脊髓髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的顯微微創(chuàng)治療*

林國(guó)中 馬長(zhǎng)城 王振宇 謝京城 劉 彬 陳曉東

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100191)

神經(jīng)鞘瘤起源于Schwann細(xì)胞，是椎管內(nèi)常見(jiàn)腫瘤，好發(fā)于髓外硬膜下，也可位于硬膜外，脊髓髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤非常少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道較少，多為個(gè)案報(bào)告[1]。我科2005年1月～2017年12月共收治16例脊髓髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，經(jīng)顯微微創(chuàng)手術(shù)治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男10例，女6例。年齡18～76歲，平均41.38歲。病程1～5.5年，平均2.4年。

臨床表現(xiàn)：相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛12例，以中度刀割樣或電灼樣疼痛為主；腫瘤所在節(jié)段以下感覺(jué)障礙(麻木)12例；肢體無(wú)力11例。首發(fā)癥狀為疼痛10例，麻木3例，肢體無(wú)力3例。9例具有上述2～3種癥狀，其中截癱2例，伴二便功能障礙(尿潴留，排便困難)。

體格檢查：針刺覺(jué)減退12例，肌力下降11例(0級(jí)1例，Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)6例)，肌肉萎縮3例，肌張力增高9例，腱反射亢進(jìn)和(或)病理征陽(yáng)性11例。

影像學(xué)檢查：均行MRI檢查。腫瘤位于頸脊髓9例，頸胸交界區(qū)3例，胸脊髓4例。腫瘤在T1WI上表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng)T1信號(hào)，在T2WI上表現(xiàn)為等或稍長(zhǎng)T2信號(hào)。2例完全位于髓內(nèi)，增強(qiáng)掃描為實(shí)性明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)；其余14例為髄內(nèi)外病變(圖1)，其中2例為實(shí)性結(jié)節(jié)，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，12例有囊性變，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。腫瘤位于脊髓的腹前外側(cè)3例，背外側(cè)13例。腫瘤長(zhǎng)度0.5～2.5 cm。

術(shù)前診斷神經(jīng)鞘瘤11例，室管膜瘤4例，星形細(xì)胞瘤1例。術(shù)前McCormick分級(jí)[2]Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)2例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)2例。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管,全憑靜脈麻醉，頭低俯臥位。接電生理監(jiān)測(cè)，包括體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)和肌電圖(electromyography，EMG)。C形臂X線機(jī)透視定位，以腫瘤為中心設(shè)計(jì)切口，需完全顯露腫瘤的頭尾兩極。將棘突椎板復(fù)合體整體取下，硬脊膜切開(kāi)并懸吊，導(dǎo)入顯微鏡。

對(duì)于完全位于髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤，硬膜切開(kāi)后可看到擴(kuò)張的脊髓，可借此確定腫瘤的位置。如定位存在困難，可行術(shù)中B超。以病變?yōu)橹行模瑖?yán)格后正中切開(kāi)脊髓，根據(jù)腫瘤的長(zhǎng)度決定切開(kāi)范圍。見(jiàn)到腫瘤后，先瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，縮小腫瘤體積。沿腫瘤與脊髓的邊界銳性分離并切除腫瘤。遇到出血，可用明膠海綿及腦棉片輕壓止血，如不滿意，可用小功率雙極電凝止血。處理腫瘤腹側(cè)時(shí)，注意避免損傷脊髓前動(dòng)脈。

對(duì)于髓內(nèi)外腫瘤(圖2)，切開(kāi)硬膜后一般即可看到腫瘤。先切除髄外腫瘤。如果腫瘤髓內(nèi)部分較小，可沿腫瘤與脊髓的邊界銳性游離，直至完整切除腫瘤；如果腫瘤髓內(nèi)部分較大，可先瘤內(nèi)切除部分腫瘤，再沿邊界切除腫瘤。盡可能避免切開(kāi)脊髓。

2010年后的9例將棘突椎板復(fù)合體原位回植，鈦釘鈦板固定。

術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，必要時(shí)輔以康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年復(fù)查，采用McCormick分級(jí)評(píng)價(jià)脊髓功能，并做MRI，如無(wú)異常，可間隔2～3年復(fù)查一次，如出現(xiàn)術(shù)前類似癥狀或體征，復(fù)查MRI，判斷是否有復(fù)發(fā)(異常強(qiáng)化的腫物)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間2～4 h，平均3.2 h；術(shù)中出血量20～300 ml，平均108.8 ml。術(shù)中5例SEP報(bào)警，1例MEP報(bào)警，適時(shí)終止該部位操作，手術(shù)結(jié)束時(shí)均恢復(fù)正常。術(shù)中3例EMG報(bào)警，暫停操作后恢復(fù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)均無(wú)肌電爆發(fā)。16例腫瘤均全切(術(shù)中及術(shù)后1個(gè)月MRI證實(shí)，圖3)。術(shù)后清醒后檢查，10例有新發(fā)神經(jīng)癥狀，包括3例肌力較術(shù)前減退(術(shù)前Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)2例，術(shù)后Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)2例)，5例下肢深感覺(jué)輕度減退，9例腫瘤所在節(jié)段以下針刺覺(jué)較術(shù)前輕度減退。術(shù)后病理均證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤(圖4)。均無(wú)傷口感染、腦脊液漏。

