“桑吉”輪碰撞燃爆事故致因與應(yīng)急處置的分析與思考

殷 杰

(武漢理工大學(xué) 交通學(xué)院， 武漢 430063)

2018年1月6日20時(shí)，巴拿馬籍油船“桑吉”輪(載凝析油11.13萬(wàn)t，船員32人，伊朗籍30人，孟加拉籍2人)與中國(guó)香港籍散貨船“長(zhǎng)峰水晶”輪(載高粱約6.4萬(wàn)t，船員21人，中國(guó)籍)在長(zhǎng)江口以東約160 n mile處發(fā)生碰撞，導(dǎo)致“長(zhǎng)峰水晶”輪受損失火，21名船員逃生，被附近的漁船救起?！吧＜陛喨急⒂?月14日沉沒(méi)，事故造成3人死亡，29人失蹤。[1]此次事故為中國(guó)重大海上碰撞燃爆應(yīng)急處置的典型事件之一，本文基于系統(tǒng)理論事故模型和流程方法(Systems Theoretic Accident Model and Processes, STAMP)從體系-系統(tǒng)的視角多層次深化分析事故成因，同時(shí)對(duì)“桑吉”輪碰撞燃爆事故應(yīng)急處置過(guò)程中的焦點(diǎn)問(wèn)題、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，并提出加強(qiáng)海上搜救和重大海上溢油應(yīng)急處置能力建設(shè)的設(shè)想。

1 基于STAMP模型的“桑吉”輪碰撞燃爆事故致因分析

相較于其他類型運(yùn)輸模式，海上運(yùn)輸通常被認(rèn)為是一個(gè)以利潤(rùn)為導(dǎo)向，專制、缺乏組織且工會(huì)弱化的行業(yè)[2-3]，其存在的多處過(guò)失可能帶來(lái)意想不到的交互，并最終導(dǎo)致安全體系的崩潰，造成事故的發(fā)生。[4]在這樣的系統(tǒng)中，由于操作失誤與后果直接相關(guān)，操作者的過(guò)失常被認(rèn)為是事故的主要致因，因此對(duì)人為過(guò)失的識(shí)別和消除必須高度重視。人為因素也長(zhǎng)期被認(rèn)為是海上事故調(diào)查中至關(guān)重要的因素。然而，隨著對(duì)事故致因的系統(tǒng)研究，僅考慮個(gè)體可靠性的普遍安全分析法不能契合海上運(yùn)輸這樣的復(fù)雜系統(tǒng)，需要從系統(tǒng)層面考慮各組成間的相互作用及影響。[5-6]在此背景下，專家學(xué)者提出從系統(tǒng)論角度出發(fā)的事故分析模型，如人為因素分析與分類系統(tǒng)(Human Factor Analysis and Classification System, HFACS)[7]、AcciMap[8]、STAMP[5]等。

STAMP模型把安全視為系統(tǒng)控制問(wèn)題，從系統(tǒng)組成要素、層級(jí)間控制的不充分和安全約束的缺失來(lái)定義事故。該模型自被提出以來(lái)，已成功應(yīng)用于軍事[9]、航空[10]、航天[5]、軌道交通[11]等領(lǐng)域。STAMP模型在海事領(lǐng)域目前尚未運(yùn)用，具有一定的研究?jī)r(jià)值。本文使用STAMP模型，對(duì)“桑吉”輪碰撞燃爆事故從以下3個(gè)方面進(jìn)行致因分析。

1) 統(tǒng)籌考慮系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和操作，提出的影響行為和安全因素更有代表性，也注重各因素之間的約束與反饋關(guān)系。

2) 有助于分析了解事故全過(guò)程，并提出系統(tǒng)性建議，以提高系統(tǒng)整體安全性。

3) 提供更為正式和結(jié)構(gòu)化的方法，適用于海事領(lǐng)域，是傳統(tǒng)海事調(diào)查的有益補(bǔ)充。

1.1 STAMP模型

STAMP作為事故分析模型，基于系統(tǒng)理論構(gòu)建，側(cè)重于對(duì)系統(tǒng)設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)和運(yùn)行中安全約束的不充分控制(執(zhí)行)進(jìn)行分析。STAMP模型將系統(tǒng)視為具有多個(gè)控制層級(jí)的結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)中的每個(gè)層級(jí)都對(duì)下屬層級(jí)的活動(dòng)施加約束，事故僅在違反或未成功實(shí)施安全約束時(shí)發(fā)生。安全控制結(jié)構(gòu)的原始設(shè)計(jì)可能存在不安全控制的可能性，且控制可能隨著時(shí)間的推移而降低。[12]基于STAMP模型的事故致因分析主要流程見(jiàn)表1。

