輸尿管上段嵌頓性結(jié)石行RLUL術(shù)、MPCNL術(shù)及FURL術(shù)的手術(shù)效果比較

趙大委 陳如 馬鋒

(三二〇一醫(yī)院泌尿外科，陜西 漢中 723000)

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石為在相同位置停留時(shí)間超過(guò)8周致使輸尿管梗阻或結(jié)石附近積水程度達(dá)到中等程度結(jié)石[1]。后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石(RLUL)術(shù)、微通道經(jīng)皮腎鏡碎石(MPCNL)術(shù)和輸尿管軟鏡碎石取石(FURL)術(shù)是治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石較為常見(jiàn)方法[2]。本文對(duì)這三種手術(shù)方法效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月至2017年3月本院輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者150例，按照手術(shù)方式將其分成RLUL組(n=53)，MPCNL組(n=49)和FURL組(n=48)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情確診經(jīng)過(guò)泌尿系CT掃描和超聲、靜脈尿路造影和腹部平片共同確認(rèn)；(2)結(jié)石位置位于L4椎體橫突以上；(3)肉眼可見(jiàn)血尿或在鏡下可以看到血尿；(4)患者腹部或腰側(cè)經(jīng)常會(huì)有疼痛感；(5)參與本研究患者均為自愿且本研究遵循倫理學(xué)原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、糖尿病等嚴(yán)重功能損傷疾??；(2)凝血功能異常；(3)腹部出現(xiàn)傷口和近期接受過(guò)其它手術(shù)；(4)妊娠期。三組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料

1.2方法

1.2.1RLUL術(shù) RLUL組患者術(shù)前1 d進(jìn)食僅為流食，且服用緩瀉劑，手術(shù)當(dāng)天清晨接受腎功能和超聲檢查?；颊呷楹笙蚪】狄环絺?cè)臥，腰橋抬高，縱向切開(kāi)腰大肌前內(nèi)側(cè)腎周筋膜以形成氣腹，使用X射線確定結(jié)石部位，并切開(kāi)結(jié)石處輸尿管，使用分離鉗將結(jié)石剝離取出。切口縫合使用4-0可吸收線引流管置于輸尿管旁側(cè)。導(dǎo)尿管留置5～7 d，排氣后才能開(kāi)始飲食，雙J管于術(shù)后4周后拔除。

1.2.2MPCNL術(shù) MPCNL組患者術(shù)前6 h禁止補(bǔ)充水分，術(shù)前30 min注入鎮(zhèn)靜劑和抗生素。患者全麻并不斷向輸尿?qū)Ч軆?nèi)引入生理鹽水后，患者先斜臥將F5輸尿?qū)Ч芡ㄟ^(guò)尿道插入患者結(jié)石部位輸尿管，然后臥位改為俯臥。穿刺在B超引導(dǎo)下進(jìn)行，將穿刺通道擴(kuò)張至18F，并放入可剝離薄鞘，腎鏡通過(guò)腎盂輸尿管置入輸尿管，結(jié)石粉碎使用鈥激光或氣壓彈道，碎石隨水流沖出。術(shù)后6F雙J管和腎造瘺管留置，腎造瘺管于術(shù)后5～7 d拔除，并進(jìn)行抗感染治療。

1.2.3FURL術(shù) FURL組患者術(shù)前6 h禁止補(bǔ)充水分，術(shù)前30 min給患者注入鎮(zhèn)靜劑。患者接受全麻后，將輸尿管硬鏡通過(guò)尿道置入患者結(jié)石部位輸尿管，進(jìn)鏡至可見(jiàn)結(jié)石，拉直彎曲輸尿管以避免結(jié)石損傷，采用鈥激光將結(jié)石粉碎成直徑>3 mm碎石，難以取出碎石完全粉末化。手術(shù)過(guò)程視野要保持清晰，置鏡和進(jìn)鏡動(dòng)作要輕柔緩慢，防止碰傷輸尿管。輸尿管支架引流使用5～6F雙J管，拔管時(shí)間一般為術(shù)后2～4周。術(shù)后抗感染治療一般持續(xù)5～7 d，尿路平片在術(shù)后3 d復(fù)查，患者術(shù)后盡量多補(bǔ)充水分避免尿路感染。若術(shù)中存在直徑>4 mm結(jié)石上移或移至腎臟，患者術(shù)后需使用體外沖擊波碎石。若術(shù)中結(jié)石向輸尿管上方移動(dòng)或回到腎臟結(jié)石直徑達(dá)到4 mm，患者術(shù)后再使用輸尿管體外沖擊波碎石。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降量；并發(fā)癥包括漏尿、出血、輸尿管黏膜損傷和發(fā)熱)，住院時(shí)間和住院費(fèi)用，并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)一次成功率和凈石率(殘石直徑≤4 mm表示凈石成功)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中指標(biāo)比較 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和血紅蛋白兩兩比較差異顯著(P<0.05)，其中RLUL組手術(shù)時(shí)間最短，F(xiàn)URL組術(shù)中出血量和血紅蛋白下降量最低，見(jiàn)表2。