隨訪6個(gè)月～7年，中位數(shù)3年，復(fù)查MRI，均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。按McCormick分級(jí)，術(shù)后除2例截癱患者從Ⅴ級(jí)恢復(fù)到Ⅲ級(jí)外，其余15例均為Ⅰ級(jí)。①術(shù)后新發(fā)癥狀情況：3例術(shù)后肌力較術(shù)前減退者，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，6個(gè)月恢復(fù)正常；5例術(shù)后出現(xiàn)深感覺(jué)障礙者，6個(gè)月后基本恢復(fù)正常；9例針刺覺(jué)較術(shù)前減退者，6個(gè)月后5例基本恢復(fù)正常，4例恢復(fù)至術(shù)前水平。②術(shù)前癥狀情況：12例疼痛癥狀術(shù)后1個(gè)月均完全緩解。12例術(shù)前感覺(jué)減退者中7例完全恢復(fù)，5例殘余輕度感覺(jué)減退。11例術(shù)前肌力減退者中7例恢復(fù)正常，4例仍有肌力下降，其中2例截癱患者可拄拐行走(1例術(shù)后肌力由術(shù)前的Ⅰ級(jí)恢復(fù)至Ⅲ級(jí)，6個(gè)月恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，1例術(shù)后肌力由術(shù)前的0級(jí)恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，1年恢復(fù)至Ⅳ級(jí)，二便雖費(fèi)力，但均可自行排出)。

圖1 髓內(nèi)外神經(jīng)鞘瘤術(shù)前MRI：矢狀位T1WI(A)、T2(B)和水平位T2WI(C)顯示C5～C6椎管內(nèi)病變，病變呈等T1、稍長(zhǎng)T2信號(hào)，其內(nèi)信號(hào)不均勻，兩端脊髓明顯水腫；增強(qiáng)矢狀位(D)、冠狀位(E)和水平位(F)顯示病變明顯均勻強(qiáng)化，似有寬基底存在，位于椎管右側(cè)背外側(cè)，脊髓明顯受擠壓 圖2 術(shù)中所見(jiàn)：切開(kāi)硬膜懸吊后，見(jiàn)腫瘤(黑色三角形)位于髓內(nèi)外，腫瘤與脊髓之間存在界限(A)；瘤內(nèi)切除腫瘤減壓(B)；沿腫瘤與脊髓之間的間隙銳性分離切除殘余腫瘤(C)；腫瘤全切，可見(jiàn)瘤床及完整的脊髓(D)圖3 術(shù)后1個(gè)月增強(qiáng)MRI矢狀位(A)、水平位(B)顯示病變?nèi)?圖4 術(shù)后病理(HE染色 ×100)見(jiàn)大量梭形細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，胞界不清，呈整齊柵欄狀或漩渦狀排列，符合神經(jīng)鞘瘤

3 討論

發(fā)生于脊髓髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤僅占髓內(nèi)腫瘤的0.3%～1%，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的1.1%，這可能與髓內(nèi)缺乏Schwann細(xì)胞有關(guān)[3～6]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅有少量報(bào)道[5,7]。髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于頸髓(63%)，其次是胸髓(26%)、腰髓(11%)[7]。男性更多見(jiàn)，發(fā)病的平均年齡為30～40歲[8]，但也有兒童甚至先天性髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的報(bào)道[9]。

神經(jīng)鞘瘤起源于Schwann細(xì)胞，但正常情況下脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)沒(méi)有Schwann細(xì)胞，因此關(guān)于髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的起源有多種說(shuō)法：有學(xué)者認(rèn)為起源于脊神經(jīng)后根、沿髓內(nèi)血管伴行的周?chē)窠?jīng)、迷走的周?chē)窠?jīng)纖維以及其他異常的髓內(nèi)神經(jīng)纖維周?chē)腟chwann細(xì)胞[3,10]，有學(xué)者認(rèn)為來(lái)源于胚胎發(fā)育過(guò)程中異位的Schwann細(xì)胞[10]，還有學(xué)者認(rèn)為來(lái)源于神經(jīng)外胚層的多潛能細(xì)胞或中胚層的軟膜細(xì)胞[5,10]。髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤罕見(jiàn)，而且在術(shù)前影像上可能與其他髓內(nèi)腫瘤如星形細(xì)胞瘤或室管膜瘤相混淆，因此有必要重視其臨床特征[11]。

