術(shù)后引流較多，延長下地時間為術(shù)后60 h，2例供者主訴頭暈伴有嘔吐，延長下地時間為48 h；后腹腔鏡組供者下地時間為(31.00±9.87)h，其中3例主訴傷口疼痛不愿下地，3例主訴頭暈有嘔吐無法盡早下地，下地時間相對延長為48 h以上。兩組供者下地時間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。由于機器人輔助腹腔鏡組患者下地時間早，因此住院天數(shù)明顯縮短為(4.55±1.0)d，而腹鏡組患者住院天數(shù)為(5.38±1.5)d，兩組供者住院天數(shù)比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。本研究中，機器人輔助腹腔鏡組腎窩引流管拔管時間為術(shù)后(52.73±11.23)h，后腹腔鏡組腎窩引流管拔管時間為術(shù)后(61.56±10.04)h，兩組供者術(shù)后拔管時間比較有統(tǒng)計學(xué)差異。

尿量是反映腎功能最簡單直觀的方法，也是供受者雙方最關(guān)心的問題，因此術(shù)后供者尿量的觀察至關(guān)重要[8]。本研究中，兩組供者在術(shù)前給予補液擴(kuò)容，術(shù)后3 d每24 h尿量均在2000 ml以上。機器人腹腔鏡組1例供者術(shù)后5 h尿量110 ml，充分補液后未見尿液增多，立即靜脈推注呋塞米注射液20 mg后尿量增加至600 ml，當(dāng)天尿量達(dá)2500 ml。后腹腔鏡組有1例患者因術(shù)后液體滴速較慢，加之大量出汗，術(shù)后10 h尿量為200 ml，經(jīng)補液后尿量增加，24 h尿量達(dá)2600 ml。

機器人輔助腹腔鏡和后腹腔鏡手術(shù)取腎均存在不同的并發(fā)癥[9-10]。機器人輔助腹腔鏡組2例供者供腎取出時出現(xiàn)脾臟損傷，均在術(shù)中行脾臟修補術(shù)，術(shù)后注意不能早期下地活動，下地時間延長至48 h，同時嚴(yán)密觀察引流量，兩例供者的引流管分別放置72 h和68 h拔除，術(shù)后7 d康復(fù)出院；1例術(shù)后引流液增多，給予對癥處理后引流管于術(shù)后98 h拔除。后腹腔鏡組1例患者術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，尿常規(guī)示：尿白細(xì)胞3()，尿紅細(xì)胞1(+)，給予抗感染治療，多量飲水后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后6 d出現(xiàn)左下肢水腫伴有疼痛，血管B超檢查發(fā)現(xiàn)髂外靜脈血栓，立即給予左下肢制動，并囑禁止熱敷及按摩，隨后行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)前該患者檢查血管B超未發(fā)現(xiàn)血栓形成；1例術(shù)后傷口出現(xiàn)脂肪液化，堅持每日換藥，傷口最終術(shù)后4周愈合。兩組供者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究中，對于兩組供者，機器人輔助腹腔鏡組的術(shù)中出血量、下地時間、置管時間、住院時間等方面均較后腹腔鏡組供者明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同時，兩組受者進(jìn)行持續(xù)的跟蹤隨訪1年以上，機器人輔助組和后腹腔鏡組受者移植腎的存活分別為29例(93.6%)和28例(96.6%)，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組供者均無高血壓、蛋白尿、腎功能異常等并發(fā)癥的發(fā)生。從手術(shù)效果看，機器人輔助腹腔鏡組與后腹腔鏡組相比較，切取供腎效果相同，而機器人輔助腹腔鏡組供者相比后腹腔鏡組供者術(shù)中出血量少，下地時間早，術(shù)后置管時間短，住院時間短，恢復(fù)快，可明顯提高手術(shù)質(zhì)量及患者的滿意度。國內(nèi)其他中心的研究也顯示：行機器人活體供腎切取術(shù)是安全有效的，供體術(shù)后恢復(fù)快，對供腎也無不利影響，但指出相對高昂的手術(shù)費用制約了其廣泛的臨床應(yīng)用[11-12]。因此，機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)安全可行，較傳統(tǒng)的腹腔鏡供體腎切除術(shù)具有諸多的優(yōu)勢，但手術(shù)費用是制約其廣泛應(yīng)用的主要因素。但相信隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和醫(yī)療政策的跟進(jìn)，會使越來越多的患者從中獲益。