表1 基于STAMP模型的事故致因分析流程[12]

控制結(jié)構(gòu)是STAMP模型描述系統(tǒng)和分析事故的基礎(chǔ)，由控制層級(jí)、控制回路等組成?？刂茖蛹?jí)中高層子系統(tǒng)為低層子系統(tǒng)提供安全約束，并接受反饋和匯報(bào)，進(jìn)而做出決策，修正系統(tǒng)內(nèi)部狀態(tài)，保持系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡?？刂苹芈分讣?xì)化到每一控制層級(jí)自身的體系，以實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的控制功能。通過(guò)對(duì)控制回路中各環(huán)節(jié)的檢查可分析出導(dǎo)致控制對(duì)象失效的原因。

1.2 海上船舶通航安全控制結(jié)構(gòu)

基于STAMP模型對(duì)控制結(jié)構(gòu)的詮釋，結(jié)合海上運(yùn)輸和海事實(shí)際，構(gòu)建海上船舶通航安全控制結(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。國(guó)際海事組織、國(guó)務(wù)院、交通運(yùn)輸部等機(jī)構(gòu)通過(guò)制定公約、立法和出臺(tái)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，整體掌控海上運(yùn)輸行業(yè)的安全管理工作；海事局、船級(jí)社等相關(guān)部門直接監(jiān)督和指導(dǎo)船舶交管、船公司、驗(yàn)船和維修機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作；船員接受船舶交管、船公司等的指導(dǎo)和約束，實(shí)際操縱船舶，并接收信息反饋。

圖1 海上船舶通航安全控制結(jié)構(gòu)圖

1.3 “桑吉”輪碰撞燃爆事故致因分析

1.3.1危險(xiǎn)與約束識(shí)別

事故中所表現(xiàn)出的系統(tǒng)危險(xiǎn)是船舶碰撞燃爆，主要表現(xiàn)形式有：

(1) “桑吉”輪與“長(zhǎng)峰水晶”輪發(fā)生碰撞，造成人命財(cái)產(chǎn)損失；

(2) “桑吉”輪在碰撞后發(fā)生燃爆，造成人命財(cái)產(chǎn)損失和環(huán)境污染。

據(jù)此可歸納出該事故總體控制約束為：船員安全有效操船，確保航行安全。

1.3.2失效行為識(shí)別

根據(jù)已知事故信息[1]，針對(duì)海上船舶通航安全控制結(jié)構(gòu)中每一層級(jí)所涉及的參與方，分析其控制約束。在該事故中出現(xiàn)失效行為的參與方是兩船船員。船員對(duì)于下級(jí)控制層級(jí)的約束主要包括嚴(yán)格按照相關(guān)公約和規(guī)范，有效完成瞭望、判斷、避讓、駛過(guò)、讓清、交接班等行為，保證通航安全。因此，可得出其在該事故中的失效行為。

(1) 兩船船員均未保持正規(guī)瞭望，過(guò)于依賴電子瞭望，導(dǎo)致未及時(shí)察覺(jué)碰撞危險(xiǎn)；

(2) 兩船船員均未采用有效手段判斷是否存在碰撞危險(xiǎn)，以至于未及時(shí)采取避碰操作。

2 “桑吉”輪碰撞燃爆事故應(yīng)急處置分析

2.1 “桑吉”輪碰撞燃爆事故應(yīng)急處置過(guò)程

2.1.1應(yīng)急響應(yīng)

事故接報(bào)后，各級(jí)海上搜救中心立即響應(yīng)，全力開(kāi)展人員搜救，協(xié)調(diào)“海巡01”“東海救101”“中國(guó)海警2901”“深潛”等海事執(zhí)法船、專業(yè)救助船、海警船等全速趕赴現(xiàn)場(chǎng)。救助船舶到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，迅速構(gòu)建現(xiàn)場(chǎng)指揮和救援平臺(tái)，為開(kāi)展全面搜救創(chuàng)造條件。7日凌晨控制住處于漂航狀態(tài)的“長(zhǎng)峰水晶”輪，救助了棄船的21名船員，并撲滅該船火情。