相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)疼痛是最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀[8,12]，其他包括腫瘤所在節(jié)段以下麻木、肢體無(wú)力和大小便功能障礙等[5]。疼痛有助于神經(jīng)鞘瘤與其他常見(jiàn)髓內(nèi)腫瘤如室管膜瘤或星形細(xì)胞瘤的鑒別。針刺覺(jué)減退是最常見(jiàn)的體征，其次是肌力減退，肌肉萎縮。病程上，髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤較其他常見(jiàn)髓內(nèi)腫瘤更長(zhǎng)(神經(jīng)鞘瘤、室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤分別為4.2、1.7、2.3年)[12]。

MRI是診斷髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤最有效的方法，腫瘤邊界清楚，大多位于脊髓的背外側(cè)，周?chē)Ｒ?jiàn)水腫，脊髓常有擴(kuò)張，一般沒(méi)有脊髓空洞；腫瘤在T1WI一般表現(xiàn)為等T1或稍長(zhǎng)T1信號(hào)影，T2WI一般表現(xiàn)為等T2或稍長(zhǎng)T2信號(hào)影[13]。如果在T2WI的長(zhǎng)T2信號(hào)內(nèi)能看到短T2信號(hào)區(qū)域，更有助于診斷髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤[13]。但是，MRI上的信號(hào)強(qiáng)度與腫瘤是否囊變及其組織學(xué)成分(Antoni A型或B型)有關(guān)[5]。增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，髓內(nèi)外神經(jīng)鞘瘤多見(jiàn)囊性變，而完全位于髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤囊性變少見(jiàn)，表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)[13]。完全位于髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤在影像學(xué)上有時(shí)難以與室管膜瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤鑒別。大部分位于髄外，小部分嵌入髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤的MRI表現(xiàn)既可有脊髓增粗、脊髓水腫等髓內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)，也可有鄰近腫瘤的蛛網(wǎng)膜下腔增寬等髄外神經(jīng)鞘瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，也常造成漏診。

基于以上特點(diǎn)，需要重視髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷，包括2個(gè)方面：一是確定腫瘤的空間定位，明確腫瘤是完全位于髓內(nèi)，還是位于髓內(nèi)外。尤其是考慮為髓外硬膜下腫瘤，伴脊髓增粗，脊髓水腫或脊髓空洞等特點(diǎn)時(shí)，一定要考慮到髓內(nèi)外腫瘤的可能性，對(duì)水平位、冠狀位和矢狀位的影像仔細(xì)閱片，如果腫瘤與脊髓相連處存在蜂腰形改變，則高度懷疑有髓內(nèi)腫瘤可能。二是確定髓內(nèi)腫瘤的性質(zhì)，與髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤相比，以下幾種常見(jiàn)髓內(nèi)腫瘤各具特點(diǎn)：①室管膜瘤多位于脊髓中央，在T2加權(quán)像上腫瘤的上下極可見(jiàn)含鐵血黃素沉積引起的極低信號(hào)；②星形細(xì)胞瘤邊界不清，脊髓呈彌漫性梭形增粗，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均；③血管母細(xì)胞瘤呈等或短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，腫瘤背側(cè)可見(jiàn)流空血管，部分表現(xiàn)為大囊伴有強(qiáng)化附壁小結(jié)節(jié)。

幾乎所有學(xué)者都認(rèn)為手術(shù)切除腫瘤是目前治療髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤最有效的方法，但手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還有爭(zhēng)議。對(duì)于太小的髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，術(shù)前定性困難且術(shù)中不易顯露，切開(kāi)脊髓有加重脊髓損傷的可能，故不建議早期手術(shù)；但另一方面，若術(shù)前已出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，則手術(shù)后神經(jīng)功能難以恢復(fù)，所以最佳手術(shù)應(yīng)選擇在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有加重趨勢(shì)時(shí)進(jìn)行[14]。髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)目的是解除脊髓受壓和改善脊髓功能，應(yīng)在不損傷周?chē)窠?jīng)組織的前提下?tīng)?zhēng)取全切腫瘤。

