磁共振兼容起搏器的臨床應(yīng)用

宋光銀1 俞杉 安亞平 鄭志偉 吳強(qiáng)

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

磁共振成像(MRI)因其具有無(wú)X線輻射、軟組織分辯率高、解剖結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示較好并可進(jìn)行相關(guān)的功能性檢查等優(yōu)點(diǎn)，在全身軟組織病變、骨與關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肌疾病等方面具有較高的診斷價(jià)值[1]。而心律植入裝置(CIED)的患者在20世紀(jì)以前被視為MRI檢查的禁忌人群，近年來(lái)隨著技術(shù)的革新，MRI兼容起搏器已逐步應(yīng)用于臨床。我院于2016年11月植入貴州省第1例MRI兼容起搏器，目前已植入83例。本文對(duì)植入MRI兼容起搏器患者的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)MRI檢查的安全性進(jìn)行回顧性分析，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧分析2016年11月至2018年10月因心動(dòng)過(guò)緩性心律失常在貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科植入MRI兼容起搏器的83例患者，起搏適應(yīng)證根據(jù)《植入式心臟起搏器治療——目前的認(rèn)識(shí)和建議(2010年修訂版)》[2]。

1.2起搏器安置 脈沖發(fā)生器選擇美敦力公司Ensure MRI EN1 DR01和百多力公司Estella DR、Estella SR，均為首次植入，安置于患者的左/右前胸皮下。起搏導(dǎo)線均經(jīng)鎖骨下靜脈植入，MRI兼容心房起搏導(dǎo)線置于右心耳/房間隔，MRI兼容心室起搏導(dǎo)線放置于右心室間隔部/右室心尖部。術(shù)中心房起搏閾值≤1.5 V/0.48 ms，感知振幅≥2 mV，心室起搏閾值≤1.0 V/0.48 ms，感知振幅≥5 mV，阻抗均<1 000 Ω。

1.3核磁檢查過(guò)程 其中1例患者因椎體疾病進(jìn)行了頸椎、腰椎MRI檢查，磁場(chǎng)強(qiáng)度1.5特斯拉(T)。該患者在行MRI檢查前已由心內(nèi)科醫(yī)師和起搏器工程師確認(rèn)起搏器植入時(shí)間超過(guò)6 周并且工作正常，體內(nèi)沒(méi)有其他金屬植入物，且無(wú)MRI檢查的其他禁忌證。檢查當(dāng)天程控起搏器工作狀態(tài)，記錄起搏器參數(shù)，將起搏器參數(shù)調(diào)整為MRI掃描模式(DOO模式，心房及心室輸出5 V)。在檢查過(guò)程中密切觀察患者生命體征平穩(wěn)，檢查結(jié)束后再次對(duì)起搏器進(jìn)行程控，關(guān)閉MRI掃描功能并測(cè)試起搏參數(shù)，患者一般狀況良好，無(wú)不良事件發(fā)生。

1.4隨訪 檢查結(jié)束后1個(gè)月、6個(gè)月對(duì)起搏器進(jìn)行程控隨訪，了解導(dǎo)線感知振幅、起搏閾值、阻抗及電池電壓的變化。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 見(jiàn)圖1，植入MRI兼容起搏器患者83例，分別是2016年2例，2017年32例，2018年49例，占同年總植入的百分比2016年0.8%，2017年10%，2018年18%。患者中男44例，女39例，平均年齡(73.3±8.2)歲。病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)38例，房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)43例，房顫伴長(zhǎng)間隙2例，植入前進(jìn)行過(guò)MRI檢查的16例。

圖1 2016年～2018年我院植入埋藏式心臟起搏器統(tǒng)計(jì)

2.2接受MRI檢查患者的安全性評(píng)價(jià) 接受MRI檢查的患者安置MRI兼容起搏器>6周，為起搏依賴，檢查過(guò)程中未訴心悸、胸悶、頭暈等不適，檢查后隨訪6個(gè)月，起搏各項(xiàng)參數(shù)未見(jiàn)明顯異常，見(jiàn)表1?；颊呓?jīng)檢查后明確診斷為腰4-5椎管狹窄癥，擇期進(jìn)行了腰4-5全椎板切除術(shù)+椎管減壓術(shù)+椎間cage植骨融合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。

表1 MRI檢查前后起搏參數(shù)比較

3 討 論

傳統(tǒng)起搏器和電極導(dǎo)線由于MRI檢查中產(chǎn)生的電磁干擾會(huì)出現(xiàn)如發(fā)熱、感知和起搏異常等現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)可致電極頭端發(fā)熱、灼燒心肌導(dǎo)致穿孔，或使起搏感知異常導(dǎo)致惡性心律失常，甚至死亡[3]。所以植入傳統(tǒng)CIED的患者一直以來(lái)是MRI檢查的禁忌人群，導(dǎo)致部分疾病不能得到及時(shí)診斷及有效的治療。據(jù)報(bào)道對(duì)于使用CIED的患者在裝置使用期間有50%～75%可能需要作MRI檢查[4]，17%的患者在植入后的12個(gè)月內(nèi)有MRI檢查需求[5]。