表2 三組患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.2住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 RLUL組住院時(shí)間(4.67±0.84) d，住院費(fèi)用(2.24±0.92)萬(wàn)元；MPCNL組住院時(shí)間(5.21±0.63) d，住院費(fèi)用(1.83±0.66)萬(wàn)元；FURL組住院時(shí)間(3.45±0.27) d，住院費(fèi)用(1.59±0.83)萬(wàn)元。三組患者住院時(shí)間(MPCNL組>RLUL組>FURL組)和住院費(fèi)用(RLUL組>MPCNL組>FURL組)兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=97.96、8.29，P<0.05)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較 RLUL組發(fā)熱1例，并發(fā)癥發(fā)生率1.89%；MPCNL組發(fā)熱1例，出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率6.12%；FURL組出現(xiàn)發(fā)熱2例，輸尿管黏膜損傷3例，出血2例，并發(fā)癥發(fā)生率14.58%；三組并發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)(χ2=6.13，P<0.05)。

2.4手術(shù)一次成功率和凈石率比較 MPCNL組中有1例患者由于結(jié)石移至其他位置，1例結(jié)石被息肉完全包裹導(dǎo)致手術(shù)失敗，改行常規(guī)手術(shù)。三組手術(shù)一次成功率，術(shù)后7 d和1個(gè)月凈石率之間比較差異顯著，且RLUL組和MPCNL組凈石更有效(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組患者手術(shù)一次成功率和凈石率比較[n(%)]

3 討 論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石常常會(huì)造成進(jìn)行性腎功能損傷，而目前碎石常用微創(chuàng)治療方法主要包括RLUL術(shù)、MPCNL術(shù)及FURL術(shù)，但這三種手術(shù)方式用于治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石各有優(yōu)劣。

FURL術(shù)中所用鈥激光結(jié)石具有對(duì)組織損傷小，出血量少，手術(shù)視野清晰便于手術(shù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)其是三種方法中手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間和住院支出最少方法[3]。本研究發(fā)現(xiàn)采用FURL治療輸尿管上段大結(jié)石，手術(shù)出血少、住院時(shí)間短及費(fèi)用少，與桂志明等[4]研究結(jié)果相似。本研究中FURL術(shù)一次成功率和碎石率較低，其可能原因?yàn)榛颊哌M(jìn)行手術(shù)時(shí)，腳處于低位，灌注壓力不足，碎石功率不能達(dá)到理想狀態(tài)，遂其碎石率較低。FURL碎石術(shù)后較易造成輸尿管黏膜損傷、出血和發(fā)熱等并發(fā)癥[5]。

MPCNL術(shù)已較為成熟，其穿刺點(diǎn)選擇位于第11肋間經(jīng)腎中盞或上盞后組，可以較為便利取出輸尿管比較下部結(jié)石，其操作不會(huì)被輸尿管狹窄、彎曲形態(tài)、被包裹結(jié)石影響，還可以粉碎患側(cè)腎結(jié)石[6]。史天鵬等[7]使用MPCNL術(shù)治療上尿路結(jié)石成功率為100%，一次結(jié)石清除率為95%，1個(gè)月后結(jié)石清除率為100%，這與本研究結(jié)果相似。在MPCNL術(shù)時(shí)應(yīng)注意術(shù)前導(dǎo)管置入位置應(yīng)處結(jié)石下端，避免結(jié)石移至其他部位；術(shù)中為避免結(jié)石碎片下落注水方向可選擇由下向上[8]。

RLUL術(shù)可以用于清除無(wú)法采用FURL或MPCNL術(shù)除石，或結(jié)石直徑較大、嵌頓期超過(guò)2個(gè)月等結(jié)石。該術(shù)可以一次成功完成手術(shù)，結(jié)石一次性清除[9]。RLUL術(shù)中結(jié)石無(wú)法轉(zhuǎn)移至腎盂或腎盞，后腹腔鏡下易于縫合打結(jié)以及術(shù)后置入雙J管引流可以保證該術(shù)成功完成。但在置入雙J管時(shí)操作難度較大，有研究者[10]認(rèn)為置入雙J管不僅費(fèi)時(shí)還會(huì)加大手術(shù)創(chuàng)口切開(kāi)和取石難度，其建議使用輸尿管支架替代雙J管。趙國(guó)防等[11]則認(rèn)為僅采用內(nèi)支架管將雙J管送入輸尿管遠(yuǎn)端，可減少放置時(shí)間。RLUL手術(shù)切口較小、疼痛程度輕、患者易恢復(fù)、術(shù)后可較快進(jìn)食，可快速下床走動(dòng)鍛煉。

綜上，RLUL術(shù)手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但費(fèi)用較高，并且創(chuàng)傷相對(duì)較大；MPCNL術(shù)結(jié)石清除率高，不受輸尿管形態(tài)限制；FURL術(shù)中出血少，但結(jié)石清除率低，術(shù)后較易發(fā)生并發(fā)癥。三種凈石方式各有優(yōu)劣，在應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際病情變化，選擇最優(yōu)方式。