2.1.2開(kāi)展?？樟Ⅲw搜救

事發(fā)地遠(yuǎn)離我國(guó)大陸，距長(zhǎng)江口約300 km，專業(yè)救助力量投送時(shí)間、補(bǔ)給時(shí)間長(zhǎng)，可協(xié)調(diào)的過(guò)往商漁船數(shù)量少。救援初期，事發(fā)水域風(fēng)高浪急，風(fēng)力達(dá)7～8級(jí)，浪高達(dá)3.5 m，救援船舶需要克服惡劣氣象海況開(kāi)展搜救?？朔@些不利因素，現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展立體化、地毯式不間斷搜尋，累計(jì)搜尋面積達(dá)8 800 km2，2018年1月8日打撈起1具遇難者遺體。

2.1.3難船滅火作業(yè)和登船搜救

由于難船始終處于爆燃狀態(tài)并伴有有毒氣體，在安全論證評(píng)估前提下，現(xiàn)場(chǎng)組織于10日至14日，實(shí)施多輪滅火作業(yè)，但滅火作業(yè)未取得實(shí)質(zhì)效果。13日，在控制火勢(shì)的基礎(chǔ)上，安排“深潛”號(hào)抵近難船10 m范圍，4名救援人員抓住時(shí)機(jī)，冒險(xiǎn)登船摸排重點(diǎn)部位，發(fā)現(xiàn)并帶回2具遇難者遺體，取回航行記錄儀，為事故調(diào)查保留重要證據(jù)。14日難船猛烈燃燒最終沉沒(méi)在距臺(tái)州正東方向約240 n mile。

2.1.4開(kāi)展大規(guī)模清污作業(yè)

難船沉沒(méi)后，現(xiàn)場(chǎng)持續(xù)開(kāi)展清污作業(yè)，清污船在現(xiàn)場(chǎng)清除海面溢油，掃測(cè)船對(duì)沉船位置及沉船姿態(tài)進(jìn)行掃測(cè)，水下機(jī)器人和飽和潛水救生員對(duì)難船進(jìn)行探摸。清污作業(yè)調(diào)集上海、浙江、山東等省份船舶、人員和海上溢油物資，結(jié)合衛(wèi)星觀測(cè)和溢油漂移預(yù)測(cè)，開(kāi)展溢油處置。截至4月中旬，累計(jì)出動(dòng)船艇426艘，清污面積約1 100 km2。

2.2 處置工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)分析

2.2.1海上人命救助

海上風(fēng)險(xiǎn)的存在及其后果的嚴(yán)重性決定了海難救助尤其是人命救助具有巨大的社會(huì)價(jià)值。中國(guó)海上搜救中心堅(jiān)持生命至上，科學(xué)制定搜救方案，不遺余力開(kāi)展搜救。

(1) 救援之初，在嘗試靠近難船的同時(shí)，將對(duì)可能棄船逃生的船員的搜救也作為重要的工作，在難船周邊、航行軌跡上展開(kāi)了人命搜索;

(2) 始終沒(méi)有放棄希望，13日派出小分隊(duì)登船救援時(shí)也對(duì)難船可能存在幸存者的區(qū)域進(jìn)行了搜尋，在確認(rèn)基本無(wú)船員幸存后方撤離;

(3) 注重次生災(zāi)害的防控，設(shè)置了航行管制區(qū)，在難船周圍10 n mile范圍設(shè)置警戒，防止過(guò)往船舶誤入導(dǎo)致次生災(zāi)害。

2.2.2火災(zāi)滅火

“桑吉”輪作為大型危險(xiǎn)化學(xué)品船因其特殊功能及深層立體構(gòu)造，消防搶救工作相當(dāng)困難。

(1) 在救援船舶趕到時(shí)，船舶中前部均已劇烈燃燒，溫度高、濃煙，加之氣象、波浪等不利因素，導(dǎo)致救援船舶較難靠近；

(2) 載凝析油船舶發(fā)生燃爆事故在世界航海史上沒(méi)有先例。凝析油有劇烈的理化性質(zhì)，燃燒產(chǎn)生大量有毒氣體，撲滅此類火災(zāi)本身困難就極大，且事發(fā)后船體已破損，不具備封艙滅火、灌艙滅火的可行性；

(3) 難船既有浸水沉沒(méi)危險(xiǎn)，也有燃爆沉沒(méi)危險(xiǎn)，在噴射泡沫滅火時(shí)必須密切關(guān)注船舶浮態(tài)和火勢(shì)情況，時(shí)刻調(diào)整噴射角度。盡管滅火行動(dòng)沒(méi)有取得明顯成效，但通過(guò)滅火行動(dòng)控制了火情，為2018年1月13日登船救援打下了基礎(chǔ)，也及時(shí)發(fā)現(xiàn)船體燃爆異常，現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)停止作業(yè)并撤離至安全范圍，確保救援船舶自身安全。

