大黃牡丹湯灌腸對重癥急性胰腺炎患者炎癥反應及微循環(huán)的影響

龐克斌 劉軍昌 李曉光

(1.寶雞市岐山縣醫(yī)院普外科，陜西 寶雞722400；2.渭南市合陽縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科，陜西 渭南 715300)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種常見的消化系統(tǒng)急癥，主要的臨床特征是胰腺局部炎癥反應[1-2]。IL-6可對炎性反應進行評估、監(jiān)測和預后判斷，是一種非特異性的組織損傷的產(chǎn)物；IL-8可由多種炎性細胞分泌產(chǎn)生，是重要的急性炎性反應標記物。SAP發(fā)生的初始因素之一是胰腺組織微循環(huán)障礙，在此過程中，內(nèi)皮損傷、血小板活化、血管壁通透性增加等因素發(fā)揮了重要作用。本文探討了大黃牡丹湯灌腸對SAP患者炎癥反應及微循環(huán)的影響，以明確大黃牡丹湯的作用效果與機制，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年8月到2018年1月我院診治的SAP患者126例，納入標準：符合SAP的臨床診斷標準[2]，患者及家屬知情同意本研究；發(fā)病24 h內(nèi)入院的患者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；年齡30～65歲。排除標準：臨床資料缺乏；放棄治療或轉(zhuǎn)院治療；孕婦或哺乳期；心肺肝腎嚴重功能不全。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組與對照組，各63例。觀察組男30例，女33例；年齡(55.30±2.48)歲，體重指數(shù)(23.94±2.43) kg/m2；APACHEⅡ評分(8.92±1.49)分，發(fā)病時間(3.19±0.49) h。對照組男27例，女36例；年齡(55.10±3.10)歲，體重指數(shù)(23.11±1.94) kg/m2；APACHEⅡ評分(8.99±1.67)分，發(fā)病時間(3.22±0.41) h。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組：給予常規(guī)保守治療，包括抑制胰腺分泌(生長抑素250 μg/h持續(xù)靜脈點滴，購自山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準字H20058249，規(guī)格：3 mg)、抗感染(左氧氟沙星0.3 g靜脈點滴，南京正科醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20074085，規(guī)格：0.5 mg)、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡(口服補液鹽，北京曙光藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H11021031，規(guī)格：13.95 g)、胃腸減壓(奧美拉唑20～40 mg靜脈推注，康普藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020287，規(guī)格：20 mg)、禁食等。觀察組：在對照組治療的基礎上給予大黃牡丹湯灌腸治療，組方：大黃15克、冬瓜仁30克、牡丹皮15克、芒硝10克、桃仁18克，水煎兩遍，取液300 mL灌腸(持續(xù)20 min左右)，1次/d，1周3次。兩組都治療1個月后停止用藥。

1.3觀察指標 療效標準：參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[1]，治愈：臨床癥狀消失，影像學檢查顯示病灶部位消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分消失或改善，影像學檢查顯示病灶部位比治療前減少≥30%；無效：未達到上述標準甚至加重。(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100.0%=總有效率。兩組在治療前后抽取空腹靜脈血，4 ℃，3 000 rpm/min(離心半徑15 cm)后分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清IL-6、IL-8含量，試劑盒由有卡邁舒(上海)生物科技有限公司提供。同時采用放射免疫法檢測血清NO、ET-1含量，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供?；颊唠S訪1年，記錄生存與死亡情況。

2 結(jié) 果

2.1療效比較 所有患者都順利完成治療，觀察組治愈50例，好轉(zhuǎn)12例，無效1例，總有效率98.4%；對照組治愈35例，好轉(zhuǎn)20例，無效8例，總有效率87.3%。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2炎癥反應因子變化比較 兩組治療后的血清IL-6、IL-8值顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎癥反應因子比較

2.3微循環(huán)因子變化對比 兩組治療后的血清ET-1值顯著低于治療前，NO值顯著高于治療前，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組微循環(huán)因子比較

2.4隨訪 隨訪1年，觀察組的死亡率為3.2%，顯著低于對照組的14.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

古代中醫(yī)對于SAP尚無系統(tǒng)的認知或單獨命名，但可歸為“腹痛”、“胃脘痛”等范疇，發(fā)病機制為“濕熱”與“瘀血”，在治療上需要化瘀攻下、清熱解毒[6-7]。在大黃牡丹湯中，牡丹皮則涼血清熱、活血散瘀；大黃可瀉火逐瘀、通便解毒瘀；冬瓜仁則具有清利濕熱之功，可導腸腑垢濁而排膿消癰；芒硝可軟堅散結(jié)，可助大黃蕩滌實熱之功；桃仁可助大黃、牡丹通瘀行滯。諸藥合用，使?jié)駸狃鼋Y(jié)速下，通則不痛，可奏攻下瀉熱、逐瘀散結(jié)之功，諸癥自愈[8]。本研究顯示，觀察組的總有效率高于對照組(P<0.05)；隨訪1年，觀察組的死亡率低于對照組(P<0.05)，表明大黃牡丹湯灌腸的應用能提高患者的近期治療效果，與西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合應用后顯著改善患者炎癥狀態(tài)及微循環(huán)，從而顯著降低了遠期死亡率。

SAP是胰腺及其周圍組織胰腺分泌的胰淀粉酶等消化酶自身消化的化學性炎癥，若不能及時治療可危及生命[9]。IL-6、IL-8通過與凋亡細胞膜磷脂或細菌、真菌、膽堿結(jié)合，促使內(nèi)源性或外源性配體物質(zhì)的清除，激活補體，調(diào)理吞噬功能；同時IL-6、IL-8的過量釋放可抑制機體免疫功能，從而促進機體組織細胞受損[10]。本研究顯示兩組治療后的血清IL-6、IL-8值顯著低于治療前，觀察組高于對照組(P<0.05)。從機制上分析，大黃能減少炎性細胞因子與自由基排放，抑制壞死胰腺組織產(chǎn)生的胰蛋白酶、脂肪酶等多種酶的活性，降低中性粒細胞浸潤，保護胰腺細胞形態(tài)及功能的完整性，發(fā)揮作用。而牡丹在對抗炎癥反應方面，有增加內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素釋放的作用[11]。

NO和ET-1主要在血管內(nèi)皮細胞中合成，在正常生理情況下，ET與NO之間的調(diào)節(jié)作用機制為反饋調(diào)節(jié)，二者的動態(tài)平衡對維持血管的內(nèi)皮功能正常和微循環(huán)具有重要作用，可作為反映胰腺微循環(huán)變化的重要指標之一[12]。本研究顯示兩組治療后的血清ET-1值顯著低于治療前，NO值顯著高于治療前，觀察組與對照組對比差異也有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。從機制上分析，大黃牡丹湯可減少對血管內(nèi)皮的持續(xù)損傷，能調(diào)節(jié)NO/ET-1的平衡，從而提高胃腸張力及蠕動度，減輕腹痛。特別是大黃素能促進恢復機體的腸管屏障保護能力，進而減少了腸道菌群的移位，改善消化系統(tǒng)的節(jié)律蠕動功能[13]。

綜上，大黃牡丹湯灌腸在SAP患者中的應用能抑制炎癥反應，調(diào)節(jié)NO/ET-1微循環(huán)平衡，從而提高近期療效，降低患者的遠期死亡率。