后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷的療效分析

趙選尚 楚向東 劉向偉

(1.陜西省岐山縣醫(yī)院骨一科，陜西 寶雞 722400；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨三科，陜西 咸陽 712000)

胸腰椎骨折伴脊髓損傷是脊柱外科常見疾病，表現(xiàn)為脊柱胸腰椎骨質(zhì)連續(xù)性遭到破壞后的劇烈疼痛，合并脊髓損傷合并運(yùn)動感覺和二便障礙。對此疾病在治療上主要是后路椎管減壓內(nèi)固定，解除椎管占位骨塊對脊髓壓迫。有效緩解神經(jīng)壓迫，保持脊柱序列整齊及維持脊柱穩(wěn)定是療效良好關(guān)鍵[1-2]。本研究采用后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月至2018年3月收住院重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷患者84例，分成對照組與觀察組，各42例。對照組男31例，女11例，平均(42.4±2.66)歲；損傷節(jié)段：T104例、T116例、T1212例、L113例、L27例；脊髓損傷ASIA分級：A級8例、B級12例、C級17例、D級5例。研究組男30例，女12例，平均(42.5±2.59)歲；損傷節(jié)段：T105例、T115例、T1214例、L112例、L26例；脊髓損傷ASIA分級：A級7例、B級13例、C級16例、D級6例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入患者均有明確外傷史，影像學(xué)檢查DR、MRI能明確胸腰椎骨折并脊髓損傷，存在不同程度感覺障礙、四肢癱瘓等不適，且有神經(jīng)損傷癥狀[3]。已排除合并嚴(yán)重臟器損傷，合并關(guān)節(jié)異位骨化。

1.2治療方法 兩組均予全身插管麻醉，取俯臥位，先定位病變節(jié)段，切開皮膚、皮下和筋膜，暴露損傷椎體、橫突起始處，上下椎板和關(guān)節(jié)突，對受傷骨塊進(jìn)行清理。對脊髓腹側(cè)壓迫進(jìn)行檢查，沿骨折椎體向前打入L型推桿復(fù)位骨折塊，在進(jìn)針點(diǎn)處使用雙關(guān)節(jié)咬骨鉗去除部分骨皮質(zhì)，開口后置入定位針，在C臂機(jī)透視下確定定位針在椎弓根處，方向正確后拔除定位針，置入合適長度椎弓根釘，一般胸椎選擇60 mm×40 mm，腰椎65 mm×45 mm椎弓根釘，在置入兩個棒，并加用橫連桿，C臂機(jī)透視下滿意后逐層縫合，留置負(fù)壓引流。研究組置椎弓根釘方法同對照組，置入椎弓根釘后將關(guān)節(jié)突、椎板、上位椎體下關(guān)節(jié)突和下位椎體上關(guān)節(jié)突切除，暴露脊髓和神經(jīng)根，復(fù)位骨折塊，擴(kuò)大椎管，在橫突間進(jìn)行植骨，余操作同對照組。術(shù)后營養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、預(yù)防感染等治療。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)前、術(shù)后3個月在傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)、Cobb角變化并比較，前兩個指標(biāo)根據(jù)X線片測量計算進(jìn)行。Cobb角則在矢狀位上位椎體終板和傷椎下位椎體下終板垂直線夾角[4]。應(yīng)用Frankel脊髓損傷分級進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后3個月分級情況[5]。觀察兩組術(shù)前、術(shù)后3個月NSE、S100B、GFAP含量變化并比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組椎體恢復(fù)情況比較 見表1，術(shù)前兩組傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)、Cobb角比較差異具有可比性(P>0.05)，術(shù)后3個月兩組傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)較手術(shù)前均顯著提高，Cobb角顯著下降(P<0.05)，術(shù)后3個月兩組比較差異不顯著(P均<0.05)。

表1 兩組椎體恢復(fù)情況比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；術(shù)后3個月組間比較，△P>0.05。

2.2兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 見表2，對照組術(shù)前和術(shù)后3個月Frankel脊髓損傷分級比較差異不顯著(P>0.05)，研究組術(shù)后3個月Frankel脊髓損傷分級較手術(shù)前顯著提高(P<0.05)，術(shù)后3個月研究組Frankel脊髓損傷分級顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。