2.2.3沉船存油清除

盡管難船劇烈燃燒達(dá)9 d之久，但難船沉沒(méi)海面上仍出現(xiàn)較大面積的溢油，最大油膜面積約450 km2。1月底后大面積溢油被控制，僅有少量油污溢出。經(jīng)水下機(jī)器人和飽和潛水人員勘察，難船仍留存有重質(zhì)油，如再次泄漏將對(duì)我國(guó)及周邊國(guó)家海域造成持續(xù)性污染影響，上海打撈局通過(guò)實(shí)施深水條件下的濕法切割、焊接，完成母船與沉船油管接頭的連接，實(shí)施凝析油自沉船中抽取、轉(zhuǎn)運(yùn)。8月31日，完成抽油作用，抽取油污水約70.3 m3，徹底消除污染源。

2.3 存在的問(wèn)題

2.3.1我國(guó)重大海上溢油應(yīng)急處置能力相對(duì)薄弱

目前，我國(guó)海上搜救力量主要依托專業(yè)救助力量、國(guó)家公務(wù)和軍隊(duì)力量和社會(huì)力量。交通運(yùn)輸部救助打撈局作為我國(guó)的專業(yè)救助力量，在全國(guó)布局救助船舶74艘、救助直升機(jī)20架，已初步形成空中、水面、水下的立體救助能力，但相較于我國(guó)約300萬(wàn)km2的管轄海域，力量仍顯不足；國(guó)家公務(wù)力量主要呈現(xiàn)“數(shù)量不少、個(gè)頭不大”的特點(diǎn)，能夠執(zhí)行深遠(yuǎn)海搜救任務(wù)的船舶較少；軍隊(duì)力量雖能勝任深遠(yuǎn)海搜尋，但限于船舶的操縱性能，實(shí)際救助能力相對(duì)薄弱。因此，我國(guó)深遠(yuǎn)海搜救能力與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展需要、人民群眾安全保障的需求仍存在差距。對(duì)于散裝液體化學(xué)品等其他船載危險(xiǎn)化學(xué)品泄漏污染事故，我國(guó)的應(yīng)急處置經(jīng)驗(yàn)相對(duì)薄弱。[13]

2.3.2船載危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急隊(duì)伍專業(yè)化水平有待提升

近年來(lái)，我國(guó)廣泛開(kāi)展水上突發(fā)事件和船舶污染應(yīng)急人員培訓(xùn)，但是應(yīng)急隊(duì)伍實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)有限，對(duì)散裝液體化學(xué)品事故應(yīng)急仍不夠熟悉。目前我國(guó)針對(duì)船載危險(xiǎn)化學(xué)品運(yùn)輸事故的專業(yè)應(yīng)急人才短缺，尤其缺乏復(fù)合型應(yīng)急人才。

(1) 在指揮人員方面，船載危險(xiǎn)化學(xué)品事故的應(yīng)急反應(yīng)涉及搶險(xiǎn)打撈、應(yīng)急救援、火災(zāi)消防、環(huán)境監(jiān)測(cè)、圍控清污等多個(gè)環(huán)節(jié)，要求指揮人員具備公共管理、船舶工程、水文、氣象、環(huán)保、化學(xué)品處置等各方面的專業(yè)知識(shí)；

(2) 在作業(yè)人員方面，現(xiàn)在水上溢油及陸上危險(xiǎn)化學(xué)品事故的應(yīng)急處置人員并不缺乏，缺少水上危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急處置的專業(yè)人員，尚未建立起綜合應(yīng)急處置和救援隊(duì)伍，各類專業(yè)應(yīng)急隊(duì)伍還不能實(shí)現(xiàn)“一隊(duì)多能”，主要原因就是缺乏復(fù)合型的專業(yè)應(yīng)急人才;

(3) 在應(yīng)急專家方面，涉及船載危險(xiǎn)化學(xué)品事故的專家信息庫(kù)有待完善，既熟悉水上應(yīng)急又精通危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急處置的專家相對(duì)較少，而專家在發(fā)生危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急反應(yīng)中的作用尤為重要。

3 加強(qiáng)海上搜救和海上重大溢油事故處置能力的思考

3.1 進(jìn)一步完善海上搜救“一案三制”

