經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥及處理分析

周仕軍 劉廷江 胡朝輝 劉正權(quán) 楊順芬

【摘 要】目的：總結(jié)經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)治療上尿路結(jié)石的并發(fā)癥及相應(yīng)的處理體會。方法：選擇我院2015年1月至2018年10月收治的513例患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)治療患者，對術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：出現(xiàn)并發(fā)癥26例;其中出血15例、低鈉血癥1例、沖洗液外滲7例 （致腹腔積液2例、腹膜后腎周積液5例）、感染性休克1例、尿漏1例、硬脊膜損傷1例，均治愈出院。結(jié)論：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)有發(fā)生各類并發(fā)癥的風(fēng)險，積極采用相應(yīng)的處理措施，可提高經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療效果。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù);并發(fā)癥;上尿路結(jié)石

【中圖分類號】R699.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）10--02

隨著微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石患者手術(shù)治療中，不僅創(chuàng)傷小，且取石成功率高，有利患者術(shù)后恢復(fù)。但在手術(shù)操作過程中操作不當(dāng)或管理不到位也會造成各類并發(fā)癥的發(fā)生，須及時采取有效的處理。

1資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月至2018年10月收治的513例患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)治療患者，出現(xiàn)并發(fā)癥26例，男17例，女9例，年齡在34歲～66歲之間，平均（42.5±5.2）歲。發(fā)生并發(fā)癥的26例患者中出血15例、低鈉血癥1例、沖洗液外滲7例（腹腔積液2例、腹膜后腎周積液5例）、感染性休克1例、尿漏1例、硬脊膜損傷1例，均治愈出院。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 均采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，體位為截石斜臥位，充分暴露患側(cè)腰部，對結(jié)石一側(cè)進(jìn)行輸尿管插管，確定手術(shù)穿刺點，使用18G穿刺針穿刺，穿刺完成后取出針芯，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)性一次擴(kuò)張置入18Fpeel-way鞘，置入腎鏡，仔細(xì)觀察后用大功力鈥激光進(jìn)行充分碎石取石，可視范圍未見結(jié)石后置入雙J管及造瘺管，退出外鞘，固定造瘺管，消毒包扎，術(shù)后1～2月取出體內(nèi)雙J管。

1.2.2 并發(fā)癥及處理（1）出血：出血是PCNL最常見的并發(fā)癥之一，包括術(shù)中出血和術(shù)后出血。術(shù)中出血不多者壓迫止血，出血較多者停止手術(shù)改二期手術(shù)，出血多難以控制者應(yīng)積極采取開放手術(shù)或外周血管栓塞等處理;術(shù)后出血嚴(yán)重者可能發(fā)生休克，病人絕對臥床休息，夾閉腎造瘺管，局部壓迫止血，密切觀察生命體征，必要時應(yīng)積極采取開放手術(shù)或外周血管栓塞等處理。（2）沖洗液外滲：PCNL存在不同程度的沖洗液外滲，可外滲至腹膜后、腹腔、胸腔造成胸腹腔積液。如果積液量比較少，取半臥位，一般可自行吸收。如果積液量比較多，則應(yīng)該在B超的引導(dǎo)下對患者進(jìn)行穿刺引流，及時抽出積液，并對患者采用抗炎治療措施。（3）感染性休克：術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、血壓下降、心率增快、尿少或無尿等，均應(yīng)考慮有感染性休克發(fā)生的可能，終止手術(shù)，及時應(yīng)用有效的抗生素，迅速補(bǔ)充血容量，可早期應(yīng)用少量激素，改善微循環(huán)，防止其他繼發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生。（4）低鈉血癥：低鈉血癥是一種比較常見的并發(fā)癥，如手術(shù)持續(xù)時間較長或灌注液的吸收量較多，則容易造成患者出現(xiàn)低鈉血癥。對于低鈉血癥患者，應(yīng)結(jié)合實際情況補(bǔ)充氯化鈉注射液?；颊咴谌粘ｏ嬍撤矫?，應(yīng)適當(dāng)增加鹽分的攝入量。除此以外，還應(yīng)該對患者采用利尿劑進(jìn)行治療。（5）硬脊膜損傷：硬脊膜損傷極為罕見，本例是行PCNL穿刺過程中將穿刺針穿至椎管內(nèi)誤認(rèn)為穿刺成功造成硬脊膜損傷，術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腎造瘺管在椎管內(nèi)，遠(yuǎn)端位于胸12腰1間隙左側(cè)，采用逐步退出方式退出腎造瘺管，同時加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用預(yù)防感染，康復(fù)出院。（6）尿漏：極為少見，我院發(fā)生這例系術(shù)后愈合不良所致，采用保守方法處理康復(fù)出院。