S.Nazarian等[6]對(duì)1 509例植入非核磁兼容的起搏器和植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的患者進(jìn)行合理程控：起搏依賴患者起搏模式程控為非同步模式，非起搏依賴患者程控為按需模式，關(guān)閉快速心律失常功能治療后進(jìn)行1.5 T臨床上必要的MRI檢查，結(jié)果顯示沒(méi)有長(zhǎng)期臨床意義的不良事件。但由于以往有起搏器患者行MRI檢查時(shí)發(fā)生臨床不良事件的報(bào)道[7-8]，故目前的指南及美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)對(duì)于植入非核磁兼容的CIED的患者仍禁止行MRI檢查，且在實(shí)際工作中極少有醫(yī)師特別是放射科醫(yī)師愿意為傳統(tǒng)的CIED植入患者進(jìn)行MRI檢查，更多的是選擇CT或其他檢查手段替代，使得植入傳統(tǒng)CIED的患者喪失了MRI檢查機(jī)會(huì)。2008年隨著用于MRI環(huán)境的起搏系統(tǒng)被歐洲CE和美國(guó)FDA批準(zhǔn)使用于臨床以來(lái)，MRI兼容起搏系統(tǒng)經(jīng)過(guò)技術(shù)改進(jìn)[9-10]，能夠有效控制簧片開(kāi)關(guān)，防止電磁干擾導(dǎo)致電重置，減少電極導(dǎo)線因射頻場(chǎng)(交變頻場(chǎng))而導(dǎo)致的發(fā)熱等，在磁場(chǎng)環(huán)境下整個(gè)起搏器系統(tǒng)能夠保持正常的工作，從而使CIED植入患者行MRI檢查從絕對(duì)禁忌到允許有條件檢查。已有大量研究證實(shí)[11-14]，MRI兼容起搏器可以安全應(yīng)用于1.5 T下的MRI檢查。2013年歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)公布的“心臟起搏與再同步治療指南”將植入MRI兼容的起搏器患者，按照制造商的使用說(shuō)明進(jìn)行1.5 T MRI 檢查作為Ⅱa推薦[15]。

核磁兼容CIED已于2011年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，但目前的植入比例仍很低，2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)公布的資料顯示核磁兼容起搏器的比例僅12%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于日本(植入比例為70%)。結(jié)合我國(guó)特殊國(guó)情，大部分患者關(guān)心安全與價(jià)格問(wèn)題[16-19]，尤其是在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，該款起搏器并未得到廣泛應(yīng)用。本中心自2016年11月植入貴州省首臺(tái)MRI兼容起搏器以來(lái)，已有1例患者進(jìn)行了頸椎及腰椎的MRI掃描，檢查過(guò)程中無(wú)不良事件發(fā)生，檢查前后及后期隨訪中起搏器參數(shù)均無(wú)顯著改變，該患者經(jīng)MRI診斷為腰4-5椎管狹窄癥，擇期進(jìn)行了腰4-5全椎板切除術(shù)+椎管減壓術(shù)+椎間cage植骨融合術(shù)，明顯改善臨床癥狀。但在探討行MRI檢查安全性方面，由于本文病例數(shù)較少，需要更多的臨床案例支持，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)隨訪觀察。本研究顯示在近2年的時(shí)間中雖然植入核磁兼容CIED的比例在逐漸升高，但進(jìn)行MRI檢查的患者僅占1.2%，其原因與臨床醫(yī)師特別是非心血管專科醫(yī)師和放射科醫(yī)師對(duì)核磁兼容CIED了解較少密切相關(guān)，他們從安全性考慮仍拒絕為這類患者進(jìn)行MRI檢查。目前對(duì)于新植入核磁兼容CIED的患者仍有以下問(wèn)題需待解決：(1)核磁兼容CIED裝置的價(jià)格較普通起搏器偏貴；(2)需在臨床醫(yī)師特別是非心血管?？漆t(yī)師和放射科醫(yī)師中普及相關(guān)知識(shí)，與放射科醫(yī)師充分溝通，建立規(guī)范、安全及標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，保證患者檢查過(guò)程中的安全；(3)對(duì)于需要急診溶栓的缺血性腦卒中患者不能保證在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行急診MRI檢查，迫切需要在磁場(chǎng)中能“自動(dòng)轉(zhuǎn)換MRI檢查模式”的核磁兼容CIED裝置。相信隨著器械功能的更新和價(jià)格的下降，讓更多的臨床醫(yī)師及放射科醫(yī)師了解MRI兼容起搏器的臨床應(yīng)用情況，按照正確的操作流程，會(huì)使越來(lái)越多有需要的患者植入核磁兼容CIED并在植入后接受臨床必要的MRI檢查，給患者帶來(lái)更多的益處。