法制方面，我國(guó)已于1985年加入《1979年國(guó)際海上搜救公約》，但目前尚沒(méi)有頒布國(guó)家層面海上搜救的專門法規(guī)，參與搜救各方的法律定位、權(quán)利責(zé)任、處置程序缺乏法律依據(jù)。各地在處置海上搜救工作時(shí)，一方面是依據(jù)《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》《海上交通安全法》，此類法規(guī)相對(duì)寬泛，可操作性不強(qiáng)；另一方面是依據(jù)部分沿海省、市頒布的省級(jí)條例辦法，但存在立法層次不高、職責(zé)不夠明確等諸多問(wèn)題，應(yīng)推動(dòng)國(guó)家《海上人命搜尋救助條例》的立法進(jìn)程，推進(jìn)現(xiàn)有法規(guī)和國(guó)際相關(guān)公約的接軌。預(yù)案方面，《國(guó)家重大海上溢油應(yīng)急處置預(yù)案》已于2018年3月印發(fā)，明確事故處置的組織指揮體系、監(jiān)測(cè)預(yù)警和信息報(bào)告、應(yīng)急響應(yīng)和處置、后期處置等環(huán)節(jié)的處置程序，但預(yù)案執(zhí)行之初，應(yīng)當(dāng)加大人力資源、應(yīng)急資金、技術(shù)和裝備、通信等保障力度，確保預(yù)案執(zhí)行到位。機(jī)制方面，應(yīng)當(dāng)健全完善重大海上溢油應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制和新聞發(fā)布制度。

3.2 進(jìn)一步加強(qiáng)溢油應(yīng)急能力建設(shè)

1) 基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備方面，應(yīng)強(qiáng)化救助基地建設(shè)，大力推進(jìn)深遠(yuǎn)海搜救、清污和航海保障能力建設(shè)，完善空間布局，加強(qiáng)航空器特別是專業(yè)固定翼教助飛機(jī)和遠(yuǎn)海搜尋掃測(cè)設(shè)備建設(shè)。

2) 科技研究方面，應(yīng)依托現(xiàn)有的溢油應(yīng)急技術(shù)中心等機(jī)構(gòu)，加快對(duì)危化品應(yīng)急處置技術(shù)的研究。

3) 物資儲(chǔ)備方面，應(yīng)增強(qiáng)海上應(yīng)急處置大型關(guān)鍵船舶和配套設(shè)備的建造配置，提升海上?；窇?yīng)急處置裝備水平，加強(qiáng)搜救力量和增加個(gè)人安全防護(hù)裝備。

4) 應(yīng)急演練方面，應(yīng)加有強(qiáng)針對(duì)性的應(yīng)急演練，組織相關(guān)部門和單位舉行重大海上搜救和溢油應(yīng)急演習(xí)。

5) 應(yīng)急技術(shù)儲(chǔ)備方面，應(yīng)加強(qiáng)與國(guó)內(nèi)溢油應(yīng)急處置技術(shù)研究機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，通過(guò)舉辦溢油、?；窇?yīng)急論壇等方式，掌握最前沿的理論基礎(chǔ)、技術(shù)能力和相關(guān)裝備。

3.3 建設(shè)海上重大溢油處置專業(yè)應(yīng)急隊(duì)伍

在現(xiàn)有交通運(yùn)輸部救助打撈局專業(yè)救助隊(duì)伍基礎(chǔ)上，根據(jù)海上重大溢油處置特點(diǎn)，建設(shè)培訓(xùn)基地，開(kāi)展針對(duì)指揮人員、作業(yè)人員等不同崗位人員的專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)應(yīng)注重層次性、系統(tǒng)性、專業(yè)性和規(guī)范性，提高應(yīng)急人員的專業(yè)技術(shù)水平。同時(shí)，選擇和培養(yǎng)各個(gè)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家，建立符合實(shí)際需要的應(yīng)急指揮專家?guī)鞈?yīng)急隊(duì)伍。高素質(zhì)專業(yè)人才隊(duì)伍是應(yīng)急處置措施落地實(shí)施的根本，通過(guò)高層次、高強(qiáng)度、針對(duì)性強(qiáng)的訓(xùn)練，切實(shí)提高人員綜合素質(zhì)，遇有險(xiǎn)情及事故，才可以做到“召之即來(lái)、來(lái)之能戰(zhàn)、戰(zhàn)之能勝”。

4 結(jié)束語(yǔ)

本文從“桑吉”輪碰撞燃爆事故致因與應(yīng)急處置分析入手，認(rèn)真總結(jié)此次事故應(yīng)急處置的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在應(yīng)急管理“一案三制”、應(yīng)急處置能力建設(shè)和專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)、有針對(duì)性的演習(xí)演練等方面提出了意見(jiàn)和建議。