表2 兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較(n)

2.3兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 見表3，術(shù)前兩組NSE、S100B、GFAP比較差異具有可比性(P>0.05)，術(shù)后3個月兩組以上指標(biāo)較手術(shù)前均顯著下降(P<0.05)，術(shù)后3個月研究組以上指標(biāo)顯著低于對照組(P均<0.05)。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05；術(shù)后3個月組間比較，△P>0.05。

3 討 論

脊髓損傷可分成原發(fā)性和繼發(fā)性損傷兩種，胸腰椎骨折合并脊髓損傷往往是繼發(fā)性損傷，其損傷存在一個漸進(jìn)性、可逆性過程，故早期積極干預(yù)能有效恢復(fù)神經(jīng)功能[6]。后路減壓直接采用椎板復(fù)位對韌帶進(jìn)行牽拉復(fù)位以達(dá)到減壓目的，多數(shù)患者在術(shù)后3 d就會獲得較好效果。有報道[7]發(fā)現(xiàn)，椎管容積在復(fù)位后可達(dá)到20%～50%，而當(dāng)椎管擴(kuò)張到60%，對韌帶進(jìn)行牽拉則因椎間盤損傷嚴(yán)重而無法獲得理想減壓作用。使用“L”形推桿能從后部直接對椎管骨塊進(jìn)行打壓就能使得椎管容積擴(kuò)大，能消除神經(jīng)根壓力。有研究[8]認(rèn)為，采用減壓后能促進(jìn)脊髓沖動產(chǎn)生和增強(qiáng)脊髓神經(jīng)元消興奮性，加上突觸反射傳遞，能減少脂質(zhì)過氧化，促進(jìn)鈣離子外流，能抑制脊髓損傷后兒茶酚胺代謝積聚，也能抑制去甲腎上腺素等血管收縮，擴(kuò)張小血管，從而改善血液循環(huán)。而傳統(tǒng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)能對脊柱三柱進(jìn)行固定，就能獲得良好脊柱穩(wěn)定性，脊柱序列得到重建[9]。本研究結(jié)果顯示，采用后路減壓椎弓根內(nèi)固定手術(shù)后在傷椎椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)上顯著升高，而在Cobb角上顯著下降，這說明該方法能獲得最大椎體高度，能減少Cobb角，脊柱穩(wěn)定性較好。且在Frankel脊髓損傷分級的D、E分級上顯著提高，這說明減壓能促使脊髓功能活動松解釋放，神經(jīng)卡壓顯著改善。

胸腰椎骨折并脊髓損傷采用后路減壓內(nèi)固定手術(shù)時間一般是在傷后6 h內(nèi)進(jìn)行比較合適，因此時血塊、骨折塊等壓迫脊髓時間較短，減壓后脊髓功能部分可逆，而一旦超過24 h，則脊髓損傷神經(jīng)功能恢復(fù)康復(fù)需較長時間，50%患者存在不同程度殘留，故臨床上要早期采用該術(shù)式治療[10-11]。NSE為糖酵解途徑關(guān)鍵酶，特異性定位在神經(jīng)元內(nèi)，在正常情況下其含量很低，而神經(jīng)損傷后大量從神經(jīng)元漏出并透過血腦屏障進(jìn)入腦脊液及血液中。S100B由受損神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞釋放，破壞后進(jìn)入血液循環(huán)，其廣泛分布在神經(jīng)細(xì)胞中。GFAP屬于星形膠質(zhì)細(xì)胞中間絲，是構(gòu)成神經(jīng)細(xì)胞骨架成分，屬于細(xì)胞破壞的指示劑，在脊髓損傷后其含量急劇升高[12]。本研究結(jié)果顯示，NSE、S100B、GFAP經(jīng)手術(shù)后含量均顯著下降，可見其能恢復(fù)神經(jīng)功能。

綜上，后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定治療重度胸腰椎骨折伴脊髓損傷療效顯著，不僅能升高椎體高度，且能恢復(fù)神經(jīng)功能。