神經(jīng)鞘瘤起源于Schwann細(xì)胞，屬于良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，對(duì)脊髓造成壓迫性損害，與膠質(zhì)來(lái)源腫瘤的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)引起的損害不同。目前大多認(rèn)為髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤與脊髓之間沒(méi)有明顯粘連，存在界限清楚的解剖平面，因此大多能夠?qū)崿F(xiàn)全切[7]。但是，如果腫瘤與周?chē)窠?jīng)組織粘連嚴(yán)重，應(yīng)行次全切除，以免造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。

由于髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤常為實(shí)體型，整塊切除腫瘤對(duì)周?chē)窠?jīng)組織的騷擾較重，可能需分塊切除，并在顯微鏡下謹(jǐn)慎操作。術(shù)中要精準(zhǔn)定位，包括術(shù)前體表標(biāo)志物和C形臂X線機(jī)確定脊柱節(jié)段，術(shù)中B超確定髓內(nèi)病變的位置。對(duì)于完全位于髓內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤，嚴(yán)格脊髓后正中入路，切開(kāi)的長(zhǎng)度需根據(jù)腫瘤的長(zhǎng)度決定，避免過(guò)多切開(kāi)脊髓，加重脊髓損傷。分塊切除腫瘤應(yīng)嚴(yán)格限于“瘤內(nèi)”，瘤內(nèi)切除部分腫瘤后可減少腫瘤體積，獲得更大的操作空間，再沿腫瘤與脊髓的邊界切除腫瘤。一定要銳性分離，避免鈍性剝離及大功率雙極電凝止血，遇到出血，可用明膠海綿及腦棉片輕壓止血，如不滿意，可用小功率雙極電凝止血。注意避免損傷脊髓前動(dòng)脈，在盡量不加重神經(jīng)功能損害的前提下?tīng)?zhēng)取全切腫瘤。

對(duì)于騎跨髓內(nèi)外的神經(jīng)鞘瘤，可先切除髄外部分腫瘤，再沿腫瘤與脊髓的邊界銳性游離，直至完整切除腫瘤；如果髓內(nèi)部分腫瘤較大，也可先瘤內(nèi)切除部分腫瘤，再沿邊界切除腫瘤。盡可能不切開(kāi)脊髓，切除過(guò)程中也要注意輕柔操作，避免對(duì)脊髓造成不必要的損傷。

即使有顯微鏡的協(xié)助、術(shù)中輕柔操作，也很難保證不對(duì)脊髓造成損傷。為了實(shí)時(shí)了解脊髓功能狀態(tài)，防止對(duì)脊髓造成不可逆的醫(yī)源性損傷，有必要在術(shù)中輔以電生理監(jiān)測(cè)[15]。常用的監(jiān)測(cè)模式包括SEP、MEP和EMG。SEP直接反映的是脊髓后索的狀態(tài)，MEP監(jiān)測(cè)皮質(zhì)脊髓束的功能狀態(tài)，在脊髓內(nèi)腫瘤切除術(shù)中與運(yùn)動(dòng)功能結(jié)局相關(guān)性很高。髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤術(shù)中可能出現(xiàn)的主要是脊髓損傷，聯(lián)合應(yīng)用SEP和MEP可對(duì)脊髓功能進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)。但由于EMG監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)進(jìn)行且非常敏感，對(duì)手術(shù)部位的神經(jīng)根進(jìn)行監(jiān)測(cè)可敏感地反映脊髓受到的牽拉、擠壓、電凝等多種刺激。我們建議綜合運(yùn)用SEP、MEP和EMG進(jìn)行多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)(multimodal intraoperative monitoring，MIOM)，實(shí)時(shí)反饋脊髓上行和下行神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能完整性，協(xié)助術(shù)者在術(shù)中了解脊髓功能狀態(tài)，從而在最小的神經(jīng)損傷的前提下最大程度切除髓內(nèi)腫瘤。本組在監(jiān)測(cè)報(bào)警后適時(shí)終止操作，均未出現(xiàn)不可逆神經(jīng)損傷。

髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤在病理上屬于良性腫瘤，因此可以行椎板復(fù)位成形術(shù)[16，17]。術(shù)中先行椎板切開(kāi)，將棘突椎板復(fù)合體整體取下，可以為切除腫瘤提供充分的顯露。待腫瘤切除，硬膜吻合后，再將棘突椎板復(fù)合體原位回植固定。本組9例行椎板復(fù)位成形術(shù)，恢復(fù)脊柱后部結(jié)構(gòu)，減輕瘢痕對(duì)椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的壓迫。

總之，髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤罕見(jiàn)，是生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤。較長(zhǎng)的病程，較輕的臨床癥狀以及MRI特征有助于該病的診斷。電生理監(jiān)測(cè)輔助下行顯微手術(shù)，大多能全切腫瘤，取得良好的療效。