2討論

術(shù)后延遲性出血是PCNL術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，張慕淳等[1]報道520例PCNL手術(shù)患者，術(shù)后延遲性出血13例，術(shù)后發(fā)生率約2.5%。多數(shù)出血可以保守治療，而介入栓塞止血效果確實，臥床時間短，適用于保守治療無效的出血。對于動脈性出血、持續(xù)性出血，應(yīng)果斷行腎動脈造影和選擇性動脈栓塞。Hb下降<30 g/L的患者均無需輸血，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，提示Hb下降<30 g/L是安全的，Hb下降>60 g/L，發(fā)生在I期PCNL，多同時合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，所以對I期PCNL出血嚴(yán)重者應(yīng)密切注意[2]。本次統(tǒng)計分析的15例患者中術(shù)中出血3例、術(shù)后出血12例，術(shù)中出血3例均采取局部壓迫止血后繼續(xù)完成手術(shù);術(shù)后出血12例中11例經(jīng)絕對臥床休息、夾閉腎造瘺管、局部壓迫止血等處理后治愈出院，1例經(jīng)絕對臥床休息、夾閉腎造瘺管、局部壓迫止血等處理無效，予以輸血病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行行腎動脈造影和選擇性動脈栓塞處理。

沖洗液外滲及低鈉血癥也是PCNL的常見并發(fā)癥，本次統(tǒng)計分析的7例沖洗液外滲患者中腹腔積液2例、腹膜后腎周積液5例，由于積液不重均采取保守處理而自行吸收。PCNL致低鈉血癥為等滲性低鈉血癥，本例術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈉液體處理而恢復(fù)正常。沖洗液外滲及低鈉血癥的發(fā)生均與PCNL手術(shù)時間、沖洗液壓力及量有關(guān)，我院統(tǒng)計發(fā)生的8例患者均系復(fù)雜性腎結(jié)石患者，手術(shù)時間較長，沖洗液用量較大。故術(shù)中減小沖洗液壓力及減少沖洗液用量可減少沖洗液外滲及低鈉血癥的發(fā)生。

感染性休克、尿漏、硬脊膜損傷等并發(fā)癥不常見，但在實際工作是有發(fā)生的，我院開展PCNL三年多來各發(fā)生1例。

發(fā)生感染性休克病例，術(shù)前無明顯泌尿系感染的表現(xiàn)，但患側(cè)上尿路梗阻嚴(yán)重，穿刺流出尿液稍渾濁，說明梗阻嚴(yán)重患者行PCNL治療時也存在發(fā)生感染性休克的可能。我們認(rèn)為，對無明顯泌尿系感染表現(xiàn)而梗阻明顯的患者選擇行PCNL治療時一定要注意術(shù)中手術(shù)時間及沖洗液灌注的壓力，盡可能的避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

硬脊膜損傷病例是在出現(xiàn)輕微頭痛，查頭顱CT示顱內(nèi)硬膜下積液，出現(xiàn)左側(cè)臀部和髂部疼痛后復(fù)查CT時發(fā)現(xiàn)腎造瘺管未置入腎臟，而在右側(cè)腰1-2椎間隙至椎管內(nèi)，遠(yuǎn)端上行至胸12腰1間隙左側(cè)，結(jié)合術(shù)后腎造瘺管引流物情況分析，術(shù)中損傷了硬脊膜，然而予以逐步退出造瘺管，加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用，頭痛、左側(cè)臀部及髂部疼痛緩解，感右下肢乏力，未作特殊處理逐步恢復(fù)，拔出腎造瘺管后復(fù)查CT未見腦脊液漏發(fā)生，康復(fù)出院。通過本例的分析，我們認(rèn)為泌尿外科醫(yī)師要做好PCNL技術(shù)，不但要有一定的手術(shù)技巧，而且還要熟練掌握術(shù)中超聲技能，同時還要注重術(shù)后的管理。

目前PCNL技術(shù)在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被廣泛應(yīng)用于上尿路結(jié)石患者手術(shù)治療，成為處理上尿路結(jié)石的重要手段，但也具有一定的外科創(chuàng)傷性，有發(fā)生各類并發(fā)癥的風(fēng)險。在操作過程中一定要掌握穿刺要點，掌握術(shù)中B超技能，嚴(yán)格把控手術(shù)時間、沖洗液的灌注壓力及量，認(rèn)真做好病人圍手術(shù)期的管理，做到并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)早處理，盡可能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高PCNL的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

張慕淳，朱繼紅，樸奇彥，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性大出血的原因和防治策略[J].中華泌尿外科雜志，2010，31（12）：822-824

錢欠鵬，張曉春，那彥群.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的并發(fā)癥與對策[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22（7）：491-493.