人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合不良的易感因素分析及防控對策

游燦青 李凌竹 查筑紅 羅光英 冷應(yīng)蓉

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)切口愈合不良在國外又被稱為切口淺表愈合問題，其危害較大，若處理不當(dāng)，可進(jìn)一步演變?yōu)樯畈壳锌诟腥?，?dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。筆者選擇我院收治的骨科TKA手術(shù)患者，對其一般資料及診治資料進(jìn)行分析，總結(jié)該類患者發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位切口愈合不良的易感因素，并探討針對性的預(yù)防措施，為醫(yī)院人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后防止手術(shù)部位切口愈合不良診治水平的提高提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2015年1月至2016年12月收治行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者206例，年齡43～84歲，平均(63.9±8.8)歲，男41例，女165例?！?0歲138例，<60歲68例；按照體重指數(shù)判定為肥胖患者89例，非肥胖患者117例；手術(shù)時間<1 h 4例，1～3 h 202例。

1.2方法 將患者按照是否發(fā)生術(shù)后手術(shù)部位切口愈合不良分為切口愈合不良組8例，正常組198例。分析患者的一般資料包括年齡、術(shù)前血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)前生化血糖水平、合并糖尿病與否、體重指數(shù)等；和診治情況，包括手術(shù)時間、抗菌藥物使用、術(shù)后住院時間等。比較兩組患者上述指標(biāo)，分析骨科膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后手術(shù)部位切口愈合不良的易感因素。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 結(jié)果顯示，術(shù)前血白細(xì)胞計數(shù)異常、術(shù)前血生化空腹血糖高以及合并糖尿病的患者切口愈合不良率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后切口愈合不良的單因素分析[n(%)]

注：*指標(biāo)由于有期望頻數(shù)<1，故使用Fisher精確概率法計算。

2.2手術(shù)相關(guān)資料比較 切口愈合不良組和正常組比較手術(shù)時間分別為(233.6±25.9)、(168±72)min，術(shù)后住院時間分別為(38±8)、(19±4) d，手術(shù)后抗菌藥物使用天數(shù)分別為(11±4)、(4±2) d，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

骨科膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生切口愈合不良的原因主要有：(1)患者因素：患者自身承受手術(shù)的能力對術(shù)后發(fā)生切口愈合不良有著重要的影響[2-3]。(2)醫(yī)源性因素[4]。(3)抗菌藥物應(yīng)用：過量或者不合理使用抗菌藥物時，會破壞體內(nèi)的正常菌群的平衡關(guān)系，導(dǎo)致其抵御外來微生物的能力降低，從而易發(fā)生手術(shù)部位切口愈合不良[5]。(4)環(huán)境因素：醫(yī)院是各種病原微生物的集散地，手術(shù)室環(huán)境、操作改善、人員流動管理等因素與患者術(shù)后手術(shù)部位切口感染密切相關(guān)[6]。

本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病患者切口愈合不良率21.4%，較未合并糖尿病患者2.6%偏高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。筆者進(jìn)一步追蹤術(shù)前血生化空腹血糖水平，結(jié)果顯示術(shù)前血生化空腹血糖異?；颊吲c正?；颊咔锌谟喜涣悸史謩e為17.6%和2.7%，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。除此之外，術(shù)前血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)異常(術(shù)前存在炎癥反應(yīng))也是術(shù)后切口愈合不良的易感因素之一。本研究切口愈合不良組手術(shù)時間與正常組比較具有顯著差異，表明手術(shù)時間長是術(shù)后切口愈合不良的易感因素之一，與國內(nèi)報道一致[4]。最后，本研究還比較分析了切口愈合不良組和正常組術(shù)后住院時間以及抗菌藥物使用時間，結(jié)果顯示切口愈合不良將導(dǎo)致術(shù)后住院時間顯著延長、術(shù)后抗菌藥物使用天數(shù)顯著延長。

膝關(guān)節(jié)術(shù)后手術(shù)部位切口愈合不良的主要措施：(1)術(shù)前患者易感因素控制：對于擇期手術(shù)術(shù)前應(yīng)做好患者的健康宣教及心理護(hù)理，對于并發(fā)糖尿病等基礎(chǔ)疾病時，應(yīng)先對患者相關(guān)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后控制血糖水平[7]，術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)支持，使患者自身抵抗力提高，增強(qiáng)患者承受手術(shù)的能力。(2)術(shù)中術(shù)后易感因素控制：加強(qiáng)手術(shù)操作技能培訓(xùn)及考核，盡量縮短手術(shù)時間，降低術(shù)野暴露時間；加強(qiáng)對相關(guān)人員進(jìn)行微生物基礎(chǔ)知識、無菌操作技術(shù)的培訓(xùn)及考核；加強(qiáng)醫(yī)院消毒供應(yīng)室的管理，確?；颊邍中g(shù)期所使用的器械、敷料等符合無菌要求；加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境管理，選擇符合國家規(guī)定級別標(biāo)準(zhǔn)的層流手術(shù)室進(jìn)行TKA手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格控制人員進(jìn)出、盡量減少術(shù)中走動的次數(shù)和手術(shù)體位的改變，并加強(qiáng)手術(shù)室環(huán)境清潔人員的培訓(xùn)，按照對連臺手術(shù)間進(jìn)行規(guī)范的清潔和消毒，確保醫(yī)療環(huán)境中的帶菌量符合要求[6]。(3)合理應(yīng)用抗菌藥物，一般情況圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用一、二類頭孢菌素類抗菌藥物，應(yīng)嚴(yán)格把握抗菌藥物應(yīng)用時機(jī)并根據(jù)需要合理追加抗菌藥物，術(shù)后已感染患者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)和關(guān)節(jié)液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有針對性地選擇抗菌藥物[5]。

TKA術(shù)后愈合不良影響因素較多，本研究為回顧性研究、數(shù)據(jù)資料有限，筆者僅進(jìn)行了少數(shù)的單因素分析，下一步將增加分析因素，如近幾年國內(nèi)外較關(guān)注的術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)注射、術(shù)后止血帶的應(yīng)用、中樞性痛覺敏化程度等[8-10]內(nèi)容開展目標(biāo)性監(jiān)測，并進(jìn)行單因素和多因素分析，為TKA術(shù)后愈合不良制定防控措施提供更多的理論依據(jù)。